Rev Clin Esp.

2015;215(3):165---166

Revista Clnica
Espaola
www.elsevier.es/rce

EDITORIAL

Tromboprolaxis en el paciente mdico. Cuanto ms

mejor?
Thromboprophylaxis in the medical patient. The more the better?
La prolaxis antitrombtica en pacientes mdicos hospitalizados es ecaz para prevenir la aparicin de la enfermedad
tromboemblica venosa (ETV) sintomtica1 . Sin embargo, es
bien conocida su infrautilizacin tanto en trminos absolutos como en comparacin con los enfermos quirrgicos.
El estudio ENDORSE, realizado simultneamente en 32 pases, puso de maniesto la magnitud de este problema. Solo
un 39,5% de los pacientes mdicos que se encontraban en
situacin de riesgo de presentar ETV recibieron prolaxis de
acuerdo con las guas clnicas entonces vigentes2 y, aunque
el anlisis de los 20 hospitales espa
noles participantes en
este estudio proporcion mejores resultados3 , con una indicacin de tromboprolaxis del 64,1%, todava qued lejos de
ser la adecuada. La baja prescripcin de prolaxis a enfermos mdicos se ha atribuido, entre otras causas, a la mayor
complejidad en la estraticacin del riesgo tromboemblico, al gran nmero de comorbilidades y a la elevacin del
riesgo hemorrgico en estos enfermos4,5 . Esta situacin ha
hecho que se hayan puesto en marcha numerosas iniciativas para aumentar el porcentaje de enfermos que reciben
tromboprolaxis. Las estrategias pasivas, como entregar
material educativo o las auditoras de grupo se han mostrado
inecaces6 , mientras que las estrategias proactivas como la
utilizacin de sistemas de alerta electrnica, la monitorizacin activa de las polticas locales de tromboprolaxis o
la incorporacin de un farmacutico clnico a los servicios
mdicos s han demostrado un incremento en la utilizacin
de esta medida7,8 .
En el presente nmero de Rev Clin Esp, Navarro Puerto et al.9
presentan un estudio observacional, transversal y multicntrico sobre adecuacin de la tromboprolaxis al ingreso y al
alta en pacientes mdicos realizado en 16 hospitales andaluces. Para la estraticacin del riesgo de la ETV se utiliz
la gua PRETEMED 2007. Al ingreso, un 91,7% de los pacientes recibi tromboprolaxis a pesar de que solo el 56,4%
presentaba un riesgo de ETV moderado o alto. La prescripcin result adecuada en el 59,9%, inadecuada por sobreuso
en el 38,4% e inadecuada por infrauso en el 1,7%. Al alta,
el riesgo de ETV era elevado en el 31% de los pacientes,

y moderado en el 10,6%, siendo la prescripcin adecuada al

alta en el 74,7%, inadecuada por sobreuso en el 5,4% e inadecuada por infrauso en el 19,9%. Los autores concluyen que en
Andaluca, el uso de tromboprolaxis con heparina de bajo
peso molecular (HBPM) es prcticamente rutinario durante
el ingreso, con independencia del umbral de riesgo de ETV.
Ello identica una alta inadecuacin por sobreuso de tromboprolaxis durante el ingreso e infrauso al alta susceptibles
de ser corregidas mediante intervenciones especcas.
Durante este a
no se han publicado al menos otras 2 experiencias que nos deben hacer reexionar sobre la prolaxis
que pautamos (o no) a nuestros pacientes mdicos hospitalizados. Nieto et al.10 realizaron un estudio observacional,
retrospectivo y multicntrico en 78 hospitales espa
noles. El
objetivo de este estudio era analizar la incidencia de la ETV
sintomtica en pacientes mdicos hospitalizados tomando
en consideracin los factores de riesgo y la tromboprolaxis
utilizada. Para la estraticacin del riesgo de la ETV utilizaron las guas de la ACCP de 2008 y la gua PRETEMED
2007, con un elevado ndice de concordancia entre ambas.
Segn la primera, El 59,8% de los pacientes clasicados como
de bajo riesgo recibi tromboprolaxis. En este subgrupo se
produjo un episodio de ETV. Tambin se indic prolaxis al
71,7% de los pacientes con alto riesgo de ETV, pero en los que
estaba contraindicada la anticoagulacin. En este subgrupo
se produjeron 4 casos de ETV. Mientras que en el subgrupo
restante de alto riesgo de ETV recibi tromboprolaxis el
83,7% (se produjeron 6 casos de ETV) y el 16,3% no la recibi
(y no se produjo ningn caso de ETV).
La segunda experiencia ha sido llevada a cabo por
Flanders et al.11 en 35 hospitales de Michigan de forma
retrospectiva con el objetivo de analizar la asociacin entre
la prescripcin de prolaxis y la aparicin de ETV. Se utiliz tromboprolaxis al ingreso en el 70% de los pacientes
y la incidencia de ETV no se asoci a la no utilizacin de
la misma; HR: 1,09 (IC al 95%: 0,80-1,48). No obstante, este
trabajo tiene varias peculiaridades, la estancia media de los
pacientes fue de 4 das, se utiliz la escala de Caprini para
estraticar el riesgo de ETV y la tasa de ETV fue muy baja.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.12.009
0014-2565/ 2015 Elsevier Espa
na, S.L.U. y Sociedad Espa
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Considerando estos estudios no podemos armar que
estemos realizando una correcta adecuacin de la prolaxis
de los pacientes mdicos. Se podra argumentar que la principal labor de las medidas adoptadas, y que se han centrado
en incrementar la proporcin de pacientes mdicos a los que
se prescribe tromboprolaxis, ha sido un xito, y podemos
dar por zanjada la cuestin. Sin embargo, el sobreuso de
tromboprolaxis al ingreso pone en riesgo de sangrado a un
elevado nmero de pacientes, adems de la incomodidad y
del gasto que esta medida genera, por lo que se deberan
adoptar medidas que no solo enfaticen el uso de prolaxis
sino que adems educen para una correcta estraticacin
del riesgo de ETV de los pacientes mdicos.
En segundo lugar, si tomamos los resultados de Nieto
et al. y Flanders et al., en hospitales donde se realiza tromboprolaxis en un elevado nmero de pacientes, la mayor
parte de los episodios de ETV se producen en aquellos
en los que se ha utilizado dicha medida. Se podra interpretar que la tromboprolaxis no es una medida tan til
como se pensaba, lo que naturalmente est en contra de
una gran evidencia acumulada. Otra interpretacin bastante
ms plausible est en relacin con la verdadera adecuacin de la misma, atenindonos a utilizar prolaxis solo en
aquellos enfermos con un riesgo alto de ETV y tambin probablemente tengamos que renar nuestras herramientas de
estraticacin de pacientes para reclasicar a algunos de
ellos.
En ltimo lugar, Navarro Puerto et al.9 , nos han mostrado otro aspecto muy importante: el elevado nmero de
pacientes que siguen en riesgo de ETV y el infrauso de
tromboprolaxis al alta hospitalaria. En nuestro medio, se
tienden a acortar progresivamente las estancias hospitalarias con lo que es previsible que el porcentaje de pacientes
en riesgo de ETV aumente en los prximos a
nos. Adems,
nos movemos en un rea de mayor incertidumbre ya que
los ensayos clnicos realizados sobre la prolongacin de la
prolaxis farmacolgica a todos los pacientes mdicos han
mostrado una reduccin de la incidencia de ETV, pero a costa
de incrementar el nmero de hemorragias mayores, por lo
que en general no se recomienda12---14 . Esperaremos a los
resultados de 2 nuevos ensayos clnicos en esta rea que en
la actualidad se estn desarrollando: el estudio APEX15 y el
estudio MARINER.
En conclusin, la tarea de mejorar la tromboprolaxis
en los pacientes mdicos no termina en conseguir el objetivo de que un elevado porcentaje de los mismos la reciban,
sino que debemos optimizar la prolaxis en nuestros enfermos, entendida esta como una verdadera adecuacin de la
misma y no como un mero aumento del porcentaje de enfermos a los que se aplica. Adems, necesitamos instrumentos
ms precisos en la estraticacin del riesgo de ETV para
proporcionar prolaxis a los pacientes que verdaderamente
la requieren y con igual importancia a dejar de hacerlo en
aquellos en los que no est indicada.

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J.M. Pedrajas
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clnico San Carlos,
Madrid, Espa
na
Correo electrnico: jmaria1963@yahoo.es