CARTAS AL DIRECTOR
MERCK CONTRA LAPORTE. O EL
DERECHO RECIPROCO DE RÉPLICA
Merck against Laporte. The retort
right
Juan Gérvas
Médico General. Canencia de la Sierra. Madrid.
Equipo CESCA (Madrid).
Sr. Director:
A.- Hechos, de lo general a lo concreto
1- Los anti-inflamatorios no esteroideos (AINE)
están indicados en el tratamiento a/ palia-
tivo de la inflamación articular aguda y cró-
nica (gota, por ejemplo), b/ del dolor (disme-
norrea, por ejemplo) y c/ de la fiebre. No se
conoce bien su mecanismo de actuación,
pero disminuyen la síntesis de prostaglandi-
nas al inhibir la ciclo-oxigenasa (COX). Los
efectos beneficiosos se atribuyen a la inhibi-
ción de la COX-2 en la inflamación tisular, y
los efectos adversos gastrointestinales, a la
inhibición de la COX-1 en la mucosa gástrica.
Los AINE, además de poder provocar hemo-
rragias digestivas, pueden precipitar una cri-
sis de isquemia coronaria, provocar edema,
agravar la hipertensión arterial, desencade-
nar aborto, y otros efectos adversos.
2- El ibuprofeno es el AINE con menos efectos
secundarios gastrointestinales, por lo que se
recomienda su empleo inicial, salvo contrain-
dicaciones. El ibuprofeno apenas inhibe la
COX-2, lo que contradice la hipótesis comen-
tada acerca del efecto de los AINE. Por el
contrario, otros AINE como el piroxicam y el
meloxicam, con selectividad por la COX-2, se
asocian a mayor incidencia de hemorragia
gastrointestinal que el ibuprofeno.
3- El debate COX-1/COX-2 se basó durante
muchos años en los resultados de estudios
in vitro, de muy poco interés clínico. Con ello
se distrajo al médico acerca del verdadero
debate (las aplicaciones terapéuticas de los
AINE) y se llamó su atención sobre las nove-
dades del mercado. Se olvida así, muchas
veces, que la incidencia anual de hemorragia
gastrointestinal grave por AINE es de unos
10 casos por 1.000 pacientes y año (y la
mortalidad entre los hospitalizados por esta
causa, entre el 5 y el 10%). Se debe al uso
de AINE el 40% de los ingresos hospitalarios
por hemorragia digestiva, desde urgencias.
4- El mejor AINE es el que se utiliza en las indi-
caciones específicas, en la dosis correcta y
durante el tiempo pertinente. En ese sentido,
el mejor AINE, el que menos daño hace, es
el que no se utiliza (cuando hay otra alterna-
tiva terapéutica), o se utiliza en caso necesa-
rio, en dosis y duración adecuada. Como
decía un anuncio del Gobierno de Canadá, en
el Canadian Family Physician, a toda página,
con la imagen de un coche destrozado contra
un árbol, “mueren más canadienses por las
hemorragias producidas por AINE que por
accidentes de tráfico”. Los AINE, además,
Correspondencia:
Dr. Juan Gérvas
Travesía de la Playa, 3
28730 Buytrago de Lozoya, Madrid
Correo electrónico: jgervasc@meditex.es
Recibido: 7/02/2004
Aceptado: 29/03/2004
[41] Gac Med Bilbao 2004; 101: 71-72
pueden potenciar el efecto gastroerosivo de
otros medicamentos. Por ejemplo, el riesgo
de hemorragia gastrointestinal alta se multi-
plica por tres con el uso de los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina, y
por dieciséis si se utiliza un AINE al tiempo
del antidepresivo.
5- El desarrollo de nuevos AINE inhibidores
selectivos de la COX-2, como celecoxib y
rofecoxib, y las publicaciones de los resulta-
dos de los ensayos clínicos deslumbraron a
médicos y pacientes por la baja incidencia de
hemorragias digestivas. Extraños resultados,
por la debilidad de la hipótesis en que se
basaban. Además, se sabe que a/ probable-
mente se precisa de la expresión normal de
la COX-2 en la mucosa del estómago para la
curación de la úlcera gastroduodenal y b/ el
ibuprofeno suprime la actividad trombótica
de la COX-1, lo que no consigue el celecoxib
(con el consiguiente esperable aumento de la
incidencia de eventos trombóticos con el uso
de los inhibidores selectivos de la COX-2).
6- La publicación e interpretación de los resulta-
dos de los ensayos clínicos CLASS (con cele-
coxib) y VIGOR (con rofecoxib) han estado
ligados a la polémica, por su manipulación y
parcialidad. Los títulos de los comentarios de
las revistas científicas generales y en las téc-
nicas sobre medicamentos en español, fran-
cés e inglés son muy claros. Por ejemplo, en
español: “Las supuestas ventajas de celeco-
xib y rofecoxib: fraude científico”, “¿Fraude
en las publicaciones científicas?. Ventajas en
materia de seguridad de celecoxib y rofeco-
xib”, “Posibles problemas de falta de objetivi-
dad, transparencia, doble publicación y auto-
ría en el análisis coste-efectividad del
celecoxib”.
7- Si no se ha mentido, se han manipulado, o
se han sesgado los resultados de CLASS y
VIGOR, de forma que se puede dudar de la
supuesta ventaja de los inhibidores selecti-
vos de la COX-2, en lo que respecta a la
menor incidencia de hemorragias y perfora-
ciones gastrointestinales (en todo caso, a
largo plazo, mínimas y sin interés en la prác-
tica clínica). Parece que, además, se ocultó
la toxicidad cardiovascular del rofecoxib, con
mayor incidencia de eventos trombóticos y
de infarto de miocardio. Ambos problemas
eran esperables, plausibles según la lógica
científica.
8- Muchos médicos clínicos y científicos sanita-
rios hemos vivido como intimidación la recla-
mación judicial de Merck contra Laporte,
pues es insólita la búsqueda de un derecho
de réplica a la crítica contra los ensayos clíni-
cos con inhibidores selectivos de la COX-2 en
una revista técnica sobre medicamentos.
Además, como se ha reconocido en la sen-
tencia judicial favorable a Laporte, las críti-
cas a los ensayos clínicos CLASS y VIGOR,
han sido un clamor internacional bien funda-
mentado (y al que han podido responder los
criticados en la sección de “cartas al direc-
tor” de las revistas científicas generales
correspondientes).
9- En justa correspondencia deberíamos empe-
zar una cascada interminable de querellas
judiciales contra la industria farmacéutica, si
seguimos la moral y la filosofía del derecho a
la réplica al que aspira Merck, y tenemos una
conducta recíproca acorde. Los médicos clíni-
cos, los salubristas y los investigadores que
criticamos la incorrección de la información
que proporciona la industria farmacéutica
tenemos ahora la fuerza de los hechos para
pasar al campo judicial las quejas acerca de
la incorrección científica en la transmisión
de información. Muchas veces se engaña en
los anuncios de medicamentos. En España,
en 2002, en las seis mejores revistas clíni-
cas, se demostró que las frases de los
anuncios de medicamentos no se justifica-
ban por los trabajos que se citaban en casi
la mitad de los casos. ¿Qué decir del boca a
boca, o de los folletos informativos, en la
visita promocional?. Los gráficos se retuer-
cen y violentan, las imágenes seducen en
contra de la lógica científica y las frases
expanden indicaciones y sugieren duración y
dosis no justificadas. Y
10- Merck ha perdido el juicio contra Laporte.
Además, puede haber perdido gran parte
del crédito científico y social que hacía que
muchos médicos clínicos prescribiéramos
sus productos en la confianza de ofrecer lo
mejor de la terapéutica a los problemas de
nuestros pacientes.
B.- Conclusiones, de lo concreto a lo general
1- Los AINE tienen un campo específico de
uso, con limitaciones que deben tener siem-
pre presentes los médicos, los pacientes y
los farmacéuticos (por la dispensación auto-
rizada sin receta de algunos, y por las inte-
racciones que se pueden determinar en la
oficina de farmacia cuando se dispensan
medicamentos prescritos por médicos diver-
sos). Necesitamos mejores AINE y, en ese
sentido, es de aplaudir la iniciativa de los
ensayos clínicos CLASS y VIGOR. En todo
caso, la discusión última debe ser siempre
acerca de la necesidad del uso de los AINE,
en dosis, duración, circunstancias y casos
específicos. Para evitar un dolor menor no
vale la pena morir, vomitar sangre, descom-
pensar una hipertensión o una insuficiencia
cardiaca, abortar o tener un infarto, entre
otros efectos adversos posibles.
2- Los ensayos clínicos tienen muchos proble-
mas per se, y conviene que la discusión
científica ayude a descubrirlos para mejorar
la aplicación de sus resultados a la clínica
diaria. Los ensayos clínicos CLASS y VIGOR
son un buen ejemplo de manipulación inad-
misible, pero pueden no ser los peores
ensayos clínicos realizados (al menos se
publicaron, y han podido ser criticados). Se
trata de un problema global, de difícil solu-
ción, que se refiere a los sesgos que con-
lleva la financiación industrial interesada de
los ensayos clínicos (“el que paga manda”).
La moda de la Medicina Basada en Pruebas
(“en la Evidencia”, dicen los bárbaros) tiene
sus efectos adversos, como todo en
Medicina.
3- Parece que la iniciativa de Merck se inscribe
en una incomprensible nueva actitud agre-
siva de la industria farmacéutica. Ya no es
el estilo de Eli Lilly en los pasados 80: ame-
naza de reclamación judicial contra el British
Medical Journal por la publicación de un tra-
bajo que demostraba los efectos adversos
de un AINE presentado como “droga mila-
grosa”, y que hubo que retirar. Ni siquiera es
la retirada de anuncios de Annals of Internal
Medicine tras publicar un artículo sobre el
engaño en los anuncios de medicamentos.
71
J. GERVÁS – MERCK CONTRA LAPORTE. O EL DERECHO RECÍPROCO DE RÉPLICA
Va más allá, con la reclamación de Apotex
contra Oliveri, que empezó a mitad de los 90
y todavía colea: persecución judicial por
publicar resultados acerca de la toxicidad
mortal del producto que estudiaba (deferi-
prona, en la talasemia). Se llega a amenazar
y presionar al científico que desarrolla un tra-
bajo cuyos resultados no favorecen a un
laboratorio (el caso de Patsy y de la asocia-
ción de infarto de miocardio con los bloque-
antes de los canales del calcio utilizados
como antihipertensivos). O se intimida al
médico que desarrolla una guía de práctica
clínica o un protocolo que no gusta (el caso
de AstraZeneca contra Holbrook, respecto a
la equivalencia de los inhibidores de la
bomba de protones). El ejemplo que nos
ocupa, Merck contra Laporte, es sólo un
paso más en esa incomprensible nueva acti-
tud agresiva de la industria farmacéutica
contra las críticas, evaluaciones y comenta-
rios fundados de médicos y científicos inde-
pendientes. Y coxib y rofecoxib. Bol Ter Andal 2003;19:5-6
4- La codicia guía el comportamiento de los
accionistas, de los dueños de los medios de
producción. La industria farmacéutica se
mueve por la codicia, por el afán de benefi-
cios, y por ello ayuda a la mejora y al mante-
nimiento de la salud, en la búsqueda de la
ganancia. Esta codicia es compatible con
normas de conducta ética que hacen vivible
el mundo capitalista, y posible la colabora-
ción entre la sociedad y los accionistas. La
industria farmacéutica, incluidas Merck y las
otras compañías citadas directamente en
este escrito, tienen un crédito científico y
social que conviene conservar. Es necesario,
pues, que mejoren sus estudios científicos,
que promuevan la divulgación imparcial de
los resultados, que atemperen su nueva
incomprensible agresividad contra las críticas
y evaluaciones fundadas, que utilicen las
“cartas al director” para las discusiones cien-
tíficas, y que sigan contribuyendo a lograr un
mundo mejor (con todos los honrados y jus-
tos beneficios monetarios que puedan
lograr).
Conflicto de intereses
El autor de estos comentarios conoce, admira y
respeta el trabajo científico de Laporte, pero
carece de lazos de sangre o amistad con el
mismo. También conoce, aprueba, y respeta el
72
esfuerzo de la industria farmacéutica para
lograr el desarrollo de mejores medicamentos,
pero discrepa de algunas pautas de promoción,
y especialmente de la transferencia al mundo
judicial de las disputas científicas.
Bibliografía básica
Abajo FJ, García Rodríguez LA, Montero D.
Association between selective serotonin reup-
take inhibitors and upper gastrointestinal blee-
ding: population based case-control study. BMJ
1999;319:1106-1109
Anónimo. Antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) y selectividad sobre Cox-2. Bol Ter
Andal 1998;14:14-16
Anónimo. Las supuestas ventajas de celecoxib
y rofecoxib: fraude científico. Butll Groc
2002;15:13-15
Anónimo. ¿Fraude en las publicaciones científi-
cas?. Ventajas en materia de seguridad de cele-
Bekelman JE, Li Y, Gross CP. Scope and impact
of financial conflicts of interest in biomedical
research. A systematic review. JAMA
2003;289:454-465
Bombardier C, Laine L, Reicin A, Shapiro D,
Burgos-Vargas R, Davis B et al. Comparison of
upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and
naproxen in patients with rheumatoid arthritis.
N Engl J Med 2000;343:1520-1528
Cooper RJ, Schriger DL, Wallace RC, Mikulich
VJ, Wilkes MS. The quantity and quality of
scientific graphs in pharmaceutical advertise-
ments. J Gen Intern Med 2003;18:294-297
Deyo RA, Psaty BM, Simon G, Wagner EH,
Omenn GS. The messanger under attack.
Intimidation of researchers by special interes-
ted group. N Engl J Med 1997;336:1176-1179
Fletcher RH. Adverts in medical journals: caveat
lector. Lancet 2003;361:10-11
Gérvas J. Los médicos y la industria farmacéu-
tica. Bol Asoc Madrileña Salud Mental 2003;
verano:5-7
Gérvas J. La prescripción científica en la prác-
tica clínica. De la teoría a la práctica. En:
Meneu R, Peiró S, eds. Elementos para la ges-
tión de la prescripción y la prestación farmacéu-
tica. Barcelona: Masson; 2004 [en prensa]
Gibson E, Baylis F, Lewis S. Dances with the
pharmaceutical industry. JAMC 2002;116:448-
450
Horton R, Smith R. Time to register randomised
trials. Lancet 1999;354:1138-1139
Jones R. Efficacy and safety of COX-2 inhibitors.
New data are encouraging but the risk-benefit
ratio remains unclear. BMJ 2002;325:607-698
Jüni P, Rutjes AWS, Dieppe PA. Are selective
COX-2 inhibitors superior to traditional non ste-
roidal anti-inflammatory drugs?. Adequate analy-
sis of the CLASS trial indicates that this may
not be the case. BMJ 2002;324:1287-1288
Laporte JR, Carné X, Moreno V, Juan J. Upper
gastrointestinal bleeding in relation to previous
use of analgesics and non-steroidal ant-inflam-
matory drugs. Lancet 1991;337:85-89
Lexchin J, Bero LA, Djulbejovic B, Clark O.
Pharmaceutical industry sponsorship and rese-
arch outcome and quality: systematic review.
BMJ 2003;326:1167-1170
Mata Ruíz I, Ortiz Lobo A. Industria farmacéutica
y psiquiatría. Rev Asoc Esp Neuropsiq
2001;21:57-74
Peiró S, Meneu R, Ortún V, Puig J. Posibles pro-
blemas de objetividad, transparencia, doble
publicación y autoría en el análisis coste-efecti-
vidad del celecoxib. Gac Sanit 2003;17:342-
344
Shapiro MF. Regulating pharmaceutical adverti-
sing: what will work?. CMAJ 1997;156:359-361
Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL, Simon LS,
Pincus T, Whelton A et al. Gastrointestinal toxi-
city with celecoxib vs nonsteroidal anti-inflam-
matory drugs for osteoarthritis and rheumatic
arthritis. The CLASS study: a randomized con-
trolled trial. JAMA 2000;284:1247-1255
Smith R. Medical journal and pharmaceutical
companies: uneasy bedfellows. BMJ
2003;326:1202-1205
Schuchman M. Drug company threatens legal
action over Canadian guidelines. BMJ
1999;319:1388
Villanueva P, Peiró SW, Librero J, Pereiró I.
Accuracy of pharmaceutical advertisements in
medical journals. Lancet 2003;361:27-32
Wazana A. Physicians and the pharmaceutical
industry. Is a gift ever just a gift?. JAMA
2000;283:373-380
Wolfe AM, Lichtesntein DR, Singh G.
Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiin-
flammatory drugs. N Engl J Med
1999;340:1888-1899
Gac Med Bilbao 2004; 101: 71-72 [42]