MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TINTA

SUB GERENCA DE INFRAESTRUCTURA Y OBRAS

Ao de la Consolidacn del Mar de Grau

INFORME 01 DE INSPECCIN TCNICA DE SEGURIDAD

EN INFRAESTRUCTUTA
I. DATOS DEL SOLICITANTE
CORREO ELECTRNICO:

NOMBRES Y APELLIDOS:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD N:

TELFONO /

FAX: DOMICILIO:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL
SOLICITANTE:
DOC. DE IDENTIDAD N:

III. DATOS ADMINISTRATIVOS DEL OBJETO DE INSPECCIN

NOMBRE COMERCIAL: ESTABLECIMIENTO COMERCIAL (Tienda de abarrotes)
RAZN

GIRO O ACTIVIDADES QUE REALIZA:

(CENTRO EDUCATIVO, CENTRO DE SALUD, HOSPITAL, ESTADIO, COLISEO, RESTAURANTE, HOTEL, HOSTAL, DISCOTECA, CENTRO
COMERCIAL, BAR, SALA DE JUEGOS DE CASINO Y MQUINAS TRAGAMONEDAS, VIVIENDA, OFICINA ADMINISTRATIVA, INDUSTRIA,
TALLER MECNICO, ESTACIN DE TELECOMUNICA- CIONES, ENTRE OTROS)

REA OCUPADA EN
2:
M

RUC
N :

N DE PISOS:

DIRECCIN / UBICACIN:
DISTRITO:
TELFONO(S
):

PROVINCIA:

DEPARTAMENTO:
CORREO ELECTRNICO:

FAX:

II. ANTECEDENTES DEL RECINTO O INSTALACIN

AMPLIACIN /
MODIFICACIN

OTROS
...............

...................................................................

FECHA DE LA LTIMA INSPECCION DE SEGURIDAD DE INFRAESTRUCTURA:

LTIMA INSPECCIN:
EL RECINTO O INSTALACIN CUENTA CON LICENCIA DE CONSTRUCCIN:

N INFORME TCNICO DE LA

SI

NO

NO APLICABLE

SOLICITANTE
(FIRMA, NOMBRE Y APELLIDOS Y DOC. DE IDENTIDAD)

III. ANEXOS
1. PLAN DE SEGURIDAD Y/O CONTINGENCIA
2. PLANO DE UBICACIN
3. PLANO DE ARQUITECTURA
4. PLANO DE INSTALACIONES ELCTRICAS
5. MEMORIA DESCRIPTIVA Y ESPECIFICACIONES
TCNICAS

5. COPIA DEL CERTIFICADO DE MEDICIN

DE RESISTENCIA DEL POZO DE PUESTA
EN TIERRA
6. COPIA DE CONSTANCIA DE
MANTENIMIENTO DE EQUIPOS O
INSTALACIONES ESPECIALES
7. ..................................................
8. ..................................................
9...................................................

IV. COMPETEIA DEL COMIT - TRASLADO DE LA INSPECCIN TCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL

(PARA SER LLENADO POR

EL RGANO EJECUTANTE)

IV. DETALLES DEL ESTABLECIMIENTO

VIII. PARA SER LLENADO AL MOMENTO DE LA INSPECCIN

V. INSPECTOR A CARGO DE LA INSPECCIN TCNICA DE SEGURIDAD EN INFRAESTRUCTURA:

NOMBRES Y

DOC. DE IDENTIDAD

APELLIDOS: FECHA Y

N: FIRMA:

HORA:

LA INSPECCIN SE REALIZA CON LA PRESENCIA DEL CONDUCTOR Y/O PROPIETARIO DEL RECINTO O INSTALACIN, CUYOS DATOS SON:
NOMBRES Y APELLIDOS:
DOC. DE IDENTIDAD
N: FIRMA:

VI. OBSERVACIONES DURANTE LA INSPECCIN

LUGAR Y

FECHA

______________________________

CARGO DE RECEPCIN
(FIRMA Y SELLO / FECHA Y HORA)
(PARA EL SOLICITANTE LUEGO DE ENTREGAR TODA LA DOCUMENTACIN REQUERIDA)

________________________________

FIRMA DEL SOLICITANTE

NONBRES Y APELLIDOS Y DOC. IDENTIDAD