Transcripciones de conferencias del curso intermedio Restauraciones estéticas en denticién primaria Laverdad es que en la odontologia restaurativa no hay verdades absolutas y no se puede decir que est bien y que esta mal. Pero hay cosas que nunca deben de hacerse por que son muy malas. La opinién de una persona siempre es més valiosa siesté apoyada en la ciencia que tenemos al aleance. La literatura soporta muchas cosas que deben de hacerse. La amalgama es un material de restauracién que est presente y no se va a ir ya que se encuentra en millones de bocas alrededor del mundo. Enlaplatica hablaremos de amalgama y de coronas de acero, y el soporte cientifico y de literatura que hay detras de ellas. ‘Unode losarticulos que mencionaré se trata del uso de amalgamas en odontologia peditrica es una revisién bibliogréfica_por los Doctores Osborne y Roberts quenoson odontopediatras que han publicado de manera extensa en los journals de odontologia restaurativa, en este articulo hay 146 referencias bibliogréficas que dicen donde nunca deben usarse, donde si deben usarse y donde siempre se usan, e5 un buen articulo para soportar cientificamente el uso de Jaamalgama. La amalgama sigue siendo el material mas usado en la restauracién de dientes permanentes no necesariamente es el mejor material pero es el més usado. Enelarticulo se habla dela historia dela amalgama que se ha usado alrededor de 150 afios, casi desde sus primeros usos la amalgama ha desatado controversias. En los afios 60 la amalgama tenda poco cobre lo que a hacfa poco resistente pero a finales de los 60 y principios de los 70 se incorporé mas cobrea la aleacién Jo que las hizo més resistentes. Desde que se empezarona usar se han puesto sobre Dr.Wiliam Waggoner cavidades clase clase IL. Algo sorprendente sobre las amalgamas es que puedes poner una aleacién de amalgama en el fondo de una alberca y 10 aftos después todavia se encuentra ahi, tal vez muy negra pero sigue ahf, es un material que se olvida en los dientes restaurados. La mayorfa de los estudios actuales asegura que las. resinas pueden ser usadas en casi todos los casos en donde se ponia amalgama hace 30 afios, cuando se empezaron a usar las resinas en dientes posteriores ya sea permanentes o primarias el problema principal era elselladoen donde la amalgama podia superario. En la actualidad el uso de amalgamas en dientes primarios es valido sobre todosi se puede controlar la humedad y el paciente coopera. En mi opinién personal cuando tengo un nifio de 2 afios en el papose board lorando y pasando un mal rato yo prefiero usar una amalgama que una resina, puedo usar resina pero puedo usar amalgama y terminar mucho més répido, estoy convencido que dentro de un afio la amalgama va a seguir ahi, y para mfen unnifio de 2aftos es bueno, desafortunadamente Jos papas muchas veces no quieren restauraciones plateadas quieren restauraciones blancas, es algo.con To que tenemos que lidiar pero en un nifio que no ‘coopera es mucho mejor poner amalgama. La seguridad de la amalgama es un problema y lo ha sido por muchos aftos, pero la amalgama es el ‘material mas probado en materia de seguridad de todos Jos materiales de restauraciGn, existen gran cantidad de articulos que hablan sobre la seguridad de la amalgama, de la liberacién de mercurio y casi todos legan a la misma conclusién. El asuntode la toxicidad de mercurio de la amalgama,en los Estados Unidos se ha convertido en un problema debido a la televisién, Periddicos, tabloides y programas del tipo de 60 47minutos, que muestran asuntos relacionados con el mercurio, que no necesariamente tienen que ver de ‘manera directa con la amalgama, el otro punto som las dlemandas que en os tiltimos aftos han ido en aumento, en donde cualquiera puede ser demandado por cualquier cosa en cualquier momento. La gente que esté en contra de la amalgama tiende a ser apasionada y escandalosa argumentando que los dentistas ponen veneno en la boca de los pacientes, pero la ciencia y la literatura muestran un modo diferente, no hay duda de que e! mercurio se libera de la amalgama, pero los estudios demuestran que la cantidad liberada es muy pequetfa,y esta muy lejos de los margenes de toxicidad. Las estudios demuestran ‘que no hay afectacién de ningtin érgano. Lo que la gente no entiendees que cuando piden que se les retire una amalgama de la boca tendran mucha mas liberacién de mercurio al quitarla que sila hubieran dejado ahi. Los estudios demuestran que aunque la liberacion sea més grande no existen evidencias de toxicidad en ninguno de los érganos sistemas, Si algiin grupo pudiera presentar problemas de toxicidad con mercurio esos serfamos nosotros, aun cuando se use todos los dias a lo largo de 20 afios, los studios indican que no es cierto. EnélarticulodeSommers seafirma que la amalgama es un buen material para restauraciones directas en dientes primarios y permanentes, recomiendan minimizar la preparacién del diente poner sellador encima de la amalgama, no utilizar la teorfa de extensién por prevencidn en cavidades clase I. En restauraciones més amplias la amalgama sigue dando un buen servicio clinico, y aunque hay liberacién de mercurio es en un rango mucho menor al de la toxicidad en humanos, Hace como cuatro afios se publicé un articulo en Suecia y era un estudio de gemelos, en este paisexiste un registro nacional de gemelos en el que se tienen a todos los gemelos nacidos, realizan muchos estudios ‘en gemelos, en este articulo en particular se habla de la toxicidad del mercurio en gemelos mayores de 50 afios en donde uno de los gemelos tenia restauraciones con amalgama y el otrono tenia ninguna restauracién con amalgama, se evalué la salud fisica y mental y se buscaba encontrar diferencias entre los gemelos con 48 restauraciones con mercurio y las que no, y lo que encontraron era que no habia diferencia cstadisti- camente significativa entre los gemelos, Jo tinico que encontraron era que los gemelos con amalgamas tendian a ser ligeramente mas sanos,y ligeramente mas mentalmente alertas, pero lo importante es que todos estos estudios hacen ver que las amalgamas son tn ‘material seguro para las restauraciones. No voy a decitles que las restauraciones con amalgama son para la odontologia estética, para eso tenemos las resinas, pero tampoco voy a decirles que Jas resinas superan en todo a la amalgama, la amalgama como restauraciGn estética es pésima pero ro es menos saludable que las resinas, por lo que yo entiendo dela literatura. Un segundo articulo sobre la comprensién de las restauraciones de amalgama es en Israel, se habla de los problemas de toxicidad en el personal del consultorio, alergias al mercurio, problemas ambien tales, de la composicion de las amalgamas y de la integridad, también habla sobre el disefio de cavidades, Por que cuando hablamos sobreel diserio de cavidades para restauraciones con resina o amalgama, hay diferencias y similitudes. En este articulo, se dice que para una cavidad clase I probablemente lo mejor es tuna restauracién con resina, no esté en contra de la amalgama pero dice que si la cavidad es pequefta la resina es una muy buena restauracién, ‘Algo muy frecuente en las cavidades clase Hes que la caja proximal es muy grande y el surco oclusal es muy pequefio y esta es la causa de la mayoria de las fracturas de amalgamas, la literatura dice que la mejor ‘manera de hacer clases Il con amalgama es que sean Pequerias, si es més grande una corona de acero sera ‘una mejor restauracién, en el articulo habla extensa- ‘mente sobre as coronas de aceroy sobre as amalgamas, as{ como en otro articulo sobre coronas de aceronos da ‘una gran cantidad de informacién, Dice que la mitad de las restauraciones que fracasan tienen caries recurrente, ¥ estoes por que el nifio tiene malos habitos de higiene, el istmo se fractura debidoa lacaries recurrente, y todas estas cosas pueden ocurrir cen as restauraciones con amalgama, también pueden ‘ocurrir con resinas pero también en los reemplazos de restauraciones con resina en la mitad de los casos sepresent6 caries recurrente. Las amalgamas en primeros molares temporales son las que més fracasan y estoes debido a la anatomia del diente. Los fracasos de amalgamas reportados en la literatura van del 12% al 70%, por lo que si el 70% de cualquier cosa que haga fracasa dejo de hacerlo, en mi préctica los fracasos de Ja amalgama estén mas cerca de 12% y no son mas altos que esto. En um articulo publicado en 1995 por Robots reporta una supervivencia de 5 afios en las restauraciones con amalgama, las amalgamas laseI superaron.el 93% de éxito después de 5 afios, pero en las clases Il tuvieron que cambiarse antes de 4 afios. Fucks dice que cuando no existen problemas de aislamiento es preferible la colocacién de una resina, en los casos de clases II debe ser una preparacién que no se extienda de los 2/3 del Angulo. En los nifios de 4 afios o menos con lesiones clase II debe de considerarse la colocacién de coronas de acero ain cuando la lesién no sea muy extensa. Cuando se ponen amalgamas clase II en molares primarios en niftos pequefios existe un alto riesgo de fracaso, y esto es por que si un niffo de 3 affos ya tiene lesiones proximales es por que tiene un alto indice de caries, y sia esto agregamos que por la anatomifa de los ‘molares temporales las restauraciones suelen fracasar, por Jo que una corona de acero en un primer molar primario en un nifio pequefioes probablemente el mejor tratamiento. Pero en Estados Unidos tenemos el problema de que los paps no entienden por debe ponerse una corona de acero para restaurar una caries ‘que se encuentra entre los dos molares y que solo es visible en a radiografia, y los padres se resisten ya que piensan quose les quiere cobrar mucho, y ademds se corre el rumor que solo se ponen coronas en ese consultorio, esto es un problemas del dia a dia, porlo que tenemos que poner en la balanza lo que esel mejor tratamiento y lo que puede ser algo aceptable, dependiendo de los deseos de los padres, algo que no he mencionado es que a los padres en los Estados Unidos no les gustan los dientes plateados, alo mejor no les importan las amalgamas pero algo que no les ‘gusta son las coronas de acero. Por loque el profesional tiene que lidiar con lo que es el mejor tratamiento con. los deseos o gustos delos padres ya vecesnose cumple conel mejor tratamiento. Siempre tenemos la obligacién de presentarle a los padres lo que es el mejor tratamiento del nifioy se debe obtener el consentimiento dado que no acepte el mejor debe dar el consentimiento de un segundo mejor. ‘Cuando existe una lesin en donde ya esté involucrada la pulpa, sabemnos que el mejor tratamiento es hacer la pulpectomia y restaurar con una corona de aceroestoconel finde preservar el diente. Pero también sabemos que solo existen dos opciones 0 se hace la pulpotomfa o se hace la extraccién y se pone un ‘mantenedor de espacio. Y se les dice a los padres que es lo mejor pero no siempre los padres escogen esta opcién algunas veces se van por la queno es la mejot, Ta idea es que se les dé a informacién y ellos decidan, yellos tienen que aceptar quesinose haceel tratamiento ‘sugerido deben de afrontar las posibles consecuencias. Existe un articulo de la Dra. Susie Seal, que habla sobre coronas de acero, y es la mejor persona para hablar de ello ya que en Texas existe mucho migrante que tiene alto indice de caries, malos habitos de higiene y no existe un verdadero seguimiento por lo que se onen una gran cantidad de coronas de acero, las petsonas de Medicaid hacen investigaciones acerca de la gran cantidad de coronas que se ponen creyendo que estén engafiando al gobierno, Por lo queen Texas hhan investigado la literatura y han desarrollado un criterio para lajustificaci6n de a colocacién de coronas de acero. Y la Dra. Seal se ha convertido en una de las ‘odontopediatras mas renombradas en Texas, honrada porla Academia por todo lo que ha hecho en este ao, En este articulo habla de las coronas que se han utilizado desde 1950, son extremadamente durables no son costosas y no se necesita de una técnica complicada, ycubren la totalidad del diente, claro que eldientenose ve como diente sino como diente de plata, pero hay niffos que se sienten muy orgullosos de sus dientes plateados, aunque los padres se sientan avergonzados de los dientes de sus hijos. Los padres en los Estados Unidos tienen muchocon ‘que lidiar cuando sus hijos de3 0 4 afi tienen caries, piensan que han hecho algo mal, y en algunas ‘ocasiones si lohan hecho le dan el biberén por 2.02% afios ocasionando caries de biberén y a veces es el segundo o tercer hijo con quien lo hacen, pero no en todos los casos se presenta. Pero como todos sabernos: 49hay nitos que simplemente tienen caries, se cepillan los dientes, tiene fidior en el agua, tienen una dieta balanceada, con muy pocos dulces y atin asf tienen caries, y muchos padres se sienten culpables de que sus hijos tengan caries, sea que cuando se pone una corona de acero ose obtura con amalgama es comount constante recordatorio a los padres de su fracaso. Por es0 cuando se obturan las cavidades con resina la cual nose ve los padres al lavarles los dientes o cuando el nifo abre grande la boca no hay recordatorios de que algo estuvo mal. Todos los dias tenemos que lidiar con estos problemas con los padres. En los Estados Unidos los padres cada vez estén més confundidos acerca desu papel como padres, y de cémo afectoen el manejo del comportamiento de los nifios, y no solo en el comportamiento sino también en la cuestién de la restauracién, los cambios en las expectativas de los padres hacia el plan de tratamiento, Existen estudios comparativos acerca de las coronas y las restauraciones con amalgama de dos superficies, enum articulo de Brad en los afios setenta habla de que amalgamas de mas de una superficie fracasaron en el 85% de los casos después de2 ¥afios y que el 25% de las coronas de acero también fracasaron esto no es un buen rango de éxito en ningtin material de restauracién, ahora tal vez sea por que este estudio se llevé a cabo porestudiantes de odontologia. Pero existen otros articulos mas apegados a la realidad como uno realizado por Roberts en 1990 en donde habla de que el 10% de las amalgamas fracasaron después de 10 afos y solo el 2% de las coronas de acero fracasaron y para mfestoesaceptable, esto ronda con lo que yo puedo hacer en mi practica. Pero revisando en ia literatura las comparaciones entre las amalgamas de més de una superficie contra las coronas de acero la amalgama tiene en todos los estudios un mayor rango de fracaso que las coronas. Laraz6n porlo que las coronas fracasan es por que se «caen,en mi préctica cuando una corona deacerose cae siempre hay un chicloso involucrado, y cuando le pregunto al nfio que estaba comiendo cuandose cayd en el 9% de los casos la respuesta es un dulce pegajoso. Hace tres semanas tuvimos una consultoria en el consultorio y uno de los dentistas con los que hablaron dijo quenovolveria a poner una corona de acero debidio 50 a que cuando las retira siempre existe caries recurrente debajo de la corona y cuando me lo dijeron que estaba sorprendido por que definitivamente ese no es un problema que yo vea en mi consulta y pienso que la caries recurrente debajo de una corona de acero es mucho pero mucho més baja que en cualquiera de las otras restauraciones, tal vez.sea por que yo uso cemento de lonomero de vidrio para cementarlas yo les quiero preguntar cuantos de ustedes consideran que la caries, recurrente debajo de una corona de acero es un problema en la practica diaria, ya veo que ninguno. Por eso cuando el de Ia consultorfa me lo dijo yo le respondi que yo nunca habia escuchado algo asi y que no existian datos en la literatura, siesta persona tiene tantos fracasos con sus coronas debe de ser porno tiene tuna buena técnica, Una de las cosas que debemos recordar de las coronas acero es que pueden hacer cosas extraor- dinarias ya queno se necesita de una gran cantidad de diente remanente para su colocacién, si queda cuando menos 2mm de diente pongan la corona ise cae hagan la extraccién pero yo les digo que muchas veces esa corona va a permanecer hasta dos afios en el mismo lugar protegiendo al diente. Se pueden imaginar una amalgama puesta en una gran cavidad no estoy hablando de una lesin tan grande pero se pueden imaginar como va a estar dentro de dos afios, esto es para demostrarles lo bueno que puede ser restaurar los molares primatios con coronas de acero. Pero cuanto cuestan, ya les habia comentado que padresen los Estados Unidos no pueden pagar ese costo extra, peroloquenoven es que debidoal alto rangode fracaso de las resinas y amalgamas en las clases Il en molares primarios a la larga la corona de acero no solo serd el mejor tratamiento sino que también resultaré mas barato. Otro asuunto financiero de importancia es que las compaftias de seguros solo pagan el 80% de las restauraciones clase dos dsea que si yo cobro 100 dolares por una restauracién con amalgama clase Il el seguro cubriré 80 délares y los padres tendran que cubrir los 20 restantes, pero en el caso de las coronas como las compafias lo consideran como una restauracién mayor solo pagan el 50%, 6sea que si mi costo es de 170 0 180 délares por una corona, laaseguradora pagaré 90 délares y los padres tendrian que pagar los 90 restantes. Sabemos por la literatura que las restauraciones clase Il terminan siendo mas caras, de hecho el costo por reemplazo de una amalgama es el doble del costo de una corona acero cromo. Indicaciones para la colocacién de las coronas acero cromo sobre las amalgamas clase II: Los nifios con un alto indice de caries requieren de tratamientos dentalesmés agresivos, porloque una amalgama noes la mejor opcién. En pacientes con un alto indice de caries, comoes el ‘caso de la caries por biberdn, se ha encontrado un mayor riesgo a lesiones en superficies lisas, de la misma forma, los pacientes con un alto indice de ‘aries en dientes anteriores presentan un mayor riesgoa lesiones interproximales. Allpresentarse éste ‘caso en ia denticién primaria se ha demostrado que continuaré esta predisposicién a lesiones interproximales en la denticién mixta, independientemente del estrato socioeconémico. Los pacientes con alto indice de caries, es decir, que la mayorfa de los dientes tengan dos 0 mas superficies involucradas, deben ser tratados con coronas en dientes anteriores y posteriores. Las coronas de acero cromo son recomendadas en dientes con tres o més superficies involucradas por caries, asf como en piezas tratadas endodonticamente. La duracién minima de la corona en la pieza dental es de 2 affos, por loqueno puede aseverarse que el colocar una amalgama ser mas barato. ‘TRATAMIENTO DE DIENTES ANTERIORES PRIMARIOS Existe poca informacién en la literatura acerca de la restauracidn de dientes anteriores primarios debidoa la dificultad que representa realizar estudios de Iaboratorio en dientes primarios, puesto que no contamos con la situacién ideal para su estudio: El correcto disefto de las cavidades, el control de la humedad, etc, se ven afectados por factores externos como la edad del paciente, la cooperacién, dificil seguimiento del paciente y la aceptacién del padre a que su hijo participe en un protocolo de investigacién. Por otro lado, sabemos que un nifio con alto indice decaries es diferente la poblacién normal, porlo tanto un estudio clinico en éstos pacientes en particular -variardn los resultados del estudio. Como consecuencia no existen estudios que nos presenten el mejor material de restauracién para dientes anteriores primarios, sin embargo, contamos ‘con varias opiniones clinicas no basadas en resultados cientfficos Indicaciones para la colocacién de coronas en anteriores: Miltiples superficies afectadas. Extensas superticies descalcificadas: Lesién pulpar? Dificultad de higiene. Control de la humedad y del sangrado durante la preparacién. ‘TIPOS DE CORONAS 1. CORONAS ADHERIDAS (BONDING) Coronas de celuloide (strip crowns). Coronas de3M. Pedojackets. Son blancas, de pléstico, las cuales se rellenan de resina y se cementan. El problema con estas ‘coronas es que al ser de resina nos la podems llevar ‘muy fécil al momento de cortarlas y ajustarlas. ‘New millenium. Muy estéticas. Se hacen en laboratorio abase de resina, éstas se ajustan al diente y se cementa por medio de una resina fluidao una dual. El problema de estas coronas es que son caras (18 USD) y si la 1 Refiere un caso durante la presentacién de un pacienle con descalcicaciones en todos los dientes anteriores, aunque solo 2 de estos Presentan una cavidad, decide colocar en todos los dlentes coronas de calulide (sip crowns). ya que éstae descaliieadones ungue las rate con 2 Dr. Waggoner reiere una técnica de reconstruccin dental a base de pulpeclomias, después un poste de resina y a ésto le ajustan coronas de celulide. Dice que es una técnica muy sensible a eror porta humedad y el sangrado y que quita mucho ternpo, porto que elmo a utiza, 51reparacién tiene algtin Angulo al momentode ajustar la corona la podemos fracturar. 2. CORONAS DE ACERO CROMO Son coronas de acero cromoa las cuales se les coloca algtin frente estético de resina, como pueden ser ventanas de resina, 0 con frentes estéticas (preveneer crowns), La mayor complicaciGn al colocar estas es el control de la humedad y el sangrado que pueden contaminar la resina. Para controlar el sangrado se pueden utilizar productos quimicos comoel superoxol el electro bistur, de cualquier forma sino se trabaja rapido es muy factibleel ener una contaminacién. 3. CORONAS ESTETICAS - Nu Smile, Kindercrowns, Change ~ (Preveneer crowns) costo: entre 17y 19 USD ¢/u Son las mas utilizadas en el consultorio ya que son muy estéticas y la encfa se adapta muy bien a las coronas. Se pueden colocar no importando el sangrado olahumedad. Sus desventajas son: no se ajustan fécilmente; nose puede variar el tono del color de la pestafa de resina; alser mas gruesas se debe sobre prepararel diente para evitar que se vean grandes, lo cual nos puede llevar a una involucracién pulpar. 4. CORONAS METALICAS BLANCAS (ION CROWNS) Son coronas de acero cromo blancas, su nombre comercial es Pedopearl, pero no las recomienda ya que en 2 semanas la mitad de la pintura se cae. Existen otras coronas de aluminio dondeel colorno varia, pero el problema es que el aluminio es un metal suave y como consecuencia la corona después de dos meses de colocada estar agujerada; si la cementamos con un ionémero podemos lograr un buen sellado, pero de cualquier forma tendré-un hoyo. CEMENTOS. Elmejor cemento para una corona es el ionémero de vidrio, ya que como sabemos libera fluoruro, sella bien Ja restauraciGn y se pueden eliminar los excesos de una forma rapida y fécil. El Dr. recomienda el Ketac com. ‘CONCLUSIONES Ninguna opcién de coronas para anteriores temporales esta demostrada como la mejor por falta de estudios clinicos. Las coronas de celuloide son una buena opcién utilizandose la téenica que mejor funcione en las manos del operador. (OTRAS OPCIONES DE TRATAMIENTO 1. RESINAS Buena resistencia y dureza, son estéticas y podemos variar el tono, asicomo caracterizarlas, sin embargo, la técnica de colocacién es muy sensible a la contami- nacin y requiere el uso de agentes de adhesién (que son sensibles a la humedad). 2. COMPOMEROS (Dyract, compogiass) Son resinas modificadas con ionémero de vidrio. Poseen las mismas ventajas y desventajas de las resinas, no existe ninguna diferencia significativa en su utilizacién, lo tinico comprobado es que al usar la consistencia fluida da un mejor sellado y una mayor liberacién de fluorururo 3. IONOMEROS DE VIDRIO MODIFICADOS CON RESINA (Vitromer) Es un material principalmente hecho de ionémero que se le adiciona resina para aumentarsu dureza. No requiere de un grabado previo ni de un adhesivo y libera fluoruro. Su desventaja es que es mucho més sensible ala humedad y tiene una menor resistencia al desgaste. El Dr. Waggoner lo utiliza en superficies linguales de incisivos pero por estética en caras vestibulares prefiere las resinas, 4ONOMEROS DE VIDRIO Liberan mucho fio, tienen una unién quimica con el diente y no requieren grabado ni adhesivo, sin embargo son extremadamente sensibles a la humedad. EIDr. Waggonertos utiliza por een segundos molares permanentes recién erupcionados dificiles de aislar, hasta que haga su erupci6n completa. Otros usos referidos del ionémero de vidrio son las restauraciones atrauméticas (ART) y para pacientes menores de 2afios, donde se remueve la caries con una cucharilla y se cubrede ionémero, aunque siempre el mejor uso del ionémero seré como agente cementante. EVALUACION DEL RIESGO DE RESTAURACIONESEN ANTERIORES: La literatura no tiene resultados contundentes. En. tun estudio realizado en el 2002, rehabilitando un paciente bajo anestesia general, dondese controla mejor Tahumedad, se encontraron un nuimero importante de fracasos en resinas (30%) y51% en coronas de celuloide. Como consecuencia se tienen las siguientes recomendaciones: * Debe de ser prudente en la colocacién de restauraciones de resina en dientes anteriores en nifios con una alta actividad cariosa o cuando el. medio para colocarlas no es el éptimo. + El riesgo de falla de restauraciones de resina es mayor en nifios pequefos, simplemente por la dificultad en la colocaci6n y preparacion. + No colocar coronas de celuloide en nifios con mordidas cruzadas o con un bruxismo excesivo, ya que pueden fracturar las resinas; lo mas recomendable en estos casos son las coronas de acero cromo. Los pacientes con mordidas cruzadas tienen una mayor fuerza para el desgaste, por lo ‘que sise coloca una restauracién de resina debemos previamente explicar el riesgo a los padres y tener tun consentimiento informado firmado. © Alexplicar al padre sobre el éxito del tratamientoes importante «Tener las expectativas del padre por debajo de nuestras posibilidades», asf mismo mostrarle las perspectivas del material antes de utilizarlo, pero no cexisten estudios que las soporten, + Los incisivos inferiores son los més dificiles de restaurar (pulpas amplias, formas pequefias, dificil de adaptar las coronas etc.); la mejor opcién de tratamiento en estos dientes es utilizar una terapia debamiz de fluoruro.o.en todo caso extraerlos. ‘+ Las coronas deben de ser cementadas con ionémero por las ventajas inherentes al material. ‘+ Losmateriales deben usarse y adaptarse a cada caso para que funcionen correctamente. CORONAS CON VENTANA ESTETICA (OPEN FACE CROWNS) Las ventajas de este tipo de coronas es que no se caen, son durables, el frente estético rara vez se desprende a diferencia de las coronas veneer. Las coronas pre-veneer aun han legado a México. Ensu practica privada se colocan entre 150-200 al ato y de estas el 5% fracasa. Otra marca de fue la white bitter, pero ya se descontinuo. En su experiencia fueron las mejores ya que la cubierta de plésticono se fracturaba aun cuando se aplicara con mucha fuerza. Las coronas Kinder Crowns son las que tienen el color mas semejante a los dientes primarios. En un estudio realizado el afio pasado donde se realizaron preparaciones en dientes de acrfico, se ‘cementaron coronas preveneer y coronasde acero.cromo yal querer quitarlas las coronas que se crimpearon y ‘ementaron con ionomero de Vidrio fueron tas que mas tiempo permanecieron en su lugar. ‘Tips para la técnica de preparacién para las coronas reveneer: - Prepararel diente de manera convencional como si se fuera a colocar una corona de acero cromo. La tinica diferencia estriba en realizar mayor desgaste interproximal. ~ nesta técnica hay que ajustarel diente ala corona ynola corona al diente, para no forzar la corona y evitar que se fracture la parte estetica. ~ Lascoronas vienen en varios tamafios y diferentes largos a nivel cervical. - Este tipo de coronas no es recomendable en pacientes con apiftamiento dental debido a la ultad que se presenta en su ajuste. ~ Se debe ser muy cuidadoso con el crimpiado, para evitar el desprendimiento de la parte estética. ~ Sila higiene oral es buena, este tipo de corona se puede adaptar muy bien a la encia, asf como la respuesta periodontal también puede ser muy favorable con dicha higiene. + Lascoronasse crimpean interproximal, se recortan 53con tijeras y se ajustan. Los ntimeros de coronas ‘mas usadas en maxilar son 2y3 para centrales,3 y 4 para los laterales Es importante probar varias coronas del mismo nniimero para saber cual puede quedar ya que no son exactamente iguales, estas varfan un poco en tamafio porque estén hechas a mano. Es conveniente antes de colocar el frente de resina, poner un opacados para evitar que el metal se transluzea, utilizar un color pediatrico o de blanqueamiento en la resina. Para realizar la esterilizacién de las coronas usar autoclave ya que el glutaraldehidolas puede fracturar. CORONAS POSTERIORES Algunas marcascon frente estético son: molar streep ‘crown, new millenium crown, new smile. Estas ultimas tienenel lado lingual metélico y el bucal de resina, Son ‘mas gruesas en oclusal y vestibular. Se debe hacer una reduccién oclusal significativa y vestibular, sobre todo en los primeros molares primarios en vestibular. Casi siempre se tiene que hacer un tratamiento pulpar por lo significativo del desgaste oclusal, por lo ‘menos 3mm. Consume mucho tiempo ajustarias. Existe un estudio que reporta un seguimiento alo largo de 4 afios comparando una CAC y las coronas new-smile y este arrojo que e! 100% de las new-smile fracasaron. Pero en la practica privadaestono sucede. RESTAURACIONES POSTERIORES Para clase I pequerias el prefiere obturar con un ‘compomero fluido. Para clases II colocar una base de compomero y posteriormente colocar una resina, En a preparaciGn clase II modificada de Blackhay ‘que biselar para incrementar en el area de superficie. Se debe de grabar de 15 a 20 seg, tanto en primarios ‘comoen permanentes. Es importante recordar que si se va a colocar ‘compomero también hay que grabar cl esmalte. Una pregunta frecuente que se realiza es ;Cudl Adhesivo es mejor?. En un estudio se reporta que el 54 optibond alcanza 31 megapascales de adhesién a esmalte. Single Bond 22 megapascales de adhesién El prime and bond es el que peor adhesién a la dentina presenta, Se ha visto que en posteriores se tiene menos sensibilidad con el grabado y bonding de un solo paso. Loptop 15 seg y secar y colocar la resina todavia esta en investigacién. Elmejor es a preferencia personal. PREGUNTAS FRECUENTES. De las preguntas mas frecuentes que me hacen y yo hhagoes si yo quiero queseme conozca como un dentista, ‘cosmético para nifios? La respuesta serd distinta segiin cada tno de los dentistas y dependiendo de la respuesta es la forma en que se trata alos os nitios. No hay nada de malo en ser dentista cosmético de nifios 0 adultos, solo que en EUA muchos dentistas generales se anuncian como dentistas cosméticos y toda su consulta se basa en la estética, sin importarles restaurar realmente la salud bucal y tratar los diferentes padecimientos orales. Dentro de varios reality shows que existen de cambios de apatiencia, los cambios mas draméticos quehay en ellosson los dentales con la cosmeética dental. Mi respuesta personal es NO, no quiero que me conozcan como dentista cosmético de niftos, no es mi meta en la vida: mi filosofia como dentista es restaurar los dientes lo mas parecido a su apariencia natural, Seguiré colocando coronas de acero cromo mientras estas sean una restauracién durable y la mejor opcién en ciertos casos. Por otro lado si me preguntan siestoy preparado para colocar una corona de acero cromo estética con carilla de porcelana en un diente primario, les diré que NO, aunque hay gente que silohace y los padres pagan para que se lo hagan a sus hijos. En ocasiones por una mala cooperacién no es posible restaurar un diente con una apariencia lo mas natural posible. Lo que yo considero una odontologia cosmética adecuada para nilfos no es la que se tarda 1 hora en una clase II y cobrar 700.00 délares eso no va con la odontopediatria, mas bien esta puede ser como ya vvimos utilizar coronas de celuloide estas tiene buenaapariencia. Coronas con carillas estéticas de diferentes marcas, las cuales se pueden ver en las paginas de publicidad dela revista dela AAPD, comolas Un smile,cheng, etc Se ha hecho la pregunta de que si estas coronas se pigmentan, hicimos el estudio, las sumergimos en diferentes tipos de liquidos como coca cola, té, café, etc. Y estas no se pigmentaron, no hubo diferencia significativa entre una y otra. Por otro lado se tiene las Dura crowns y aunque no se rompen al cefiirlas yo no las recomiendo por su. cubierta es plastica y si se pigmenta y dos aunque no se rompe si se va pelando con el tiempo y se vuelven antiestéticas. Se pregunto a la audiencia si empleaban mas composites que amalgamas para restaurar dientes posteriores, la respuesta general fue que si, que esto serd en gran parte porque los padres pedian restauraciones estéticas en lugar de amalgamas, ademas que estaba relacionado con el nivel socioeconémico, siendo las clases sociales més altas Tas que més composites pedfan, aun que los composites son mas costosos que la amalgama aproximadamente cen un 20%. Se dijo también que los composites en los iiltimes afios han mejorado en muchos aspectos y caracteristicas y él cree que probablemente en 5 afios yanocoloqueamalgamas. Por ultimo se le pregunté acerca del debate en EU sobre_latoxicidad de la amalgama y comenté quenoes tanto que mds bien las resinas han ganado terreno pot Ja publicidad quese le hace y que los dentistas generales Jas usan mas por la estética mas que por pensar en la toxicidad u otros aspectos y élcree que la amalgama se seguird utilizando por un buen tiempo més.