INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION REGIONAL CENTRO

DELEGACION ESTADO DE MEXICO ORIENTE
HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 98
MEDICINA INTERNA

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACION DE

PROCEDIMIENTOS MEDICOSQUIRURGICOS.

Autorizo al DR._____________________________________________________
adscrito al servicio de

MEDICINA INTERNA realizar los procedimientos

medico, diagnsticos o quirrgicos que considere necesario en el ejercicio

de su juicio profesional con el propsito de restablecer mi salud o limitar las
secuelas de m enfermedad.
Consiento que se me administre medicamentos, soluciones, sangre y sus
Derivados que se considere necesario a juicio de m medico tratante.
Acepto que se me ha informado lo relacionado a mi padecimiento as como
las posibles complicaciones y pronstico del mismo y que cualquier
aclaracin que solicite ser atendida de manera inmediata.
PACIENTE Y/O FAMILIAR RESPONSABLE______________________________
TESTIGO__________________________TESTIGO________________________
NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO__________________________

COACALCO DE BERRIOZABAL, A ______DE________________DE 200_____

MPM*Lili.