FEDERACIN ECUATORIANA DE CICLISMO

UNION CICLISTA INTERNACIONAL - UCI FOTOGRAFIA

LICENCIA UCI 2017

4 x 5 Cm
Cdigo UCI Provincia: FONDO BLANCO
(NACIMIENTO) Ao Mes Dia HASTA LOS HOMBROS

MODALIDAD

RUTA PISTA BMX MTB XC MTB DH

CATEGORIA (Seleccione la Categora)
Preinfantil Sub 23 Master 40 Master 60 Patrocinador Mecanico

Infantil Elite Master 45 Dirigente Provincial Organizador Comisario

Prejunior Master 30 Master 50 Dirigente Club Medico Juez

Junior Master 35 Master 55 Director Deportivo Masajista Chofer-Locutor

DATOS PERSONALES
Cedula No.
Pasaporte No.

Apellidos
Nombres
Sexo Femenino Masculino Tipo de Sangre

Fecha de Nacimiento Lugar Nacimiento

Provincia Nacionalidad

Ciudad/Poblacin-Residencia Provincia
*Direccion Telefono No.
Celular No. Email

Equipo al que pertenece:

Club al que pertenece:

Firma del DEPORTISTA

sin manchas y nitida para escanear Firma Presidente Club/Equipo/Asociacion

DOCUMENTOS NECESARIOS
.- Copia del Documento de Identidad (Cdula)del deportista no se recibiran Partidas de Nacimiento
.- Copia de Documento de Identidad de los Representantes Legales o Apoderados (menores de edad)
.- Foto actualizada a colores tamao exigido(4 x 5 Cm)
.- Tipo de Sangre (Certificacion)
.- Solicitud Llena con la Firma del DEPORTISTA (donde corresponde) y las firmas del representante (donde corresponde)
.- Numero de la Papeleta de Deposito en la Cta.Cte. 3355777104 del Banco del Pichincha
LLENAR TODAS LAS CASILLAS PARA DAR TRAMITE INMEDIATO
DEPORTISTA CON SEGURO PRIVADO DEBERA ADJUNTAR: Copia de la Pliza vigente 2016
* INFORMACION INDISPENSABLE PARA EMISION DE LICENCIA

Enviar estos documentos a:

FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO
Guayaquil, Ciudadela Quisquis, Mz U-1 Villa 5
Email: ecuatorianadeciclismo@gmail.com Telf: 4-6016742
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Nota: En caso de no recibir la documentacin solicitada en las instalaciones de la Federacin
Ecuatoriana de Ciclismo, no se proceder a emitir la licencia UCI.
 COMPROMISOS DEL LICENCIADO

1.- DECLARO BAJO JURAMENTO NO TENER NINGUN IMPEDIMENTO LEGAL O SANCION ALGUNA QUE IMPIDA LA ENTREGA DE LA LICENCIA SOLICITADA

2.- DECLARO NO HABER SOLICITADO A LA UCI U OTRA FEDERACION NACIONAL OTRA LICENCIA PARA EL PRESENTE AO

3.- ME COMPROMETO RESPETAR LOS REGLAMENTOS Y ESTATUTOS DE: UNION CICLISTA INTERNACIONAL (UCI), CONFEDERACIONES CONTINENTALES
Y DE LA FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO (FEC)

4.- PARTICIPARE EN LAS COMPETENCIAS NACIONALES E INTERNACIONALES DE UNA MANERA DEPORTIVA Y LIMPIA. ME SOMETERE A LAS SANCIONES QUE
SE DICTEN EN MI CONTRA Y PRESENTARE LAS APELACIONES Y DEMANDAS ANTE LAS INSTANCIAS QUE LOS REGLAMENTOS PREVEEN, TODO EVENTUAL
LITIGIO CON LA UCI LO SOMETERE EXCLUSIVAMENTE A LOS TRIBUNALES DE ESTA ENTIDAD DEPORTIVA

5.- EN CASO DE SER SANCIONADO ECONOMICAMENTE , ME COMPROMETO A CANCELAR EL VALOR TOTAL DE LA SANCION DE MANERA INMEDIATA,
LIBERANDO DE ESTA OBLIGACION A LA FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO .

6.- ACEPTO SOMETERME A LOS CONTROLES ANTIDOPAJE EN CUALQUIER EVENTO NACIONAL O INTERNACIONAL DE CICLISMO EN EL QUE PARTICIPE,
EN EL CASO DE MENORES DE EDAD, EL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO AUTORIZA MEDIANTE SU FIRMA EN ESTA SOLICITUD DE LICENCIA.

7.- ACEPTO QUE LOS RESULTADOS DEL EXAMEN ANTIDOPING SEAN PUBLICOS Y COMUNICADOS DETALLADAMENTE A LA FEDERACION ECUATORIANA DE
CICLISMO O SEGN EL CASO A MI FEDERACION PROVINCIAL, ASOCIACION, COMIT, EQUIPO DEPORTIVO, CLUB, A MI ENTRENADOR, DELEGADO Y MEDICO.

8.- ACEPTO SIN CONDICION ALGUNA, QUE LAS MUESTRAS DE ORINA, SANGRE Y OTRAS QUE HAYAN SIDO TOMADAS, PASEN A SER PRIORIDAD DE LA UCI Y DE
FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO PARA QUE PUEDAN SER ANALIZADAS.

9.- ACEPTO QUE MI MEDICO PERSONAL, EL MEDICO DEL CLUB, EQUIPO O GRUPO DEPORTIVO COMUNIQUE A LA UCI CUANDO LO REQUIERA, LA LISTA DE
MEDICAMENTOS TOMADOS Y DE LOS TRATAMIENTOS MEDICOS REALIZADOS ANTES DE LA PARTICIPACION DE LA PRUEBA DEPORTIVA

10.- ACEPTO LA DISPOSICION DE LA FEDERACION ECUATORIANA DE CICLISMO RELACIONADA A LOS TEST SANGUINEOS Y ME SOMETERE A LA EXTRACCION
DE SANGRE SIN PERJUICIO DE LAS LEYES NACIONALES VIGENTES.

11.- ACEPTO QUE EL VALOR MAXIMO PARA LA COBERTURA CONTRA ACCIDENTES ES DE US$ 2,500.00 (DOS MIL QUINIENTOS 00/100 DOLARES)
(MENOS EL DEDUCIBLE DE US$ 20.00 MINIMO O EL 8% DEL VALOR TOTAL DEL ACCIDENTE), EN CASO DE EXCEDER EL MONTO INDICADO EL REPRESENTANTE
LEGAL, APODERADO (MENOR DE EDAD) O EL DEPORTISTA CUBRIRAN LOS VALORES EXCEDENTES LIBERANDO DE CUALQUIER PAGO A LA FEDERACION
ECUATORIANA DE CICLISMO POR ACCIDENTES SUFRIDOS DURANTES COMPETENCIAS (NACIONAL E INTERNACIONAL) O ENTRENAMIENTOS QUE SOBREPASEN
EL MONTO LIMITE DE LA COBERTURA

12.- LOS ACCIDENTES DEBERN SER NOTIFICADOS EN UN PLAZO MAXIMO DE 8 DIAS (DESDE SU ACONTECIMIENTO) . PARA REEMBOLSO DE GASTOS
LOS DOCUMENTOS DE SOPORTE DEBERAN PRESENTARSE EN UN PLAZO MAXIMO DE 90 DIAS A PARTIR DEL DIA DEL ACCIDENTE. TOMAR EN CONSIDERACION
QUE UNA VEZ RECIBIDOS LOS DOCUMENTOS ESTOS SERN ENVIADOS A LA ASEGURADORA QUIEN SE ENCARGARA DEL PROCESO DE DEVOLUCION

Firma del Representante o Apoderado Firma del Solicitante- Deportista

del solicitante (menor de edad)

Lugar y Fecha:
Cedula No:

Recibido en: Aprobado en: Lic. No.

Lic. Emitida en: Presidente

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