EDUCACIN CONTINUADA

EN EL LABORATORIO CLNICO
Ed Cont Lab Cln; 15: 22-41

2011-2012

MARCADORES BIOQUMICOS DE INTERS EN LA

PANCREATITIS AGUDA
Manuel Rodrguez Espinosa.

U.D.G. Laboratorio. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga

Antonio Moreno Martnez.

Servicio de Anlisis Clnicos. Complejo Hospitalario de Pontevedra

INTRODUCCIN
El pncreas es una glndula situada, en la cavidad abdominal, en el espacio retroperitoneal, por
delante de la columna vertebral y por detrs del estmago. Tiene forma cnica con una zona
unciforme medial e inferior (Figura 1). Embriolgicamente se desarrolla a partir de la quinta semana en la parte caudal del intestino anterior a partir de dos formaciones endodrmicas (dorsal
y ventral). El brote ventral formar la parte unciforme y la cabeza pancretica. El brote dorsal
formar el resto de la glndula. Cuando sta fusin no ocurre da origen a lo que se conoce como
pancreas divisum. Sus funciones bsicamente son dos, una endocrina responsable de secrecin
de hormonas y una exocrina encargada de la sntesis de enzimas necesarias para la digestin y
que son segregadas al duodeno.
El pncreas secreta de 1 500 a 3 000 mL de lquido isoosmtico alcalino (pH > 8.0) al da, con
cerca de 20 enzimas y precursores de stas (cimgenos). Las secreciones pancreticas proporcionan las enzimas necesarias para la mayor parte de la actividad digestiva del aparato gastrointestinal y aporta un pH ptimo para la funcin de estas enzimas.
El cido gstrico estimula la liberacin de secretina, pptido de 27 aminocidos, que determina
la liberacin de jugo pancretico rico en agua y electrolitos. La liberacin de colecistocinina en el
duodeno y yeyuno es desencadenada en gran medida por los cidos grasos de cadena larga, algunos aminocidos esenciales y el propio cido gstrico. La colescitocinina estimula la secrecin
pancretica de enzimas. La gastrina que tiene un tetrapptido idntico al de la colecistocinina,
estimula dbilmente la produccin de enzimas pancreticas. El sistema nervioso parasimptico,
a travs del nervio vago, ejerce un efecto significativo sobre la secrecin pancretica.
El organismo dispone de una serie de mecanismos para evitar la autodigestin del pncreas, entre otros podemos citar el almacenamiento de las proteasas en forma de precursores inactivos y
la sntesis de inhibidores de proteasas. Estos inhibidores se encuentran en las clulas acinares, en
las secreciones pancreticas y en las fracciones 1 y 2-globulina del plasma.

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Figura 1. Esquema anatomico del pncreas.

De http://www.aibarra.org/Apuntes/Anatomia/Apuntes anatomia 4 angeles.doc

La enfermedad inflamatoria del pncreas puede cursar de forma aguda o crnica. La pancreatitis
aguda se caracteriza por una inflamacin aguda, de inicio repentino, de ms o menos intensidad, en la que tras el episodio, generalmente se recupera la forma y funcin de la glndula por
completo.
La pancreatitis crnica es un proceso de larga evolucin y consiste bsicamente en una alteracin de la estructura de la glndula debida sobre todo a fibrosis, que es progresiva en el tiempo
y que termina por desestructurar toda la glndula y alterar todas las funciones de este rgano.
Normalmente no se identifica un evento preciso que d comienzo a la enfermedad por lo que
generalmente en el momento del diagnstico est ya establecida.

PANCREATITIS AGUDA
La pancreatitis aguda es una enfermedad frecuente (es la tercera causa de ingreso en los servicios
de digestivo), con una variada presentacin clnica, desde casos muy leves y autolimitados hasta
fallos multiorgnicos y muerte. Es importante identificar las causas de pancreatitis aguda con el
fin de actuar sobre ellas y evitar recidivas. Estas causas son muy variadas y son identificadas en un
75 a 85% de los pacientes. En los pases desarrollados la obstruccin del conducto biliar (38%)
y el abuso de alcohol (36%) son las principales causas. El 2% de las pancreatitis agudas estn
provocadas por frmacos. En estos casos, el curso de la enfermedad generalmente es benigno,
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siendo autolimitado tras la retirada de la medicacin. Antimetabolitos como la azatioprina y la

6-mercaptopurina y frmacos utilizados en el tratamiento del Sndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) estn claramente implicados en la aparicin de pancreatitis por toxicidad directa sobre la glndula o por inducir hipertrigliceridemia, si bien tambin se han sugerido mecanismos de hipersensibilidad e idiosincrticos.
La pancreatitis autoinmune es una enfermedad que est siendo cada vez ms reconocida como
entidad clnica. En 1995, Yoshida describi un caso tpico de pancreatitis autoinmune, y en 2001,
Hamano informa de niveles sricos elevados de IgG-4 en pacientes con pancreatitis autoinmune.
Hay evidencias que implican al HLA-DRB1* 0401 DQB1*0405 en el desarrollo de sta enfermedad. La Tabla 1 resume las causas ms frecuentes.

Toximetablicas

Alcohol
Hipertrigliceridemia
Frmacos
rgano fosforados
Traumatismos
Malformaciones

Mecnicas

Litiasis biliar
Obstruccin periampular
Obstruccin peripancretica
Disfuncin del esfnter de Oddi
Pncreas divisum
Fibrosis qustica
Enfermedad Tropical

Otras

Isquemia
Iatrognica
Infecciones
Genticas
Autoinmunes
Idiopticas

Tabla 1. Causas de pancreatitis aguda. Modificada de Gastroenterol hepatol. 2006; 29(supl 3): 77-84

La pancreatitis aguda clasificada como de origen idioptico es poco conocida. En un estudio

presentado en el Congreso de la Asociacin Americana de Gastroenterologa (2006), solo un
12,5% de los casos idiopticos presentaban recidivas, sobre todo en fumadores y pacientes con
enfermedades pancreticas exo- o endocrinas, y en un 2% de los pacientes la recidiva era debida
a la presencia de cncer de pncreas.
La incidencia anual de la pancreatitis aguda de cualquier etiologa, sobre todo la de origen biliar,
ha aumentado significativamente en los ltimos aos mientras que la mortalidad se ha mantenido estable. Hay diferencias entre los distintos pases en cuanto a la etiologa, que reflejan la
diversidad de la prevalencia de los factores de riesgo. La incidencia y la mortalidad del primer
episodio aumentan con la edad. La pancreatitis aguda debida a litiasis biliar es ms frecuente en
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mujeres, mientras que la de origen alcohlico es ms frecuente en hombres de mediana edad, y

la de origen idioptico es similar en ambos sexos. La pancreatitis recurrente es ms benigna con
una mortalidad sustancialmente menor.
En los pacientes con SIDA la incidencia de pancreatitis es mayor por la gran incidencia de infecciones que afectan al pncreas, como las producidas por Citomegalovirus, Cryptosporidium y
el complejo Mycobacterium avium y por el uso de frmacos como la didanosina, la pentamidina
y el trimetoprim sulfametoxazol asociados con una mayor incidencia de pancreatitis de origen
medicamentoso.
Aunque existen discrepancias, la mayora de los investigadores creen que la pancreatitis aguda
est causada por una activacin no regulada de la tripsina en las clulas acinares pancreticas.
Esta activacin enzimtica produce una autodigestin de la glndula y una inflamacin a nivel
local. Las principales causas que conducen a la enfermedad pancretica aguda son: la hiperestimulacin (principalmente observado en modelos experimentales), los clculos biliares y el
abuso del alcohol. La pancreatitis aguda se produce cuando los mecanismos protectores para
prevenir la activacin del tripsingeno o reducir la actividad de la tripsina son sobrepasados. Tras
la activacin del tripsingeno a tripsina en las clulas acinares, se liberan numerosas enzimas
como la elastasa y la fosfolipasa A2, se activa el complemento y las cininas como la interleucina
1, interleucina 6 e interleucina 8 procedentes de los macrfagos y linfocitos, que inician el proceso de inflamacin local. El factor de necrosis tumoral tambin se libera de los macrfagos
locales del tejido pancretico y su produccin se correlaciona con la severidad de la enfermedad.
La presencia de citocinas antinflamatorias, como la interleucina 10, disminuye la severidad de la
enfermedad en pancreatitis experimentales.
La pancreatitis aguda leve normalmente se caracteriza por edema de glndula, congestin vascular e infiltracin de leucocitos neutrfilos, junto con un mayor o menor grado de necrosis grasa
peripancretica. La presencia de necrosis se asocia con ms frecuencia al desarrollo de un curso
clnico grave. El proceso inflamatorio puede limitarse al pncreas, extenderse a estructuras vecinas, o incluso afectar a rganos a distancia. La completa recuperacin morfolgica y funcional
se produce en la mayora de los casos de pancreatitis aguda leve, sobre todo en los de etiologa
no alcohlica, mientras que se alcanza en slo la mitad de los pacientes tras pancreatitis aguda
necrosante.
En cuanto a las manifestaciones clnicas, la pancreatitis aguda se presenta como un dolor abdominal de intensidad y duracin variable, a nivel de epigastrio e hipocondrio izquierdo, que puede
irradiar a espalda y al resto del abdomen. Los pacientes pueden presentar nauseas, vmitos y
distensin abdominal, as como febrcula, taquicardia e hipotensin. En los casos ms graves se
puede producir shock, y ocasionalmente puede presentarse como un cuadro de abdomen agudo, La mayora de los pacientes, aproximadamente entre el 80 y 85%, cursan con una evolucin
favorable, con desaparicin del dolor abdominal tras administracin de analgsicos, comienzan
con alimentacin oral a los pocos das (48 72 horas) y la estancia media hospitalaria es corta.
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Sin embargo en un 15 a 20% de los casos la enfermedad evoluciona de forma desfavorable debido a fallo multiorgnico, o a complicaciones locales.
En un 15 a 25% de los casos no se identifica la causa, pero hay que sealar que en un 47% la
ecografa no detecta clculos biliares, sobre todo cuando stos son pequeos o si hay barro o
bien coexisten las dos circunstancias. Aproximadamente el 2% de los pacientes con carcinoma
pancretico se presentan con pancreatitis aguda.
Tras el Simposio internacional sobre pancreatitis aguda celebrado en Atlanta en 1992, se propuso
un sistema de clasificacin basado en la clnica, que se public en 1993 (Tabla 2), dividiendo la
pancreatitis aguda en severa y leve. Esta clasificacin se consider una revolucin, ya que hizo
posible comparar los estudios sobre pancreatitis aguda. Posteriormente se ha incluido una tercera categora, pancreatitis moderada, que se define por la presencia de colecciones agudas o necrosis pancretica, pancreatitis aguda severa cuando existe muerte o fallo orgnico persistente o
fallo multiorgnico, y pancreatitis leve definida por exclusin cuando no presenta caractersticas
de la severa, ni de la moderada.
Clasificacin de Atlanta
Pancreatitis aguda severa

Al menos un criterio de:

Necrosis pancretica > 30%
Absceso pancretico
Pseudoquiste
Presin Arterial sistlica < 90 mm Hg
pO2 60 mm Hg
Creatinina > 2 mg/dL tras rehidratacin
Hemorragia gastrointestinal > 500 mL en 24 h
Muerte

Pancreatitis aguda leve

Ausencia de criterios de pancreatitis aguda severa

Tabla 2. Criterios de severidad de pancreatitis aguda de acuerdo con la clasificacin de Atlanta de

Pancreatology 2010; 10:613-619

DIAGNSTICO
Un dolor agudo intenso en el abdomen o espalda puede sugerir una pancreatitis aguda, por lo
que sta debe incluirse en el diagnstico diferencial del cuadro clnico. Se suele considerar el
diagnstico cuando un paciente con una posible predisposicin a la pancreatitis presenta un
dolor abdominal intenso y constante, nauseas, vmitos, fiebre, taquicardia y signos anormales en
la exploracin abdominal. Los datos de laboratorio suelen mostrar leucocitosis, alteracin de protenas de fase aguda, hipocalcemia, e hiperglucemia. Como es lgico, no todos estos hallazgos
han de estar presentes para establecer el diagnstico. El diagnstico se confirma por el hallazgo
de concentraciones elevadas de lipasa o amilasa en suero (alcanzando niveles de ms de tres
veces el lmite superior de la normalidad).
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La mortalidad oscila segn distintos autores entre el 5% a 10%, por lo que es importante identificar a los pacientes con pancreatitis aguda que tienen riesgo de fallecer. Ranson e Imrie han
utilizado mltiples criterios pronsticos y han demostrado que la tasa de mortalidad aumenta
cuando se identifican tres o ms factores de riesgo en el momento del ingreso o durante las
primeras 48 horas de hospitalizacin (Tabla 3). Estudios recientes indican que la obesidad es un
factor de riesgo importante en las pancreatitis graves, tal vez porque los depsitos de grasa peripancretica que se encuentran aumentados en los obesos pueden predisponerles a una necrosis
pancretica y peripancretica ms extensa.
Criterios de Ranson e Imrie
Al ingresar en el hospital o al hacer el diagnstico:

Edad > 55 aos

Leucocitosis > 16 x 103/L

Hiperglucemia > 11 mmol/L (>200 mg/dL)

LDH > 400 UI/L

AST > 250 UI/L

Durante la primeras 48 horas

Descenso del hematocrito > 10%

Dficit de lquidos > 4000 mL

Hipocalcemia (< 1.9 mmol/L, < 8.0 mg/dL)

Hipoxemia (pO2 < 60 mm Hg)

Incremento de BUN > 1.8 mmoL (5 mg/dL)

Hipoalbuminemia < 32 g/L (< 3.2 g/dL)

Puntuacin APACHE II > 12

Lquido peritoneal hemorrgico
Obesidad
Indicadores esenciales de insuficiencia orgnica

Hipotensin (Pa < 90 mm Hg) o taquicardia (>130 latidos/minuto)

Hipoxemia (Po2 < 60 mm Hg)

Oliguria (< 50 mL/h) o aumento de la urea o creatinina)

Indicadores metablicos: Ca < (1.9 mmol/L, 8.0 mg/dL) o

Albmina >32 g/L (3.2 g/dL)

Tabla 3. Factores que influyen de forma adversa sobre la supervivencia de la pancreatitis aguda. Harrison
Medicina Interna 17 Edicin

La pancreatitis y la hipertrigliceridemia constituyen una asociacin en la que an no se comprenden bien las causas y el efecto, sin embargo, se pueden extraer varias conclusiones razonables:
1. La hipertrigliceridemia puede preceder, y aparentemente causar, la pancreatitis.
2. La mayora de los pacientes con pancreatitis aguda (> 80%) no presentan hipertrigliceridemia.
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3. Casi todos los pacientes con pancreatitis e hipertrigliceridemia tienen alteraciones previas del metabolismo de las lipoprotenas.
4. Muchos de los enfermos con esta asociacin tienen hipertrigliceridemia persistente tras
recuperarse de la pancreatitis y son propensos a padecer episodios recurrentes de pancreatitis.
5. Cualquier factor (frmacos o alcohol) que provoque un aumento brusco de las concentraciones sanguneas de triglicridos hasta valores de 11 mmol/L (1000 mg/dL) puede
desencadenar un episodio de pancreatitis que se puede asociar a complicaciones importantes e incluso puede llegar a ser fatal. Antes de instaurar tratamientos que eleven
los triglicridos se debe estudiar las concentraciones en suero de estos. Concentraciones
inferiores a 300 mg/dL no entraan riesgo mientras que las superiores a 750 mg/dL se
asocian con grandes probabilidades de sufrir pancreatitis. Pacientes con dficit de apo
CII tienen mayor incidencia de pancreatitis, ya que esta protena es un activador de la
lipoproteinlipasa que aclara el suero rico en quilomicrones.

Diagnstico Bioqumico
La confirmacin del diagnstico de la pancreatitis se realiza mediante pruebas bioqumicas, fundamentalmente la determinacin en suero de las magnitudes lipasa y amilasa.
Amilasa (EC 3.2.1.1; 1.4--D Glucan Glucanohydrolasa)
Las amilasas son un grupo de enzimas del grupo de las hidrolasas, que dividen los complejos de
carbohidratos compuestos de -D-glucosa unidos a travs de los tomos 1 y 4 localizados sobre
residuos adyacentes. Tanto las cadenas lineales de poliglucanos como la amilosa (componente
del almidn, Figura 2) y las cadenas ramificadas de los poliglucanos como el glucgeno y la amilopectina son hidrolizados. La enzima divide las uniones -1,4-hemiacetal (-C-0-C-) dando lugar
a maltosa, glucosa y residuos de dextrinas si emplea como sustrato las cadenas ramificadas. La
enzima no acta sobre las uniones -1,6 de las estructuras ramificadas.

Figura 2. Estructura de la amilosa de Wikipedia.org

Se conocen dos tipos de amilasas: La -amilasa (de plantas y bacterias, conocida como exoamilasa), que acta solo sobre los carbonos terminales reduciendo la parte final de las cadenas de
poliglucanos dando lugar a maltosa y glucosa. Las amilasas de animales (que estn presentes en
los tejidos humanos), son las -amilasas, llamadas tambin endoamilasas porque actan sobre
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las uniones -1,4 de manera aleatoria en cualquier lugar de la cadena de poliglucanos. Grandes
molculas de polisacridos son rpidamente degradadas a unidades ms sencillas como dextrinas, maltosa y algunas unidades de glucosa.
La amilasa humana acta a un pH ptimo de 6.9 a 7.0. Habitualmente su determinacin se realiza a 37 C, aunque es efectiva hasta 50 C, importante porque algunos procedimientos automticos emplean esta temperatura. Las -amilasas son dependientes de calcio, que es un metal
indispensable para su actividad, sin embargo para tener mxima actividad necesita la presencia
de iones como cloruro, bromuro, nitratos, colatos o fosfatos.
Las amilasas circulan en sangre como molculas pequeas con un peso molecular que vara de
55 000 a 60 000 D (Figura 3), son molculas lo suficientemente pequeas para ser filtradas en el
glomrulo. La amilasa migra electroforticamente en la zona -globulina en el caso del plasma y
la zona -globulina en el caso de la orina.

Figura 3. Estructura de la amilasa de Protein Data Bank, disponible en

http://www.rcsb.org/pdb/explore/explore.do?structureId=1SMD en 2011

En el organismo, la amilasa est presente en numerosos rganos y tejidos. La concentracin mayor se localiza en el pncreas, donde la enzima es sintetizada en las clulas acinares y secretadas
al tracto intestinal a travs del conducto pancretico. Las glndulas salivares tambin segregan
una potente amilasa que inicia la hidrlisis de los almidones mientras la comida est en la boca y
en el esfago, y su actividad se anula por los cidos del estmago. En el intestino es efectiva la actividad de la amilasa pancretica y la amilasa intestinal, que se ve favorecida por las condiciones
moderadamente alcalinas del duodeno. La maltasa intestinal posteriormente hidroliza la maltosa
a glucosa. La enzima tambin se ha encontrado en el calostro, lgrimas y leche.
La mayor parte de la amilasa pancretica es inactivada por la tripsina a lo largo del tracto intestinal, sin embargo alguna actividad est presente en heces. Tambin se ha encontrado actividad
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de la amilasa en muestras de semen, testculos, ovarios, trompas de Falopio, msculo estriado,

pulmones y tejido adiposo. Algunos tumores de ovario y pulmn pueden presentar cantidades
considerables de actividad de la amilasa. La actividad de la amilasa no disminuye drsticamente
tras la pancreatectoma, y esta actividad remanente es debida a la amilasa de origen salivar y
quizs tambin a una fuente de amilasa no identificada. Hay muy poca actividad o ninguna en el
tejido heptico. La amilasa presente en orina procede de la amilasa sangunea. Los lquidos asctico y pleural pueden contener amilasa como resultado de la presencia de un tumor de pncreas
o de una pancreatitis.
La enzima presente en sangre y orina es predominantemente de origen salivar y pancretico,
estas dos isoenzimas se codifican en el cromosoma 1. Hay 12 fenotipos distintos para la amilasa
salivar y 6 para la pancretica, el fenotipo presente depende del origen tnico. La amilasa adems
puede sufrir modificaciones post transaccionales, desaminaciones, glicosilaciones y desglicosilaciones dando origen a numerosas isoformas. Las mltiples formas de la amilasa pueden ser
separadas mediante tcnicas de filtracin en gel, cromatografa de intercambio inico, electroforesis e isoelectroforesis de enfoque. Su estudio puede tener inters para detectar pseudoquistes
pancreticos. La amilasa salivar y la pancretica pueden separarse fcilmente porque sus pesos
moleculares difieren ms de 3000 D.
Las macroamilasas pueden estar presentes en suero ocasionalmente, y son debidas a la formacin de complejos binarios entre amilasa (normalmente la de tipo salivar) e Inmunoglobulinas: Ig
A, IgG u otras protenas sricas de alto peso molecular normales o patolgicas. Estas macroamilasas no pueden ser filtradas por el glomrulo renal por su elevado peso molecular (> 20000 D)
por lo que permanecen en suero mostrando una actividad de amilasa de 6 a 8 veces superior al
lmite de normalidad en sujetos sanos. En cambio la actividad en orina disminuye en estos sujetos
debido a la escasa filtracin de amilasa por los riones. No se conocen sntomas asociados a esta
alteracin, sin embargo pueden encontrarse tras la investigacin de un dolor abdominal.
Los ensayos de actividad de amilasa son ampliamente empleados y estn disponibles en casi
todos los laboratorios. Su solicitud suele realizarse ante la sospecha de pancreatitis aguda y en
la investigacin de la funcin pancretica. La actividad se eleva de 2 a 12 horas tras el comienzo
de la enfermedad y alcanza un pico mximo a las 12 a 72 horas y vuelvan a la normalidad a los
3 a 4 das. La actividad se eleva de 4 a 6 veces el intervalo superior de referencia. La magnitud
de la elevacin de la actividad no est relacionada con la gravedad de la enfermedad, sin embargo a mayor aumento de actividad mayor probabilidad de pancreatitis aguda. Hay estudios
que describen que el 20% de todos los casos de pancreatitis aguda presentan niveles normales
de actividad de amilasa, por lo que el empleo paralelo de la lipasa puede ayudar al diagnstico
en estos casos. En la pancreatitis aguda asociada a hipertrigliceridemia la actividad de la amilasa
puede entrar dentro del intervalo de referencia, lo que puede ser debido al hecho de realizar
diluciones o a la utilizacin de la ultracentrfuga para aclarar el suero y poder valorar la actividad.
En estos casos se produce un aumento significativo de la actividad de amilasa en orina, y el au30

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mento dura ms tiempo, sin embargo estudios realizados mediante curvas ROC han demostrado
tener poca utilidad en el diagnstico de la pancreatitis aguda. El aclaramiento de amilasa est
marcadamente incrementado en la pancreatitis aguda. En la pancreatitis crnica no aumenta la
actividad en sangre y orina.
El diagnstico de pancreatitis aguda a veces es complicado, al ser difcil diferenciar de otras enfermedades de origen abdominal, ya que no siempre el incremento de la actividad de la amilasa
es debido a la presencia de pancreatitis. En la Tabla 4 se enumeran otras patologas que pueden
producir un aumento de la actividad de la amilasa.
Con dolor abdominal
Causas de origen pancrtico
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crnica (exacerbacin)
Intervenciones como colangiografia endoscpica retrograda
Ciruga
Trauma
Otras condiciones
Apendicitis
Cetoacidosis diabtica
Quiste ovario o de trompas de Falopio
Obstruccin intestinal
Infarto mesentrico
Peritonitis
Ruptura de embarazo ectpico
Salpingitis

Sin dolor abdominal

Glndulas partidas
Inflamacin, trauma o ciruga
Dao por radiacin en cabeza o cuello
Causas malignas
Mama
Colon
Pulmn
Mieloma mltiple
Ovario
Pncreas
Timo
Otras condiciones
Hiperamilasemia benigna
Alcoholismo crnico
Fallo heptico
Macroamilasemia
Fallo renal
Tabla 4. Causas de elevacin de la amilasa de Cleveland Clinic Journal of Medicine 2010

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Los ensayos de actividad de amilasa pueden tener valor en el estudio de las complicaciones, tales
como los pseudoquistes, ascitis y derrames pleurales. En estas muestras pueden encontrarse actividades de hasta 100 veces superiores al lmite superior de referencia de amilasa tras un episodio
de pancreatitis aguda. Tambin se encuentra elevada la actividad de la amilasa en el absceso
pancretico, as como en traumas quirrgicos, o manipulaciones radiolgicas, donde se producen elevaciones transitorias. Sin embargo, si el dao es importante, puede originar una elevacin
mantenida de la actividad.
Algunas alteraciones no pancreticas presentan hiperamilasemia de causa conocida. Aunque
aproximadamente el 25% de la amilasa es eliminada normalmente por orina, en la insuficiencia renal la actividad de la amilasa en suero puede incrementarse hasta dos veces por encima
del intervalo de referencia, de acuerdo con la extensin del dao renal. La hiperamilasemia de
origen neoplsico es un hecho conocido. Los tumores de pulmn y serosos de ovario producen
hiperamilasemia (tipo salivar) con elevaciones de hasta 50 veces el lmite superior de referencia.
La parotiditis y la ciruga maxilar pueden incrementar la amilasa hasta dos veces, mientras que
la irradiacin de las glndulas salivares puede incrementar la actividad de 9 a 18 veces. En la colecistitis se producen aumentos de actividad de hasta 4 veces como resultado de su implicacin
en la pancreatitis. En el caso de los eventos abdominales el aumento se justifica por liberacin de
amilasa a la cavidad abdominal procedente del tubo digestivo, dependiendo el aumento de actividad de la patologa implicada. En el embarazo ectpico el aumento es debido a la isoenzima
salivar, y el aneurisma disecante de aorta produce elevaciones de las isoenzimas de la amilasa, en
estos dos casos el mecanismo es desconocido. Se conocen aumentos de actividad en traumatismos cerebrales por afectacin de las glndulas salivares, tambin se producen aumento de actividad en shock traumtico, la combinacin de traumatismo e hipoxia, en el postoperatorio (20%
de los pacientes), en la cetoacidosis (80% de los pacientes), siendo en este caso los aumentos
ms frecuentes cuando la glucosa excede de 28 mmol/L (500 mg/dL). Despus del trasplante
renal, 1 de cada 5 pacientes desarrollan hiperamilasemia, y una pequea proporcin de ellos
desarrollan pancreatitis. En neumonas y enfermedades de pulmn no neoplsicas el aumento
de actividad est documentado, aunque no se conoce la incidencia. En la intoxicacin alcohlica
se producen aumentos de hasta tres veces y finalmente, hay un amplio grupo de frmacos que
tambin pueden provocar hiperamilasemias.
El aclaramiento de amilasa est relacionado con el aclaramiento de creatinina, de forma que se
ha documentado que el cociente aclaramiento de amilasa/creatinina es til como parmetro
diagnstico. El aclaramiento puede ser fcilmente calculado a partir de la cuantificacin de la
actividad de la amilasa y la concentracin de creatinina en la misma muestra (muestra aleatoria).
El clculo se resume mediante la siguiente ecuacin:
Amilasa (orina) U/L x creatinina (suero) mg/dL
----------x 100
Amilasa (suero) U/L x creatinina (orina) mg/dL

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El valor de referencia es aproximadamente de 2 a 5%, no obstante este rango depende del procedimiento de medida. En la pancreatitis aguda los valores exceden del 8%. Se elevan adems
en quemaduras, insuficiencia renal, mieloma, proteinuria de cadenas ligeras, hemoglobinuria
provocada por la marcha, circulacin extracorprea, grandes dosis de corticoesteroides, perforacin duodenal, procedimientos quirrgicos extra abdominales Se encuentran valores disminuidos en el caso de la macroamilasemia, normalmente inferiores a 2%.
Mtodos de determinacin de la amilasa
Se ha estimado que existen unos 200 mtodos descritos para el ensayo de actividad de amilasa
basados en diferentes principios y distintos sustratos.
Hay esencialmente tres tipos de ensayos para determinar la actividad de la amilasa, cada uno
con distintas variaciones. Son los ensayos denominados amiloclsticos (mediante procedimientos usando iodo, viscosimetra, turbidimetra o nefelometra), mtodos sacarognicos (acoplados
a tcnicas enzimticas) y mtodos cromognicos (empleando almidn unido a un colorante o
unido a fluorescena). Se han propuesto otros mtodos basados en inmunoensayos, polarimetra
y difusin en agar, pero son procedimientos poco asequibles para los laboratorios clnicos.
Ensayos amiloclsticos
Se fundamentan en la monitorizacin de la disminucin de la concentracin de almidn usado
como sustrato de la amilasa. El procedimiento ms empleado es valorando la concentracin de
almidn aprovechando la propiedad de ste de unirse al iodo molecular para formar un complejo almidn-iodo de color azul. Son procedimientos anticuados y pocos laboratorios los usan
actualmente, sin embargo los reactivos basados en este procedimiento estn comercialmente
disponibles.
Ensayos sacarognicos
Emplean pequeos oligosacridos de sustrato y monitorizan la cantidad de sustancia reducida
generada.
aAmilasa
Maltopentaosa > maltotriosido + maltosa
aglucosidasa
matotriosido > maltosa
agluxosidasa
maltosa > glucosa
La glucosa producida puede cuantificarse mediante procedimientos basados en glucosa oxidasa,
o procedimientos basados en la glucosa hexoquinasa acoplada a Glucosa-6-fostato deshidrogenasa y NAD+. Estos mtodos deben realizar correcciones debido a las concentraciones variables
de glucosa endgena que se encuentran presentes en el suero.
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Ensayos cromognicos
Estos procedimientos emplean sustratos que contienen un cromgeno que es liberado directamente por la actividad de la amilasa o bien despus de acoplarse con - o -Glucosidasa. Este
procedimiento evita pasos adicionales para medir la glucosa. El cromgeno mas empleado es
r-nitrofenol (r-NP):
aAmilasa
r nitrofenilmaloheptasido > r NPmaltotetrasido + r PNP maltotrisido
aglucosidasa
r PNP matotrisido + H2O > r NP + glucosa
En este ensayo la reaccin puede ser monitorizada midiendo la absorbancia del r-NP a 405 nm.
El pH ptimo es de 7 y requiere Ca2+ y otros aniones como cofactor.
El intervalo de referencia para actividad de amilasa depende del tipo de ensayo y del sustrato
empleado.
Existen ensayos comerciales para la determinacin de amilasa pancretica que se emplean para
diferenciar la amilasa de origen pancretico de la salivar. De los numerosos mtodos que existen,
los ms empleados se basan en la inhibicin selectiva y precipitacin con lectinas o el empleo de
anticuerpos monoclonales.
Lipasa. (EC 3.1.1.3; Triacilglicerol Acilipasa)
La lipasa humana es una glicoprotena con un peso molecular de aproximadamente 54000 D y
un punto isoelctrico de 5.8 (Figura 4). El gen que codifica la lipasa se localiza en el cromosoma
10. Las concentraciones de lipasa en pncreas son cerca de 100 veces mayores que en otros
tejidos, y el gradiente de concentracin pncreas-suero es de unas 20 000 veces. Para su total
accin cataltica y mayor especificidad necesita la presencia de sales biliares y un cofactor denominado colipasa (Figura 5). La lipasa tambin puede activarse in vitro empleando otras colipasas
(colipasa porcina), esta propiedad es empleada en los ensayos de laboratorio.
Las lipasas son enzimas que hidrolizan los esteres de glicerol de cadena larga. Slo actan sobre
los esteres unidos al carbono 1 y 3 y el producto de la reaccin son 2 moles de cido graso y 1
mol de 2-acilglicerol por mol de sustrato, que espontneamente se trasforma en 3-acilglicerol
que es degradado por la lipasa dando como resultado final glicerol y cidos grasos. La lipasa
slo acta en la interfase agua-sustrato, por ello es fundamental la presencia de sales biliares que
emulsionan las grasas y aumentan la superficie sustrato-agua. La lipasa puede activarse por concentraciones bajas de ClNa (80-140 mmol/L) y de otros iones. Hay controversia acerca de que el
calcio pueda favorecer esta activacin.

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Figura 4. Estructura de la Lipasa de Protein Data Bank disponible

en http://www.rcsb.org/pdb/explore/explore.do?structureId=1GPL en 2011

Figura 5. Estructura de la colipasa de Protein Data Bank disponible

en http://www.rcsb.org/pdb/explore/images.do?structureId=1N8S en 2011

La mayora de la lipasa encontrada en suero es producida por el pncreas, pero tambin es segregada por las glndulas linguales y la mucosa gstrica, pulmonar e intestinal. La actividad de
lipasa tambin se ha encontrado en los leucocitos, tejido adiposo y en la leche. Despus de una
pancreatectoma la lipasa presenta una baja actividad procedente de estos tejidos.
La lipasa es una molcula pequea que se filtra en los glomrulos renales y se reabsorbe en los tbulos, por lo que no suele encontrarse actividad en orina. La lipasa tiene al menos dos isoformas,
aunque se desconoce su naturaleza, una isoforma se ha encontrado en pacientes con pancreatitis
aguda y la otra en pacientes con enfermedad aguda abdominal no pancretica.
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La medida de la actividad de la lipasa en suero, plasma o lquidos asctico y pleural solo tiene inters en la investigacin de trastornos pancreticos. Se han descrito casos de completa ausencia
de lipasa o colipasa, como en el caso de la esteatorrea severa.
Despus de un episodio de pancreatitis aguda la lipasa aumenta entre las 4 y las 8 horas alcanzando un mximo a las 24 horas, y va disminuyendo hasta los 8 a 14 das. Los valores permanecen
elevados ms tiempo que la amilasa. La vida media de la lipasa oscila entre los 7 y 14 das. Se han
informado valores de entre 2 a 50 veces el lmite superior del intervalo de referencia. La elevacin
de la lipasa normalmente es paralela a la de la amilasa, pero pueden producirse incrementos de
lipasa antes que de la amilasa o despus de la amilasa y la elevacin de la actividad de la lipasa
permanece durante ms tiempo. En la pancreatitis aguda pueden existir un 20% de pacientes
con normoamilasemia, y la existencia de hiperlipemia puede provocar falsos positivos. Por estas
dos razones se sugiere que los dos ensayos son complementarios y no deben excluirse el uno al
otro. El incremento de la actividad de la lipasa no se relaciona con la severidad del ataque.
La pancreatitis aguda puede provocar un aumento del lquido asctico o pleural (normalmente
sobre el lado izquierdo), estos lquidos pueden contener actividad de lipasa. Hasta un 50% de
los pacientes con pancreatitis aguda severa desarrollan pseudoquistes; su presencia se sospecha
cuando no se observa mejora en una semana. Cerca del 50% de los pacientes que desarrollan
pseudoquistes muestran una elevacin persistente de la actividad de la amilasa, por lo que se
ha sugerido que la determinacin de la actividad de lipasa puede ser til en estas circunstancias.
El diagnstico de pancreatitis aguda puede ser dificultoso en ocasiones por la necesidad de diferenciarlo de otras patologas abdominales con hallazgos clnicos similares, tales como la perforacin de lcera duodenal o gstrica, obstruccin intestinal, obstruccin vascular mesentrica, etc.
La elevacin de la lipasa en estos casos es probablemente ms especfica que la amilasa, puesto
que en estos casos la elevacin de la lipasa es menos probable que la elevacin de la amilasa. La
lipasa puede tener inters en el diagnstico de pancreatitis crnica debido a la destruccin de
tejido acinar en las etapas finales de la enfermedad. Se ha descrito la utilizacin del cociente amilasa/lipasa para el diagnstico de pancreatitis crnica. La obstruccin del conducto pancretico
por clculos o carcinoma puede provocar un aumento de la lipasa, dependiendo de la localizacin y la cantidad de tejido remanente funcionante.
En la enfermedad aguda y crnica renal la actividad de lipasa puede estar aumentada, pero esta
elevacin es menor y menos frecuente que en el caso de la amilasa. La lipasa no se encuentra en
glndulas salivares, por lo que su actividad no se eleva en la parotiditis, salvo que exista implicacin pancretica. La investigacin del tracto biliar por pancreatografia endoscopia retrgrada y
el tratamiento con opiceos (que causan contraccin del esfnter de Oddi) pueden causar elevacin de la lipasa en suero. En la Tabla 5 se describen las causas ms frecuentes de elevacin de
la actividad de lipasa en suero.

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Mtodos de determinacin de la lipasa

En 1932 Cherry y Crandal reconocieron el valor clnico de la actividad de la lipasa en sangre
en la monitorizacin del dao pancretico. El mtodo que usaron fue uno que empleaba una
emulsin de aceite de oliva estabilizada y tamponada. La actividad de la lipasa se define como
la cantidad de cidos grasos libres liberados en 24 horas de incubacin a 37 C estimados por
titulacin con un lcali dbil. Desde 1932 se han descrito muchos mtodos de valoracin de la
actividad de la lipasa, todos ellos emplean sustratos de triglicridos y no triglicridos mediante
procedimientos de titulacin con lcali, turbidimtricos, espectrofotomtricos, fluorimtricos e
inmunolgicos. Los mtodos que emplean triglicridos de cadena larga han mostrado a lo largo de los aos que tienen mayor correlacin de los resultados con la clnica, con respecto a los
mtodos que emplean otros sustratos. Las condiciones ptimas de los procedimientos no estn
bien definidas para los ensayos de lipasa, por lo que procedimientos de lipasa con sistemas subptimos de reaccin an son usados ampliamente.
Con dolor abdominal
Causas de origen pancretico
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crnica (exacerbacin)
Intervenciones como colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
Ciruga
Traumas
Otras causas
Colecistitis aguda
Apendicitis
Cetoacidosis diabtica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Obstruccin intestinal
Infarto mesentrico

Sin dolor abdominal

Causas Malignas
Duodeno
Esfago
Unin gastroesofgica
Hgado
Intestino delgado
Estmago
Lengua
Otras causas
Hiperlipasemia benigna
Esofagitis
Hiperlipasemia familiar
Fallo heptico
Fallo renal
Tabla 5. Causas de elevacin de la lipasa
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La lipasa en suero es estable a temperatura ambiente durante 1 semana, en frio 3 semanas y

varios meses en congelador. La contaminacin bacteriana de la muestra puede producir un incremento de actividad de la lipasa.
Procedimientos de sustrato de larga cadena (triglicridos)
Mtodos titrimtricos
Sobre el mtodo original de Cherry y Crandal se han realizado numerosas modificaciones disminuyendo enormemente los tiempos de incubacin, mejorando los sustratos y empleando la
timolftalena como indicador. El procedimiento emplea un sustrato de aceite de oliva purificado
a 30 C, o sustrato de trioleina (triglicrido puro de cadena larga), el pH se mantiene a 9 y la
reaccin es de 3 a 8 minutos.
Mtodos turbidimtricos
Las emulsiones de grasas en agua tienen un aspecto lechoso ya que las micelas que contienen absorben y dispersan la luz. Cuando la lipasa hidroliza los triglicridos se produce un aclaramiento
de la emulsin, y el ndice de desintegracin micelar se puede cuantificar midiendo la disminucin de la turbidez o midiendo la luz dispersada. Los mtodos turbidimtricos deben calibrarse
con un calibrador valorado mediante un ensayo titrimtrico. La preparacin y almacenamiento
de sustratos estables y reproducibles con apropiada turbidez es difcil. Altas lecturas de absorbancia iniciales dan lugar a un alto grado de imprecisin analtica.
Estos procedimientos turbidimtricos se emplean frecuentemente a pesar de los inconvenientes,
ya que estos han ido obvindose a medida que se mejoraban las tcnicas.
Estos mtodos se han mejorado aadiendo desoxicolato, colipasa porcina y cloruro clcico empleando la reaccin a pH 9 y 30 C, no obstante, se han observado interferencias por factor
reumatoide y altas concentraciones de triglicridos.
Una mejora sustancial de esta metodologa es la inmunodifusin radial en gel de agarosa con una
emulsin de aceite de oliva y desoxicolato. La actividad es proporcional a la zona de aclaramiento
tras incubacin durante 2 horas a 37 C.
Mtodos espectrofotomtricos
Estn basados en la valoracin de la hidrlisis de los triglicridos valorando el glicerol mediante
glicerol quinasa, el producto resultante, glicerol, se valora mediante L--glicerolfosfato oxidasa al
originar H2O2, que a travs de una reaccin mediada por la peroxidasa da un compuesto coloreado susceptible de ser valorado por espectrometra. El glicerol endgeno no interfiere hasta 100
mg/dL (108 mmol/L). Existen mtodos que obtienen como producto final el cido linolico que
es metabolizado mediante la -oxidacin de cidos grasos a acetilCoA y NADH. El incremento de
NADH se mide a 340 nm, y su aumento es proporcional a la actividad de la lipasa.
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Existen otros ensayos en los que al glicerol se unen compuestos fluorescentes que al ser liberados
por la lipasa producen un aumento de la fluorescencia. Se han propuesto mtodos basados en
sustratos ms sencillos y solubles.
Mtodos de inmunoensayo
Se han descrito algunos ensayos pero pocos estn disponibles comercialmente. Merck dispone
de un ensayo tipo sndwich bastante sensible y especfico en el que emplea anticuerpos anti lipasa conjugados con peroxidasa de rbano. El conjugado se une a la lipasa srica y se cuantifica
valorando la actividad de la peroxidasa. Se han descrito tambin mtodos empleando lipasa de
conejo marcada con I125 como trazador en anlisis convencional de RIA.
Otras magnitudes de inters
El tripsingeno urinario, aunque tiene menor sensibilidad y especificidad que la amilasa y la lipasa, puede ser una herramienta de inters, ya que esta determinacin es til en la exclusin de
pancreatitis aguda, porque proporciona resultados en menos de 5 minutos, es barata y tiene un
alto valor predictivo negativo.
Tambin tienen inters en la valoracin de la severidad de la pancreatitis aguda los marcadores
de inflamacin, entre los que se han descrito podemos mencionar la PCR, la interleucina 6, la
procalcitonina, la elastasa de polimorfonucleares y la carboxipeptidasa.

UTILIDAD DE LOS MARCADORES BIOQUMICOS

El grupo de trabajo de la Asociacin Italiana del Estudio del Pncreas public en octubre de 2010
una gua prctica para la pancreatitis, los participantes revisaron las guas existentes de los tres
ltimos aos. Entre las evidencias publicadas en esta gua podemos destacar las siguientes:
Los signos clnicos (dolor abdominal y vmitos) junto con la elevacin de enzimas pancreticas son las piedras angulares del diagnstico (recomendacin de clase A). El diagnstico
debe realizarse en todos los pacientes antes de 48 h (recomendacin de clase C).
Aunque la amilasa est ampliamente disponible y proporciona un nivel aceptable de seguridad en el diagnstico, la estimacin de actividad de lipasa cuando est disponible, es
preferible para el diagnstico de pancreatitis aguda (Recomendacin de clase A).
Los valores de Protena C Reactiva son tiles en la evaluacin de la severidad, pero no tienen
valor en las primeras 48 horas (Recomendacin de clase B).
Las caractersticas de los distintos test se describen en las Tablas 6 y 7.
Con respecto a la amilasa pancretica no aporta novedades, ni ventajas sobre la amilasa total
siendo una magnitud de escasa disponibilidad. Adems, se han descrito mayores porcentajes de
amilasa pancretica elevadas no asociadas a pancreatitis. El uso de p-amilasa en el diagnostico de
pancreatitis aguda no es certero.
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En general, la repeticin de las determinaciones de las actividades de amilasa y lipasa no tiene

valor una vez se ha efectuado el diagnstico, ya que no se relacionan ni con la severidad ni con
el curso de la enfermedad ni con los resultados. Slo tiene inters cuando una pancreatitis severa
persiste y tarda ms de una semana en resolverse. No obstante, las pruebas de imagen tienen
mayor sensibilidad para el diagnstico de complicaciones que la amilasa o la lipasa.
Lipasa
Sensibilidad
Muy buena
90-100%
Especificidad
Muy buena
99%
Al lmite de superior de referencia
Valor predictivo positivo
Muy bueno
90%
Valor predictivo negativo
95-100%
Fiabilidad
Buena

Amilasa total

Amilasa pancretica

Muy buena
95-100%

Buena
84-100%

Baja
70%
Influenciada por el punto de
corte

Buena
40-97%
Influenciada por el punto de
corte

Muy bajo
15-72%

50-96%

97-100%

70-100%

Buena

Pobre

Tabla 6. Fiabilidad diagnstica de las medidas en sangre de lipasa, amilasa y p-amilasa. J Hepatobiliary
Pancreat Sci (2010)

Lipasa
Amilasa total
Amilasa pancretica
Tripsina
Elastasa

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

82-100
67-100
67-100
89-100
97-100

82-100
85-98
83-98
79-83
79-96

Tabla 7. Sensibilidad y especificidad de las principales enzimas pancreticas sanguneas. J Hepatobiliary

Pancreat Sci (2010)

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EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO

COMIT DE EDUCACIN
M.C. Vill (presidenta), D. Balsells, M. Gass, J.A. Lillo, A. Merino, A. Moreno, M. Rodrguez
ISSN 1887-6463
Diciembre 2011 (recibido para publicacin mayo 2011)
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