Formato Hoja de Inscripcion III Valida MTB-XCO Quito Mayo 2016

FEDARACION ECUATORIANA DE CICLISMO
III VALIDA COPA NACIONAL DE MTB - XCO

PISTA "BELLAVISTA" Parque Metropolitano Guanguiltagua
21 Y 22 DE MAYO 2016
QUITO - ECUADOR
REGISTRO INCRIPCIONES
PROVINCIA/CLUB:
MAIL:
DELEGADO 1
DELEGADO 2
ENTRENADOR
Lic N
Lic N
Lic N
Cdigo UCI
Nombres
Apellidos
1
2
3
4
5
6
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8
9
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12
NOMBRE
FIRMA RESPONSABILIDAD

21 Y 22 DE MAYO 2016
QUITO - ECUADOR
N
PLACA
LIC. UCI NO
Cdigo UCI
Nombres
Apellidos
NOMBRE
FIRMA RESPONSABILIDAD
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19
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22
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24

21 Y 22 DE MAYO 2016
QUITO - ECUADOR
TELEFONO
TELEFONO
TELEFONO
PROVINCIA/CLUB
PONSABILIDAD
CATEGORIA

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QUITO - ECUADOR
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