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NOMBRE/APELLIDO
EDAD
SEXO
HERMANOS/HERMANAS
TELEFONO(S)
o No
A qu tipo de establecimientos acudes cuando te encuentras mal de salud?
a) Clnica
b) Hospitales
c) Policlinicos
d) ESSALUD
e) Otros
Incursionara en la poltica?
o S
o No
Qu tipo de msica escuchas ?
a) Rock
b) Baladas
c) Salsa
d) Cumbias
e) Otros