Cdigo:

SOLICITUD DE PERMISO DE TRABAJO

Fecha de aprobacin:
02/05/2016

Fecha que rige:

SGD:
19/02/2016

GR-CP03-FM05

Versin:

Pgina:

SGD-2016-02

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I PARTE. INFORMACIN GENERAL DEL SOLICITANTE

Tipo de Trabajo:

MANTENIMIENTO REDES HIDROSANITARIAS

Solicitado por la
Empresa:

ARCONSA

Correo Electrnico:

Telfono:

8964-9023////2665-2595

Empresa responsable del trabajo: (en

LUIS LOPEZ

Responsable de la
Empresa:

luislopezcr@gmail.com

caso de ser realizado por una tercera parte)

Permiso #

(para uso
CORIPORT)

28-Apr-16

Fecha de la
Solicitud:

1. La empresa solicitante del permiso de trabajo en el AIDOQ se compromete a realizar nicamente los trabajos especificados en este documento.
2. Todo contratista debe conocer y cumplir con el Manual de Seguridad y Prevencin de Riesgos Laborales y el Plan de Gestin Ambiental de CORIPORT. Los mismos se facilitaran al correo indicado en este formulario.
3. Cualquier modificacin al alcance de este trabajo necesitar aprobacin previa y por escrito por parte de CORIPORT.
4. Todo contratista debe utilizar el equipo de proteccin personal requerido y ser responsable de proveer este a sus trabajadores.
5. Debe contar con Pliza de Riesgos del Trabajo emitida por el Instituto Nacional de Seguros (segn el Cdigo de Trabajo).
6. Los cambios realizados sin previa autorizacin darn lugar al reclamo por daos y perjuicios contra el contratista y la posible sancin de no contratar ms sus servicios.
Trabajadores
Nombre

Equipos y herramientas

Tipos de equipos y herramientas a utilizar en el proyecto

Cantidad
#
Equipos y herramientas

Cdula

Didier Villalobos Rivera

5-311-555

16

Mariano Cortes Rodriguez

5-298-464

17

Nelson Javier Morales Osorio

5-301-187

18

Dorian Castro Salazar

6-308-105

19

Emmanuel Pizarro Ortega

5-417-652

20

Adolfo Hernandez Tencio

3-239-810

21

David Gutierrez Chavarra

5-399-646

22

MARIA MAYELA SANDOVAL VALLE

7-0141-0477

23

LUIS LOPEZ BETANCOURT

2-496-036

24

10

JUAN CARLOS HERNANDEZ MARTINEZ

5-201-177

10

25

11

MARIO GERARDO CHAVARRIA JUAREZ

5-0176-0801

11

26

12

WILLIAM MORAGA MATARRITA

6-0323-0600

12

27

13

DONAL LOPEZ BARRIOS

Cantidad

5-179-340
Descripcin de los trabajos que se van a desarrollar:
Informar con detalle si se van a realizar cambios en la distribucin de espacios, sistemas (elctricos, datos, telefona, aire acondicionado, mecnicos).
Informar si los trabajos se van a realizar en zonas de trnsito del Aeropuerto (pasajeros, vehculos, aeronaves).

MEJORAS AL SISTEMA HIDROSANITARIA

II PARTE. EN CASO DE FUMIGACION COMPLETAR TAMBIEN LO SIGUIENTE DE NO SER ASI OMITA ESTA PARTE

Responsabilidades del solicitante

Antes

Empresa Fumigadora:

_________________________________

Nombre del contacto:

________________________________________

Acatar las rdenes de limpieza segn la empresa fumigadora.

Telfono de emergencia

________________________________________

Acondicionar el sitio segn lo pida la empresa fumigadora.

Permiso de Funcionamiento de
fumigadora:

# ______________________________________

rea a fumigar

__________________________________

Informar al el personal de la fecha, hora y zonas donde se va a realizar la fumigacin. Colocar rotulacin que indique que el rea est siendo fumigada.
Verificar que el rea es evacuada antes de la fumigacin.

Despus

Horario de fumigacin

La limpieza es responsabilidad del personal de cada rea que se fumigue.

Gestionar adecuadamente los residuos que deje la empresa luego de fumigar.

Diurno ( )

Nocturno ( )

Solicite a la fumigadora
1.Hojas de seguridad de los productos (MSDS)

2.2. Copia del Permiso de Funcionamiento de la empresa vigente

2.Plan de fumigacin que incluya:

2.1. Fecha de ejecucin

2.4. Identificacin de riesgo asociado al contacto con los productos que se aplicarn en las reas pblicas y restringidas

2.3. Nombre de cada uno de los productos que se emplearn

2.5. Equipo de proteccin que se utilizar al realizar la fumigacin

2.6. Descripcin del procedimiento de aplicacin y los cuidados previos y posteriores a la fumigacin (incluir tiempos de aislamiento del sitio)
III PARTE. TRABAJOS EN PROCESO

1-

Horario en que se realizar el trabajo

DIURNO

2-

Zonas o reas de los trabajos

AREA 2

3-

Tipos de Sealizacin

4-

Fechas

5-

Encargado de los trabajos

6-

Datos de los vehculos a utilizar

Desde:

6AM

Hasta:

MALLA PREVENTIVA ANARANJAD//CONOS

Fecha de Inicio:

Algn otro:
Fecha de
Finalizacin:

28-Apr

Nombre:

5PM

Ubicacin Exacta: FRENTE A LA ANTIGUA TERMINAL AEREA LADO AEREO

30-Jun

LUIS LOPEZ

Total de das que durar el trabajo:

Cdula

2-496-036

Placa

Tipo de vehculo

CL-210316

PLATAFORMA

734952

BUSETA

EE-25763

BACK HOE

CL-275864

PICK UP

CL-150883

CAMION GANADERO

644226

AUTOMOVIL

60

Telfono: 8964-9023

150883

7. Materiales peligrosos que se vayan a utilizar durante el trabajo (adjuntar hojas MSDS):

Yo_______________________________________________cdula_____________________, responsable de los trabajos antes descritos, recib la informacin de la empresa CORIPORT S.A. que forman parte de los requisitos de
seguridad ocupacional e higiene ambiental y tengo pleno conocimiento de la aplicacin de la legislacin que regula la actividad que se va a realizar en el AIDOQ. Me comprometo a seguirlas, acatarlos y en caso que se incumpla
cualquiera de las anteriores, libero que cualquier responsabilidad de toda ndole a la empresa Coriport S.A. (Adjuntar copia Cdula)

Firma de solicitante:

____________________

Fecha de entrega formulario:

_____________________

IV PARTE. USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE OPERACIONES Y CALIDAD, AMBIENTE y SySO

Firma Autorizacin CAS

Firma de autorizacin Operaciones o Mantenimiento

Observaciones:

1. Se debe de contar al menos con una de las dos firmas requeridas. ** En caso de no contar con todas las firmas deber ser escoltado por personal de CORIPORT.
2. Verificar si es requerida una Nota Informativa.
3. De acuerdo a la descripcin del trabajo el responsable de Calidad, Ambiente y SySO evaluara la necesidad de solicitarle a la empresa solicitante el Plan de Seguridad y Salud Ocupacional.
4. El responsable de Operaciones y Mantenimiento designara un responsable para la supervisin e inspeccin final del trabajo.
V PARTE. INSPECCIN FINAL

Firma de cierre por Operaciones o Mantenimiento

______________________________________________________

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