®@EQUINOCCIAL FORMULARIO DE RECLAMACION DE ACCIDENTES Para ser llenado por el RECLAMANTE Este formulatio de rectamacién se suministra sin admisién de responsabilidad. Ello y el certficado médico al dorso deben ser llenados a expensas del reclamante y devueltos a la Compafiia a la mayor brevedad posible, + Nombre del Asegurado (Céd. Ident. Péliza No Direccién particular: Telf. __Fecha de nacimiento Peso Anura 2 Si es Péiize Colectiva, dése nombre del Grupo. @) gCudndo ocurié el accidente? Fecha Hora b) eDénde ocurié? ©) Dense detalles de la causa y las lesiones suftidas, Dense nombre y direcciones de los testigos, si hubo 2) Dense nombre y direccién del médico que loatendio b) Dense el nombre y direccién de su médico habitual Diga dénde y cuando pudiera visitarlo, si fuere neceeario, un médico o un funcionario de la Compania, ° a) >) ° 2) Manifieste el numero de dias en que se ha visto reducido necesaria y enteramente a la ‘cama, al cuarto 0 @la casa, como resultado Jinico y directo del accidente. b) Siesta reducido todavia a alguna de ellas diga 2 cual ©) {Ha podide tender en alguna forma o trabajos 0 negocios durante ese tiempo? dias Cuarto dias Desde Hasta A) Cama Desde Hasta Casa Desde Hasta dias cia reclamado o recibido alguna compensacion bajo Poliza de Accidente ylo enfermedades? En caso afimatvo, dense detalles y nombre de la Entidad © Compatia. En caso de muerte, invalidez o desmembramiento: @) Adjintese Cerficado Médico de Defuncion b) Adjuntese Cenificado de Autopsia (de haber) ©) Adjuntese Certficado de invalidez 0 desmembramiento, Némbrese el Benefciario ylo Heredero (s) a) » o ® En caso de comprobarse falsedad en estas declaraciones, el derecho a indemnizacion seré nulitado por ésta Compatiia,DECLARACION MEDICA - ACCIDENTES PERSONALES - INDIVIDUAL O GRUPO Asegurado: Ged. Ident, Fecha de nacimiento Empresa donde trabaja Direccion: Teléfono jpacion: AUTORIZACION durante mis chequees y tratamientos. Yo autorizo formalmente al médico, abajo firmante, para que facilte cualquier informacién acumulada fecha_______ (Firma paciente, 0 representante si es menor de edad) t+ Naturaleza y extension de le lesiones (Si se tratara dde un miembro o un ojo digase si el derecho o izquierdo), Indicar causa dol accidente. ;Proviene de su empleo u ocupacién? Si "si", comentar. si 3+ 8) ECuando ocurrié el accidente? b) ZCuando atendié por primera vez al paciente? ©) De cudles enfermedades o accidentes ha padecido anteriormente A) Fecha 200 B) Fecha 00. ° a) Siel asegurado ha sido sometido @ una intervencién quirurgica. zfue dabico a enfermedad o accidente? (Describa resultado) b)GRequiere otros tratamientos (no quirurgicos)? Indique sus recomendaciones. b) 5+ {Permanece el paciente atin bajo su control? (Si “no! indique cuando terminaron sus servicios). Incique hasta dénde le es dado saber, hasta cuando e! paciente se vera reducido a la cama, cuarto 0 casa, por cause directa y tnica de esta lesion. CAMA _____DIAS CUARTO____DIAS CASA. Dias Desde. Desde Desde — Hasta Hasta Hasta ‘Amos incl ‘Ambos incl ‘Ambos incl {Existe en la actualidad alguna inhabiltacion? En caso afirmativo, sefialese % Sino" sinvase dar la fecha del restablecimiento. Bs _{Tione conocimiento de que el paciente tenga alguna otra Péliza 0 pian que le cubre en esta contingencia? si —____no tras observaciones: Cettifico por el presente que las decleraciones arriba indicadas son correcias. Fecha Direccién del Consultorio Firma Telefono: