Recibo Oficial de Pago Impuestos Nacionales

1. Ao

2 0 1 4

2. Concepto

490

PRIVADA

3. Perodo

4. Nmero de
formulario

Espacio reservado para la DIAN

6. DV 7. Primer apellido

5 Nmero de Identificacin Tributaria

7 9 5 6 7 8 6 5

BOHORQUEZ

4907276103145

8. Segundo apellido

9. Primer nombre

10. Otros nombres

ARENAS

LUIS

ANGEL
12 Cd.
Direccin
seccional

11. Razn social

3
24. Si es gran contribuyente, marque
"x"
25. No. Ttulo judicial

26. Fecha de depsito

Ao

Mes
Da

27. Cuota
No

30. No. Acto oficial

31. Fecha del acto oficial

32. Fecha para

el pago de este
recibo

29 No. de formulario

28. De

USO OFICIAL

2110611239758
33. Cd.Titulo
(Uso del banco)

2 0 1 6 0 4 1 6
0

Valor pago sancin

7,000
6,000

Valor pago intereses de mora

Valor pago impuesto

Servicios Informticos Electrnicos - Ms formas de

servirle !

(415)7707212489984(8020)421466000000795678650400(3900)00000000013000(96)20160416
37. Tipo
de
Document
o

38. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT)

39. DV Apellidos y nombre del deudor solidario o subsidiario

40. Primer apellido

41. Segundo apellido

42. Primer nombre

43. Otros nombres

44. Razn social

45. Direccin

46. Telefono

47. Cd.
Dpto.

48. Cd.
Ciudad/
Municipio

988. Cdigo deudor

13,000

Firma deudor solidario o subsidiario

2 0 1 6 2 4 6 9 5 3 6 2 6 0