Nonbre HeCasrt FORATO DE EVALUACION INICTAL ABREVIADO (FEIA) (Versidn=1996) Fecha: J /. pas. 1 | Lugar de evaluacién : Problema principal: (pac/fam) Fuente y sotivo de referencia: HISTORIA 0 LA ENFERMEDAD PSIQUIATRICA (Empezar con 1a historia del episodio actual. Luego en los parrafos poster iores los episodios previos, incluir precipitantes, impacto sobre el funcionamiento laboral e interpersonal) WARCADORES DE LA HISTORIA PSIQUIATRICA 1. En ralacién al diagnéstico an el ¢, 5) Foch aprox. de intelo det jodlo actual: Dx t__/__s__y Dx 2s. ce oS b> Feche aprox. de Iniete det 1® episodio de ta enfermedad actual: Ox 1 __/ oe ©) Evotucién gral. de to enfermedad ectuets(dx 1): Cluejor Clestecionerto Oy 4) Curse de ts enfermedad sctuat (0x1): Clcontinuo 0 eptsedio inico Clrructuante sin aptsodtos det imi tados Crctaramante detinitads — Clpesconoeieo 2.18" stancisn ambutatoria 1 Draingune 1* ospitet: 1—1 Oninguna 2, Modaliesd da tratamiento (recibide (Uitimes 12 meses): Cletoisgicos Dbstce-sociater Clpsiziariese CluingunoTRASTORNOS PSTQUIATRICOS PASADOS (Identificacicn de sindrones antiguos no diagnosticados actualnente - CIE-I0) Ses rats Trestorees det humor teastornes Neurét cos secundartos 2 situactones es- tresantes ¥ Sematonor fos D irastornas ¢€! comportamiento asociades 3 disfunclones Cisiotéght@S ¥ 4 Factores sonéttcos O trastornes 6€ !2 personalidac y de! conportamiente et adult? D retrace mental D trastornes dei desarrot to psicolégico D trastornos éel conportentente y de las enaclones oe comienzo habt tui nia fancia y adolescencl2 D teastorno mental sin especificaién Observaciones: ——————— —_ TNVENTARIO DE SINTOMAS Y EXAMEN MENTAL te aspecto GINERAL Y CONDUCTA 111, Lewayase ¥ PATRON DE PENSAMTENTO ree 351 Wo peatvena ax |Eptsoate re fetus [Pa tetevenootnsoe .0esconecso0| [25 en rate | mnescerit 1. murenactavapao sfuranls TWTRAMOUTLIDADs ABE TAC HoH 2. wieoxctavioaD s[urarls 3, avro-weouroewciA sfurarls Detactnos PALTA CE MBexENE 4. CONDUCTA EXTRAVAGANTE sferaar|s IAPaRIENCIA IDROSINERATICA s. WostzLtpa> s|wiae [é. CONDUCTA VIOLEMTA s|urae|s 7. tupucsivroan sfurrrds Jo. LEKGUAJE-PEKSA. LENTIFICADO s|uue s 19. LENGUAJE-PENSA. ACELERADO sfurards te.pesoncanrzacton En ex enoceso | s | m1 27 | 5 ‘DEL PENSAMIEKTO incouenencta ASOCIACIONES Laxad, eLooutos 17 ANSTEDAD GENERALIZADA s|urards TENSION MOTORA: APRENEWSIYIDADs MIPERAETIVIOAD AUTONOWTEA ]12.ATAQUES DE PANICO s|er2zrds V3. FOBIAS s|ur2rds 14, TRISTEZA s|jmta2rts 15.PERDIDA DEL INTERES s|erartds |16.AUTOESTIMA OISHINUIDA, CULPA s.Jer2rds 117.aFECTO APLANADO 0 InconcnuENTE | s | oa 2.3 |'s: 18, EUFORTA s|usar|s 19, 7RRETABILTDAD s|wraez]s 20.HTPOSOUNTA s|urar ls 21.MIPERSOUNIA s|mr2a]s 122. APETITO DISMINUIDO s|mr2a]s 23.APETITO AUMENTADO s|aaaz]s 24,L1B100 DISUINUTDA s|uraads /25.118100 AUNENTADA siwr2aadsFeg.3 CONTENIDO DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCION SENSORIO, ORIEWTACION, FUNCIONES INTELECTUALES, Y CONCHENCTA DE ENFERWEDAD ounan-JEBISOSIO Jey ye rAcwat] se 26, SUSPICACIA s |wraar|s 27. SINTOMAS DISOCIATIVoS s Jura2a|s DDeMEsices Gorsrensowair24 28, TOEACTON SUrCIDA s [wara2rts ). THTENTO SUICIDA s rns F 's TNDTCADORES HowTCIDAS s furaals []i9eActon Pyeonovera BI. CASESIONES ¥ COMPULSIONES s |wrar "2, SIWTOUAS SouAToMORFOS s furans Deonvensive Dsonarrzacton [etrecononsaezs 23, SEWTOURS SCHMEIDERLANOS s fura2a|s voces que conturan actos Enabeuacron ott srwsa-” rencercron oeuusivar eve, 24, OTRAS ALUCINACTONES s luracr|s Deorrrvas pyvisvaues Detratonsas Gjovsraronsas Ducrius — ieenesrorirzcos 35. DELUSTONES PARANOTDES s |unraar]s 36, DELUSTONES DEPRESIVAS. s |[urarls 37. OTRAS DELUSTONES s |ura2azts 38. PERTURSACION DEL SENSORTO s |wr2rts 39. DESORTENTACION s |ura2r|s Ortenro Oivoan Ovens. 40. DETERIORO THTELECTUAL s [uaae|s Doesammorco Danauinzoo ‘41. DEFECTOS DE ATENCION rs, wr 27s 42, CARENCIA DE CONCIENCIA DE s |nsa2rls EWFERMEDAD HISTORIA PERSONAL Y SOCTAL (Historia det desarr DESARROLLO Wo 51 Desco_ noelas + Problenes perinatates Hos 2 + Retaede en et desarrollo wos 7 1, Prob. escolares académicos ene eee) Prob. escolares disciplinarios oH oS? 5, Problema: familiares durante Hosor ef crecimiento. Victima de abuse fisico/aexuat =o Ms? Opseavacrones Jo educect onal ,conyugal ,sexual ,ocuy sclonal ,tegat y sisteaa de apoyo =. SOCIAL EM GENERAL No st BESCo/ seveniono, ‘piseveno Disarmonta conyugal o divercio NS ot 1 2 - Olros probienss Interpersonaies MoS? 1 2 serios * Probiemas legates mos or 42 Subempteo persistente M2) BP holt teainact Diftcultades econémicas ode MS 1? viviende Soporte social insdecuade Wet 8 Drenttiar Deomunttario ‘OBSERVACIONES.HISTORIA FANTLIAR TRASTORNOS FISTCOS Picea ‘OBSERVACIONES ——— trustees PSEOUTATIEESS Tyson Dranaune eee rhocisocraislde ly teweceicleipotar) | wenecavaplones | | Saas sesso cee PRE ae ag ENE Nae | Fe ereneates a ee ae res Pan ann ane nowues fOr DAH SOT HETHOT wos CDA HOT oc T He? fama nretesen _ Cossstitites HISTORIA MEDICA GENERAL Derwoune WEDICACTON ACTUAL be Paanoo, Ae Actual sihemeaiorta | Wf WMeMbaiGeace SSG mneisiangrpe elacareectn EIMMEN FISIOD py. purse re Dine, Deer. tow. mass ese Melietges fislens Importantens gle gst gypercenect RESUMEN NARRATIYO PROBLEMAS 1 RECOMENDACIONESHombres FORMATO DE EVALUACION INICIAL ABREVIADO SUMARIO DIAGHOSTICO Fecha + J, _—_——— Luger de Evetuactén, ae 1. DIAGHOSTICOS CLIMICOS A. Trestarne clintce peiquidteies en generat Cédiges —Alternativar para descarter codigos 2 a ©. Trastorno de personalidad y retarde Cédigos Alternatives pars desenrtar Céaigos 2 « , Cédigos Alternatives pera sescartar cédi905 Xt. "DISCAPACTDADES: Evaiue ¢1 funcfonamiente o¢! individuo durante at itima mes en el drea respective, segun ta Recala de discapacigad de 1s OMS Cinclulde en fa pégina anversa: A. Culdade personal ©. Con ta Fantiia © 22 48 6 90 100 29 40 oe ae to D. Soctal c/otros Individuos Duracién tote! de ip dlacepacided: © < de 1 sho © > det ato 1B. Ocupacional IKE, FACTORES CONTEXTUALES: Los frctores contextusies 9 ser Identifiendos son aquellos que sionificativanente inftuen~ Clan ta emergencin-y curso ce la enfermeded actual o que son sufleientenente serias pata ser considerndas Stencign clinica. Concentrese sobre lor factores que han ocureido durante les ditinos 12 meses. Factor Duccen ser considerados si han centribulde cloramenta a Is enfermedad actual Uarque todas ias categories que Sear Splicables y especifique el codigo Z espectfico, cod. 2 cod. 2 © Eventos negatives infentites © Problenas relacionacos al anbiente f/sico © Problema relacionados » Is educacién --____ © Problamas relacionados a circunstancias © Problemas relacionados @ In fanitia o tegotes grupos de soporte prinario © Problenas relacionados # historis fanittar © Propienas relacionados al anblente social Ge enfermedades © incapacisades © Problenas relaclonado: a 1a viviends © © Proplenss retacionades al estite y manejo circunstencias econdmi ces ae vice © Probienos relacionados a! (desdenplee © otros — obser vaciones A brspostciones: Adnisién © transterencia Nombre det Programs o Centro de Atencién SETS Gatornes yao] Gear*tn taformec ion B. Las recomendaciones y 1a tronsferencis fueron seeptades per ot pactentesfanitia? Osi Ono si es nc, expt ique: EVALUAGORES CEntrevistaron 8! prelente) “ 2 2 4‘evenas popssedeasip enuzu0) o1as019 001 s ‘sans pep}oedensip aquanaai} 0 epesapou pep!>ede3s)p enuy7U0) ones, 09 , esanas peproedessip jeu0]se20 n epesopom pepyoedens|p aquan2a44 eyoueysns, 99 € epesopom peplsedeasyp jeuo1se20 n ana} peploedenstp aquames4 oy 40y0n oF z ‘2A9]_pepi>edeas!p, 1ev01S299, omyun a2 1 pepjsedesu; eunbuyy unduly e ° ‘a.aquoy, pepioedeosiq sopund ¢ - 0 TL 9f3 =(sno) avaLavavasta 30 VWOS3