ANGINA ESTABLE

Definicin:
Sndrome producido por desequilibrio entre el aporte de oxgeno proporcionado por las arterias
coronarias y la demanda del miocardio, llevando a isquemia del tejido miocrdico. La angina
estable es recurrente y es causada principalmente por placas ateromatosas depositadas en las
arterias coronarias epicrdicas con reduccin significativa (> 75%) de la luz de la arteria.
Angina puede ocurrir, en ausencia de lesiones coronarias significativas, por incremento en la
demanda de oxgeno y/o falla en la microcirculacin coronaria, en los casos de cardiomiopata
hipertrfica, estenosis artica, cardiomiopata dilatada, aortitis lutica, vasculitis o espasmo
secundario a frmacos (cocana). En otras ocasiones se produce isquemia por espasmo de
arterias coronarias epicrdicas (Angina de Prinzmetal o angina variante) pero generalmente se
asocia a lesiones ateromatosas no significativas con disfuncin endotelial. Puede presentarse
clnica de angina con arteriografa coronaria normal, que se denomina sndrome X; la
fisiopatologa no se conoce bien, pero el pronstico para el paciente es bueno.
Diagnstico:
Historia:
1. Dolor precordial (retroesternal) opresivo o sensacin de malestar recurrente y de
similares caractersticas, causado por actividad fsica, con irradiacin frecuente a la cara
interna del brazo izquierdo y/o regin inframandibular (otros lugares menos frecuentes
de irradiacin son el brazo derecho o la espalda); la duracin promedio del dolor es de 5
10min, calmando con el reposo o con el uso de nitratos por va sublingual.
2. Otros factores desencadenantes de angina pueden ser estrs agudo, exposicin al fro,
comida excesiva, anemia aguda (hemorragia), fiebre, tirotoxicosis e infecciones
respiratorias bajas con hipoxemia.
3. Otras manifestaciones de isquemia miocrdica en ausencia de angina, pueden ser
dsnea de esfuerzo o arritmias ventriculares, sobre todo en personas con alteraciones
neuropticas como en diabticos, personas de edad avanzada o umbral elevado al
dolor.
4. La isquemia silente presenta alteraciones electrocardiogrficas (depresin del segmento
ST por ergometra o Holter) y ausencia de sntomas.
5. Factores de riesgo de angina son hipertensin arterial, diabetes, dislipidemia, edad
avanzada, tabaquismo e historia familiar de enfermedad coronaria.
Examen Fsico:
1. Generalmente no es contributorio, pero debe ayudar a revelar otras condiciones
predisponentes de enfermedad coronaria como hipertensin arterial, enfisema pulmonar
por tabaquismo, xantomas y xantelasmas.
2. Durante el episodio agudo de angina se puede identificar presencia de tercer ruido y
cuarto ruido cardiaco (galope), desdoblamiento paradjico del segundo ruido y soplo
apical de regurgitacin mitral transitoria por disfuncin de msculos papilares.
Exmenes Auxiliares:
1. Electrocardiograma (ECG) de reposo: Tiene baja sensibilidad (30% 50%) y

especificidad, pero es til para el diagnstico diferencial de otras patologas

cardiovasculares y de valor pronstico en pacientes en los que se demuestra
enfermedad coronaria.
2. ECG de esfuerzo: Mejor sensibilidad (70% 80%) y especificidad, adems de tener
valor pronstico e implicancias teraputicas; se justifica pedir la prueba en pacientes
con riesgo moderado o alto de enfermedad coronaria.
3. Gammagrafa con Talio: Para pacientes sintomticos, con factores de riesgo de
enfermedad coronaria, en quienes el ECG de esfuerzo es negativo o pacientes con
incapacidad para realizar prueba de esfuerzo; tiene mayor sensibilidad y especificidad
(> 95%).
4. Cinecoronariografa: Est indicada en los siguientes casos:
a. Estudio no invasivo (ECG) positivo con criterio de alto riesgo: (i) depresin del ST que
ocurre a frecuencia < 120/min o < 6.5MET; (ii) depresin > 2mm; (iii) recuperacin post
ejercicio > 6 min; (iv) depresin en mltiples derivaciones; (v) incapacidad de alcanzar
frecuencia cardiaca > 120/min, limitada por sntomas; (vi) incapacidad para alcanzar el
estado II (o equivalente) del Protocolo de Bruce, limitado por sntomas; y (vii) cada de
la presin arterial > 10mmHg curva de presin arterial plana (< 130mmHg) en el
esfuerzo.
b. Elevacin del ST > 2mm en precordiales o > 1mm en otras derivaciones o taquicardia
ventricular durante el esfuerzo.
c. Angina no controlada adecuadamente por terapia mdica.
d. Angina de Prinzmetal.
e. Angina en pacientes cuyo trabajo compromete la seguridad de otras personas o que por
el tipo de actividad o estilo de vida estn sometidos a gran esfuerzo fsico.
f. Paciente con enfermedad coronaria o sospecha de esta (varones > 35 aos o mujeres
menopusicas) que ser sometido a ciruga valvular o vascular por cualquier causa.
g. Estado de post resucitacin de arresto cardaco en pacientes con enfermedad o
sospecha de enfermedad coronaria, en ausencia de infarto agudo.
Diagnstico Diferencial:
Trastornos de la motilidad esofgica (espasmo).
1.
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5.
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9.
10.

Reflujo gastroesofgico.
Costocondritis (Sndrome de Tietze).
Clico biliar.
Tromboembolismo pulmonar.
Pericarditis.
Hipertensin pulmonar.
Radiculitis cervical.
Estados de ansiedad.
Infarto del miocardio.
Diseccin artica.

Tratamiento:
General:
1.
2.
3.
4.

Supresin del consumo de cigarrillos.

Dieta baja en colesterol y grasas saturadas.
Actividad fsica regular supervisada.
Reduccin de peso si hay sobrepeso.

Farmacolgico:
1. Aspirina 75 325mg/da.
2. Hipolipemiantes con el objetivo de reducir el LDL colesterol a valores menores de

3.
4.
5.
6.

7.

8.

9.

100mg/dl. (Slo los inhibidores de la HGMCoA reductasa han mostrado

consistentemente reduccin de la morbilidad y mortalidad en pacientes con enfermedad
coronaria.)
Terapia de reemplazo hormonal en mujeres postmenopusicas.
Control adecuado de hipertensin arterial si la hay. (Se recomienda no reducir la presin
arterial diastlica a < 85mmHg porque podra tener efecto negativo.)
Control de glicemia en pacientes con diabetes mellitus.
Nitratos: Debe tenerse presente que el efecto se puede perder por el uso continuo del
frmaco (tolerancia); este fenmeno se previene dejando un intervalo de 12 horas libre
del efecto farmacolgico.
bloqueadores: Son de primera eleccin en pacientes hipertensos y en presencia de
arritmias; usarlos con precaucin por estar contraindicados en pacientes con
bradicardia, disfuncin del ndulo sinusal, enfermedad vascular perifrica, insuficiencia
cardiaca, diabetes insulinodependiente, asma bronquial, enfermedad pulmonar
obstructiva y Angina de Prinzmetal.
Calcioantagonistas: Son de segunda eleccin en pacientes hipertensos; Verapamilo y
Diltiazem estn contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca; Nifedipino, de
accin corta, puede precipitar episodios de angina por taquicardia refleja.
Terapia combinada con nitratos, bloqueadores y calcioantagonistas est indicada
para pacientes que no controlan sntomas con monoterapia.

Tabla 1. Uso de nitratos en angina

Principio activo

Presentacin

Va de
administracin

Dosis diaria total

Dinitrato de isosorbide

5, 10, 40mg

SL, VO

20 240mg

5mono nitrato de
isosorbide

20, 40, 50mg

VO

20 160mg

Nitroglicerina

1mg

VO

1 6mg

Nitroglicerina (5
10mg/24h)

16 32mg

Transdrmico

5 20mg

NOTA. Todos los frmacos listados son igualmente eficaces.

Tabla 2. Uso de bloqueadores por va oral en angina

Principio activo

Presentacin

Rango de dosis

Intervalo de dosis

Propanolol

10, 40, 80mg

20 320mg

8h

Atenolol

50, 100mg

25 100mg

24h

Acebutolol

400mg

200 800mg

24h

Nadolol

80mg

40 160mg

24h

NOTA. Todos los frmacos listados son igualmente eficaces.

Tabla 3. Uso de calcioantagonistas en angina por va oral

Principio activo

Presentacin

Rango de
dosis/diaria

Intervalo de dosis

Diltiazem

60, 90, 120, 180

90 360mg

8, 12, 24h

Amlodipino

5, 10mg

2.5 10mg

24h

Verapamilo

40, 80, 240mg

120 480mg

8, 24h

Nifedipino (liberacin lenta)

30, 60mg

30 120mg

24h

Isradipino

2.5, 5mg

2.5 10mg

12, 24h

NOTA. Diltiazem y Amlodipino son de primera eleccin.

Indicaciones Clnicas Para Tratamiento Quirrgico o Procedimientos Invasivos:

1. Indicaciones para cinecoronariografa han sido mencionadas anteriormente.
2. Angioplasta se indica de acuerdo a los resultados de cinecoronariografa y en pacientes
no tributarios de ciruga.
Indicaciones Clnicas Para Referir Pacientes:
1. Pacientes con indicacin de coronariografa.
2. Diagnstico dudoso.
Indicaciones Clnicas Para Hospitalizacin:
1. Ciruga de revascularizacin (la indicacin se establece en el centro de referencia).
2. Angioplasta coronaria.
3. Sndromes coronarios agudos: Infarto agudo, angina inestable.
Referencias Bibliogrficas:
1. Gersh B, Braunwald E, Rutheford J. Chronic Coronary Artery Disease. En: Braunwald E,
ed. Heart Disease. Texbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: W.B. Saunders,
1997:1289-365.
2. Hanna J, Smalling R. Angina pectoris. En: Conn RB, Borer WZ, Snyder Jw, eds. Conns
Current therapy. Philadelphia: W.B. Saunders, 1997:247-52.