ANEXO No.

1
FORMULARIO NICO DE SOLICITUD O MODIFICACIN DE LICENCIA AMBIENTAL
Base legal: Decreto 2041 del 15 de octubre de 2014
DATOS DEL SOLICITANTE
1. Nombre o Razn Social:
Tipo de Identificacin:

C.C.

NIT

Nmero de Identificacin:

de:

C.C.

C.E.

Nmero de Identificacin:

de:

Celular:

Fax:

Representante Legal:
Tipo de Identificacin:
Telfonos
Correo electrnico:
Direccin de notificacin:

Ciudad:

2. Apoderado (si tiene):

Tipo de Identificacin:

C.C.

C.E.

T.P.

Nmero de Identificacin:

Correo electrnico:
Direccin de notificacin:

Ciudad:

DATOS DEL PROYECTO

Nombre del Proyecto, Obra o Actividad:
Sector

Hidrocarburos

Minera

Infraestructura

Energa

Agroqumicos

Otro:

Tipo de Proyecto, Obra o Actividad (Identifique el numeral y/o literal del Art. 8 y 9, Decreto 2041/2014)

Valor estimado del Proyecto $

Valor en letras
TIPO DE LICENCIA
Licencia

Global

Con Permisos Implcitos

Modificacin

Global

Con Permisos Implcitos

Otra:

Cul:

Causal de Modificacin (Identifique el numeral del Art. 29, Decreto 2041/2014)

COMUNIDADES TNICAS
Indgenas

Negros, Afrocolombianos, Raizales y Palenqueros

ROM

IMPACTOS SOBRE REAS DE MANEJO ESPECIAL Y/O REAS DE ESPECIAL IMPORTANCIA ECOLGICA
reas del Sistema Nacional de reas Protegidas SINAP
Humedales RAMSAR / Pramos / Manglares

Otra:

Cul:

LOCALIZACIN DEL PROYECTO

Regin

Andina

Caribe

Orinoqua

Amazona

Pacfica

Atlntico

Pacfico

Departamento
Municipio
Vereda o corregimiento(s)
Autoridad (es) Ambiental(es) Regionales
Proyecto en aguas martimas

NO

SI

Cul:

RELACIN DE PERMISOS Y TRMITES AMBIENTALES REQUERIDOS

Concesin de Aguas Superficiales

Aprovechamiento Forestal

Concesin de Aguas Subterrneas

Ocupacin de cauce

Exploracin de Aguas Subterrneas

Emisiones Atmosfricas

Vertimiento

Otro:

Cul:

Otro:

Cul:

PRONUNCIAMIENTO DE AUTORIDAD AMBIENTAL COMPETENTE

Sustraccin de rea de Reserva Forestal
Levantamiento de Veda
DOCUMENTACIN ANEXA A LA SOLICITUD
1. Formato para la Verificacin Preliminar de la Documentacin que conforma la solicitud de la licencia ambiental.
2. Estudio de Impacto Ambiental el cual deber presentarse de acuerdo con la metodologia para la presentacin de estudios ambientales.

Fecha
Firma del solicitante

Nombres