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# cta. 20101000559
Seccin: 0901
Fecha: 16/8/13
Historia clnica
I.
Datos generales:
II.
III.
IV.
HEA:
Paciente refiere que desde hace 10 das tiene fiebre de 38 C constante que se le
atena con acetaminofn y sudoracin cuando le disminuye la fiebre, decaimiento,
acompaado de mialgias y artralgias, cefalea frontal, dolor retroocular tambin
constantes y 3 das posteriores presento nuseas y vmitos de consistencia liquida sin
sangre, persistentes de 6 veces al da con agravantes despus de las comidas, por lo
que al 5 da queda hospitaliza teniendo episodios de dolor abdominal epigstrico
intenso y continuo con intensidad 7/10 sin atenuantes pero con agravantes al estar de
pie y al hacer presin, con duracin de todo el da. A la Px le han estado dando sueros
ya que sus plaquetas estn bajas. Se le realizo prueba de funcin heptica en la cual
presenta hepatitis y tambin un electrocardiograma el cual indica que su sistema
cardiaco se encuentra bien.
V.
FOG:
Antes de le enfermedad
relacin
Miccin:
+4
6 veces al da
durante la enfermedad
10 veces
Defecacin:
= igual
1 vez
1vez
Apetito:
-2
3 veces
1 vez
Sueo:
-5
8 horas
3 horas
VI.
ROAS:
ITS,
anuria,
VII. Antecedentes
Antecedentes personales patolgicos.
Antecedentes inmunoalergicos:
Esquema de vacunacin: completo.
Alergias: no tiene.
Ambiente fsico:
Casa: alquilada
Piso: cemento
aseo
Pared: ladrillo
dentro de la casa.
Techo: asbesto
Habitaciones: 3
# De animales: 15 gallinas
# de personas: 4
Hbitos:
tiempo
Tabaquismo
no
Alcoholismo
no
Drogas
Hbitos dietticos: /
no
consumo semanal
Cereal
4 veces
Leche
3 veces
Carnes
2 veces
Frutas:
toda la semana
Verduras
2 veces
Carbohidratos
Huevo
2 veces
Menstruacin:
Duracin: 4 das
Antecedentes familiares:
Niega: tuberculosis, asma, HTA, artritis reumatoide, cardiopata, dengue,
SIDA, obesidad, cncer, Asma bronquial.