PARA LA INVESTIGACION Y PREVENCION DE

ACCIDENTES E INCIDENTES

Qu es?
Es un mtodo resultante de un
procedimiento cientfico:
Permite confrontarse a los hechos de
manera rigurosa
Facilita una mejor gestin de la
prevencin y disminuye los accidentes
Establece una practica de trabajo
colectivo.

Para qu sirve este

mtodo?

Permite el anlisis de los accidentes de

trabajo en vistas a su prevencin

Introduce una lgica diferente a aquella

que va en bsqueda del culpable.

Posibilita la deteccin de factores

recurrentes en la produccin de los
mismos con el fin de controlar o
eliminar los riesgos en su misma fuente.

Cmo surgi este mtodo?

Los primeros estudios en Francia fueron

realizados por el INRS (Institut National de
Recherche en Segurit) 1970.

El ergnomo Robert Villate el IMPAC

(Instituto para el mejoramiento de las
condiciones de trabajo) de la CFDT
(Confederacin Francesa Democrtica del
Trabajo), publico posteriormente el libro
sobre el MAC y autoriz a Cesar Neffa
para hacer la traduccin del mismo.

Qu es el accidente segn
este mtodo?

El accidente es un sntoma del mal

funcionamiento del sistema de
trabajo en la empresa.

El accidente es debido a la
causalidad y no a la casualidad.

Adems, el accidente no puede ser

explicado por la infraccin de normas
de seguridad.

Origen de la inseguridad

No existen errores meramente humanos

No existen errores meramente tcnicos

La tcnica es concebida por el hombre y controlada

por l.

La ausencia de seguridad tiene por tanto su origen

humano pero ese origen no siempre est all donde
se tiende a ponerlo espontneamente.

EL METODO DEL ARBOL DE CAUSAS

CONSTA DE TRES FASES:
1RA FASE

2DA FASE

3RA FASE

Recoleccin de Construccin
la informacin
del rbol

Administracin
de la
informacin

Metodologa

Medidas

Mtodo lgico-

para la recoleccin grfico

Calidad de la
Anlisis de
informacin
accidentes

correctivas
Medidas
preventivas

Primera fase del mtodo

La recoleccn de la informacin debe

realizarse:
Lo ms temprano posible
En el lugar del accidente
Por una persona que tenga conocimiento del trabajo
y de su forma habitual de ejecucin.

Condiciones para la 1er fase

Recolectar hechos concretos y objetivos y no

interpretaciones y juicios de valor.

Utilizar un cuadro de observacin que

descompone la situacin de trabajo en
elementos de indagacin.

Investigar prioritariamente las variaciones, es

decir lo que no ocurri como antes

Empezar por la lesin y remontar lo ms lejos

posible.

1ra fase
calidad de la informacin
A continuacin nos referiremos sobre un mismo tema
de tres maneras distintas.

Segn el INDEC, la desocupacin es del 17%

La cifras de desocupacin estn creciendo

La desocupacin en Argentina es muy injusta.

Hechos, Interpretaciones o juicios de valor?

Hechos, interpretaciones y juicios de valor

definiciones:

Hechos: son las afirmaciones, (igual que los datos). Pueden

ser verdaderos o falsos. Las afirmaciones son muy
caractersticas, son una unidad de informacin. Se
encargan de describir o mentir.

Interpretaciones: son una evaluacin. Un hecho o un dato

es evaluado por un cuerpo de conocimientos jurdicos,
legislativos o cientficos. Estos ltimos son los que el
conjunto acepta como norma.

Los juicios: son una evaluacin, pero con un calificativo. El

que emite el juicio se constituye a l mismo como norma o
ley. El juicio es lo subjetivo.

Qu analizar?
Analizar
Ni..
No

HECHOS
INTERPRETACIONES
JUICIOS DE VALOR

Hecho, interpretacin o
juicio de valor?

Trabaja en posicin poco segura

Estaba distrado
Se cay de la escalera
Resbalo frente a la mquina
Negligencia para utilizar EPP
Fallecimiento fsico
Formacin profesional insuficiente
Acto inseguro

Interpretacin
Juicio
Hecho
Hecho
Juicio
Hecho
Interpretacin
Juicio

Gua de observacin
RECOLECCION DE LA INFORMACION
En el momento del accidente:
Lugar de trabajo
Normalmente:
Variaciones:

Momento

En el momento del accidente:

Normalmente:
Variaciones:

Tarea

En el momento del accidente:

Normalmente:
Variaciones:

Mquinas y equipos

En el momento del accidente:

Normalmente:
Variaciones:

Individuo

En el momento del accidente:

Normalmente:
Variaciones:

Ambiente fsico

En el momento del accidente:

Normalmente:
Variaciones:

Organizacin

En el momento del accidente:

Normalmente:
Variaciones:

2da fase
construccin del rbol

Se construye partiendo del suceso

ltimo (dao o lesin) y delimitando sus
antecedentes inmediatos con el
propsito de evidenciar grficamente
las relaciones entre los hechos que han
contribuido a la produccin del
accidente. (usar lista de hechos)

CONFECCIN DEL ARBOL

DEBE CONFECCIONARSE DE DERECHA A
IZQUIERDA PARA LUEGO PODER SER
LEIDO DE FORMA CRONOLOGICA.

CODIGO GRAFICO:
HECHO
HECHO PERMANENTE
VINCULACION
VINCULACION APARENTE

TRES PREGUNTAS CLAVES:

1.Cul es el ltimo hecho?
2-

Qu fue necesario para que

se produzca ese ltimo hecho?
3-

Fue necesario algn otro

hecho ms?

 En

Relacin lgica de los

hechos:

la bsqueda de los distintos

antecedentes de cada uno de los
hechos se pueden presentar las
siguientes situaciones:

Encadenamiento o cadena:

Para que se produzca el hecho (x) basta

con una sola causa (y) y su relacin es
tal que sin esta causa el hecho no se
hubiera producido. Lo representaremos de
esta manera:
Y

Ejemplo 1:

Lluvia

Suelo hmedo

Ejemplo 2 en cadena

El conductor de un coche deja las luces de su

coche encendidas por la noche, por lo que a la
maana siguiente se encuentra con la batera
descargada
Hechos:
1- luces encendidas por la noche
2- batera descargada a la maana siguiente
1

Conjuncin

El hecho x no se producira si el hecho y no

se hubiera producido previamente, pero la
sola aparicin del hecho y no entraa la
produccin del primero, sino para que se
produzca es necesario que concurran y y z
Y
X
Z

Suelas de
goma lisas
Resbala
Suelo hmedo

Y y Z son hechos independientes, no estn relacionados entre si,

Para que se produzca y no es necesario Z y viceversa.

Ejemplos

Mariel recibe una llamada telefnica de un

amigo que habla mucho. La conversacin es
extensa y no apaga el horno de la cocina,
como consecuencia se quema el pollo que
estaba asando.
Hechos:
1- Mariel recibe la llamada
telefnica
2- Conversacin extensa
3- No apaga el horno
4- Se quema el pollo

1
3
2

Disyuncin

Dos o ms hechos (x1,x2 etc) tienen una

sola causa y sta es necesaria y suficiente
para que se produzcan x1,x2,etc.
El camin se estrella
contra la pared

x1
Los frenos
no responden

y
x2

El camin atropella a
un camin

Ejemplo

Las luces de un coche quedan encendidas

por la noche, de tal forma que a la maana
siguiente la bocina no funciona ni el
encendido del coche. La batera se ha
descargado
Hechos:
1- luces del coche
encendidas toda la noche
2- bocina no funciona
3- encendido no funciona
4- batera descagada

2
1

4
3

Hechos independientes
Tambin puede darse el caso de que no
exista ninguna relacin entre dos hechos,
es decir que sean independientes.
Ejemplo:
1- Escalera deficiente
2- suelo hmedo

3ra fase
administrar la informacin
A- Elaboracin de medidas correctoras:
buscan prevenir de manera inmediata y
directa las causas que han provocado el
accidente.
B- Elaboracin de medidas preventivas
generalizadas al conjunto de todas las
situaciones de trabajo de la empresa.

Planilla 1

ACCIDENTE N
Factores del
accidente

Medidas
correctoras

Factores
potenciales de
accidente
FPA-

- Enchufe en mal
estado

-Reparar enchufe -Falta de

-Cambiar por uno mantenimiento
de los elementos
nuevo
de electricidad

Planilla 2

Puestos, equipos,
local

Medidas preventivas

- Operario de taller
- Operario de
hormigonera
- Operario de sierra
circular

- Revisar peridicamente
todas los elementos elctricos
- Establecer mecanismos de
informacin y rpida
reparacin de elementos
deteriorados.
- Implementar con una
persona responsable e
idnea controles semanales
de los elementos elctricos

Planilla 3

Puesto o equipo
Factores potenciales
de accidente FPA-

Medidas de
prevencin

Falta de
mantenimiento en los
elementos elctricos

- Revisar peridicamente todas

los elementos elctricos
- Establecer mecanismos de
informacin y rpida reparacin
de elementos deteriorados.
- Implementar con una
persona responsable e idnea
controles semanales de los
elementos elctricos

Control y seguimiento de las

medidas preventivas
Registro y almacenamiento
Medid
as
adopt
adas

Medid
as ya
propu
estas

Puest Plazo
o,
s de
equipo realiza
cin
previst
os

control

Respo Costo fecha

nsable previst
s de
o
realiza
rlo

aplicacin

si

no

Razon
es de
la no
aplica
cin

Ejemplo informe de accidente

Extraer los hechos y componer el rbol

El conductor Gonzlez, utiliza un camin para trasportar

materiales en una obra en construccin. En sus recorridos
toma habitualmente una estrecha pista de una sola mano. El
camin sufre una avera. Gonzlez utiliza entonces un camin
de reemplazo y lo carga. Como la pista habitual se ha vuelto
intransitable por la presencia del camin averiado, se ve
obligado a tomar otro itinerario que tiene una pendiente
pronunciada. Para reducir la velocidad en la bajada, aprieta el
freno. Este no responde. El camin choca contra una pared y
el conductor sufre una herida leve en la cabeza.

La investigacin muestra por otra parte que:

El camin de reemplazo accidentado no fue revisado
El conductor sobrecarg el camin para compensar el tiempo
perdido debido a la avera.

Hechos producidos
1. Camin averiado
2. Pista de una mano
3. Pista habitual
intransitable
4. Toma otro camino
5. Necesidad de
compensar el
tiempo perdido por
rotura de camin
6. Sobrecarga de
camin de
reemplazo

7. Pendiente
pronunciada del
nuevo itinerario
8. Camin de
reemplazo no
revisado
9. Frenos que no
responden
10.Choca contra la
pared
11.Herida leve en la
cabeza

1
Camin
averiado

Toma otro
Pista
intransitable camino

7
Pendiente
pronunciada

Pista una
mano

5
Compensar
Tiempo

Sobrecarga
camin

Frenos
no responden

8
Camin no
revisado

10

11

choca

Herida