FICHA DEL ESTUDIANTE DE AGROINDUSTRIA

I.- Datos Personales:

Nombres y Apellidos:
..DNI:..
..
Lugar y fecha de nacimiento:
....Edad:.
Direccin:
Distrito:
..
Telfono de casa...Celular. E-mail:
.
Fecha de ingreso:....Semestre:
ID:

II.- Datos Familiares:

Con quienes vive actualmente?
Apellidos y
Nombres Parentesco:

Direccin:
Distrito:
..
Datos de la Madre:
Nombres y Apellidos:
..Edad:
.
Estado civil:..Direccin:
.
Centro de trabajo:Telfono de referencia:
.
Datos del Padre:
Nombres y Apellidos:
..Edad:
.
Estado civil:..Direccin:
.

Centro de trabajo:Telfono de referencia:

.

Datos del Apoderado:

Nombres y Apellidos:
..Edad:
.
Estado civil:..Direccin:
.
Centro de trabajo:Telfono de referencia:
.

III.- SALUD Y SEGURIDAD:

Centro de Salud afiliado: (Sin tomar en cuenta el seguro por accidentes del
SENATI)
SIS:. ESSALUD:. Otro:
...

Si sufriera alguna dolencia o enfermedad, indique cul es su diagnstico:

IV.- DATOS DE LA EMPRESA DE FORMACIN:

Razn Social:

Direccin:

Distrito.
Nombre del Monitor:
.Tf. ....
.

rea de Trabajo:

V.- OTRAS ACTIVIDADES:

Cursos Acadmicos:

..
Grupo Juvenil:

Grupo Folclrico: