Revista de Endocrinologa y Nutricin

Volumen
Volume

13

Nmero
Number

Octubre-Diciembre
October-December

2005

Artculo:

Abordaje multidisciplinario del pie

diabtico

Derechos reservados, Copyright 2005:

Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa, AC

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Revista de Endocrinologa y Nutricin Vol. 13, No. 4

Octubre-Diciembre 2005
pp 165-179

Artculo de revisin

Abordaje multidisciplinario del pie diabtico

Miguel ngel Mendoza Romo,* Mara Cleofas Ramrez Ar
riola**
Arriola**

Endocrinlogo Unidad de Pie Diabtico. Centro de Diabetes y Endocrinologa MERZ.

** Mdico Internista Residente V de Geriatra. Hospital Dr. Ignacio Morones
Prieto San Luis Potos Mxico.
Correspondencia:
Dr. Miguel ngel Mendoza Romo
Av. Venustiano Carranza Nm. 1115 local
4, Barrio de Tequisquiapan 78220
San Luis Potos; SLP Mxico.
Tel: 014448 416326
merzmig@hotmail.com
www.diabetesmerz.com
Fecha de recepcin: 30-Diciembre-2005
Fecha de aceptacin: 23-Enero-2006

Resumen
El problema de pie diabtico es una complicacin de la diabetes mellitus, quienes lo padecen
tienen un riesgo 30 veces mayor de sufrir una amputacin. Es una complicacin de la diabetes
mellitus que se caracteriza por manifestaciones neuroisqumicas, infeccin o deformidad del
pie. El inicio de la alteracin clnica del pie diabtico radica en el descontrol metablico, la
interaccin de los mecanismos neuropticos, microvasculares y macrovascular en la que se
forma la placa de ateroma con la consecuente progresin y evolucin de las complicaciones
neurovasculares. La clasificacin ms aceptada y utilizada es la de Wagner. Los procesos
fisiopatolgicos del pie diabtico deben ser vistos en forma integral, ya que todos los fenmenos ocurren en forma simultnea y tienen que ser manejados en forma multidisciplinaria. En
este artculo discutiremos cmo los mdicos de diferente especialidad interactan en el diagnstico y tratamiento del pie diabtico, abordando la neuropata diabtica, los auxiliares diagnsticos, el tratamiento farmacolgico, las infecciones del pie diabtico producidas por hongos
y las ocasionadas por bacterias. Se discute tambin el uso racional de los antibiticos y la
pertinencia de las curaciones adecuadas a cada caso de acuerdo a la lesin, se aborda el
diagnstico y tratamiento actual de la insuficiencia vascular perifrica, su diagnstico diferencial as como el tratamiento mdico y quirrgico. Como caso extremo de la neuropata diabtica
se considera al pie de Charcot. Otro tema considerado en esta actualizacin clnico-teraputica
es el tratamiento ortopodolgico y la prevencin y educacin en pacientes con riesgo de pie
diabtico.
Palabras clave: Diabetes mellitus, pie diabtico.
Revista de Endocrinologa y Nutricin 2005; 13(4):165-179

Abstract
The diabetic foot (DF) is a complication of diabetes mellitus, and those who suffer it have 30
more times probabilities to result in amputation. This complication is characterized by neuroischemic
manifestations, infection and foot deformities. The beginning of the clinical alteration of DF is due
to a loss of metabolic control, as well as in alterations in several mechanisms, such as neuropathic, microvascular and macrovascular in which the atheroma plaque is built, following a progression and evolution of neurovascular complications. The most accepted classification for this
illness is the one of Wagner. The physiopathologic process of DF must be handled in an integral
form, because all of these occur simultaneously, and should be handled in a multidisciplinary
approach. In this article, it is discussed how the physicians with different clinical specialty interact
in the diagnosis and treatment of DF, boarding the diabetic neuropathy, the diagnosis procedures, the pharmacological treatment, and the occurrence of infections caused by fungi and by
bacteria. It is also discussed the correct, rational use of antibiotics and the surgical and clinical
procedures for each individual case, according to the type of injury, the current diagnosis and
treatment of vascular peripherical insufficiency and its differential diagnosis as well as its medical
and surgical treatment. As an extreme case of diabetic neuropathy is considered the Charcots
foot. Another discussed topic in this article is the orthopodologic treatment and prevention and
education of patients presenting high risk for DF.

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Key words: Diabetic Foot, diabetes mellitus.

Revista de Endocrinologa y Nutricin 2005; 13(4):165-179

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MG Miguel ngel Mendoza Romo y Ma. Cleofas Ramrez Arriola. Abordaje del pie diabtico

Epidemiologa: El problema de pie diabtico como complicacin de la diabetes mellitus, es uno de los ms dramticos, aproximadamente 20% de los pacientes que
presentan un episodio de pie diabtico mueren antes de
un ao,1 se ha calculado que uno de cada cinco diabticos presentar un cuadro de pie diabtico en el transcurso de su vida, una gran proporcin de los pacientes que
lo desarrolla estn en riesgo 15 veces mayor de sufrir
una complicacin; por lo que 20% requerirn amputacin
de la extremidad y el 30% experimentarn una segunda
amputacin ipsilateral o contralateral dentro de los 12
meses posteriores y el 50% en menos de 5 aos, es ms
frecuente despus de los 40 aos y se incrementan con
la edad. La gangrena es 71 veces ms frecuente en diabticos, que en no diabticos. Los tiempos requeridos de
hospitalizacin por lo general son mayores en promedio
que por otras complicaciones. De todas las amputaciones 70-80% son precedidas por lceras crnicas.2 La enfermedad vascular perifrica puede alcanzar hasta el 25%
de los casos, quienes tienen un riesgo 30 veces mayor de
sufrir una amputacin.3
Definicin: Es una complicacin de la diabetes mellitus que se caracteriza por manifestaciones neuroisqumicas, infeccin o deformidad del pie.
Fisiopatologa: El inicio de la alteracin clnica del pie
diabtico radica en el descontrol metablico y las cifras
por arriba de 100 mg-dL en ayunas, 140 despus de dos
horas de cualquier comida y cifras de hemoglobina glucosilada por arriba de 6.5%, potencian la va de incremento
en el sorbitol intraneural por glucosilacin proteica no enzimtico provocando una disminucin de mioinositol y ATPasa con la consecuente degeneracin neuronal y el retardo
en la velocidad de conduccin nerviosa; y por otro lado la
misma hiperglucemia sostenida provoca alteracin en la
vasculatura endoneural disminuyendo el flujo y consecuentemente ocasionando hipoxia neural, as se genera el
mecanismo fisiopatolgico inicial de la neuropata, cuyo
componente sensitivo motor en el pie diabtico va generando prdida sensorial trmica, vibratoria y tctil, que hace
vulnerable el pie frente a traumatismos, apareciendo callosidades y deformaciones seas. El componente motor
de la neuropata, cursa con atrofia de los msculos intrnsecos del pie, con deformidades crecientes en la regin
plantar por subluxacin de la articulacin metatarsofalngica y la regin dorsal interfalngica ocasionando los dedos en martillo y en garra. La neuropata autonmica tiene
su participacin en el pie diabtico por los siguientes factores: etiopatognicos, anhidrosis que por la sequedad
ocasiona fisuras, apertura de cortocircuitos arteriovenosos
con desviaciones del flujo de los capilares nutricios ocasionando dficit de aporte, prdida de la vasoconstriccin postural que produce edema, adems, participando como responsable de la calcificacin de la capa media arterial.

Simultneamente la glucosilacin engrosa el endotelio que

conforma la capa basal del capilar, esto, como consecuencia de alteraciones del glucgeno y los proteoglicanos que
afectan dicha membrana basal, dificultando el intercambio metablico celular.
La interaccin de los mecanismos fisiopatolgicos neuropticos, microvasculares y macrovascular forma la placa
de ateroma con la consecuente progresin de la misma y
la aparicin precoz de estenosis, obliteracin que ocasiona reduccin del flujo, presin de perfusin e isquemia con
las caractersticas de multisegmentaridad, bilateralidad y
afeccin de troncos tibioperoneos, ocurren a la vez que
otras alteraciones bioqumicas como en las protenas plasmticas y factores de la coagulacin que se han encontrado en pacientes diabticos, niveles elevados de glicoprotenas, fibringeno, haptoglobina, lipoprotena(a),
lipoprotena beta, ceruloplasmina y macroglobulina alfa
2. Estos cambios, particularmente el fibringeno y la
haptoglobina elevadas aumentan la viscosidad plasmtica hasta en 16%, incrementando as la resistencia al
flujo sanguneo. Tambin se ha informado el incremento
de los factores de la coagulacin V, VII, VIII, IX, X y XI,
as como un aumento en el complejo trombina-antitrombina (TAT) en el plasma y niveles disminuidos de activador del plasmingeno, con alteracin del sistema fibrinoltico en pacientes diabticos, lo cual propicia un estado
de hipercoagulabilidad implicado en la evolucin de las
complicaciones vasculares4,5 (Figura I).
Clasificacin: No hay una clasificacin universalmente
aceptada, que englobe los criterios de evaluacin de las
lesiones del pie diabtico, sin embargo, las ms aceptadas y utilizadas incluyen a la de Wagner que siendo la
ms utilizada en el mundo tiene como limitaciones el no
discriminar por etiologa a las lesiones (Cuadro I), pero
como cualidad la identificacin temprana del pie de riesgo (Figuras 2, 3 y 4) en su denominacin cero,6 por otro

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Figura 1. Fisiopatologa del pie diabtico.

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lado est la de la Universidad de Texas que predice mejor la evolucin7,8 y una aportacin mexicana realizada en
el Hospital General de Tampico, la que rene los criterios
de la American Diabetes Association y establece los tres
puntos de etiologa, la profundidad de la lesin, los cambios en la estructura y la infeccin.9

ABORDAJE
Los procesos fisiopatolgicos del pie diabtico deben ser
vistos en forma integral, ya que todos los fenmenos ocurren en forma simultnea y tienen que ser manejados en
forma multidisciplinaria. El mdico general, el mdico internista y el endocrinlogo tienen la oportunidad del
manejo inicial del paciente con pie diabtico, ya que en
la mayora de los casos y de acuerdo al nivel de atencin, el paciente acudir con alguno de ellos y tendr que
conocer los tratamientos adicionales a su especialidad
para canalizar y tratar en conjunto oportunamente al
paciente, adems deber hacer una buena clasificacin
y conseguir los siguientes parmetros de control:

Figura 2. Pie de riesgo onicomicosis, heloma y callo.

Mantener o alcanzar el peso ideal

Glucosa de ayuno 80-100 mg/dL
Glucosa al acostarse 100-140 mg/dL
Hemoglobina glucosilada Alc menor de 6%
TA 120/80 mmHg
Colesterol total menos de 200 mg/dL
HDL-colesterol mayor de 35 mg/dL
LDL-colesterol menor de 100 mg/dL

Deber constatar que el paciente, tenga y reciba una

nutricin adecuada al momento de acuerdo a sus parmetros de control metablico y de estrs patolgico, conFigura 3. Hiperqueratosis en pie neuroptico.

Cuadro I. Clasificacin de Wagner.

Grado

Lesin

Caractersticas

Ninguna. Pie de riesgo

lceras superficiales

II

lcera profunda

III
IV

lcera profunda ms
absceso (osteomielitis)
Gangrena limitada

Gangrena extensa

Callos, hallux, dedos en

garra
Destruccin del espesor
total de la piel
Penetra piel, grasa y
ligamentos sin afectar
hueso
Infectada
Extensa y profunda,
secrecin, mal olor
Necrosis de una parte
del pie
Todo el pie afectado,
efectos sistmicos

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Figura 4. Pies de riesgo por polidactilia y dismetra.

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MG Miguel ngel Mendoza Romo y Ma. Cleofas Ramrez Arriola. Abordaje del pie diabtico

siderar que los estados de anemia debern corregirse siempre, puesto que esto determinar en gran parte la mejora en las heridas del pie diabtico.

NEUROPATA DIABTICA
El mdico clnico tambin har el diagnstico y tratamiento de la neuropata diabtica, definida como Trastorno
demostrable ya sea clnica o subclnica que se presenta
en el contexto de un paciente diabtico sin causa no diabtica, incluyendo manifestaciones somticas o autonmicas del sistema nervioso perifrico.10 Excluir causas no
diabticas como: malignidad, otras causas metablicas
diferentes a diabetes mellitus, txica, infecciosa, iatrognica o por medicamentos.
La neuropata distal simtrica inicialmente dolorosa o
indolora, es de tipo evolutivo, es la ms comn de las complicaciones tardas de la diabetes mellitus, aunque la frecuencia depende de la duracin de la diabetes y del control metablico. Algunas estadsticas reportan que
tempranamente en el curso de la diabetes la hiperglucemia causa anormalidades en el flujo sanguneo y aumento
de la permeabilidad vascular,11 esto resulta de disminucin de la actividad de vasodilatadores, tales como el xido ntrico, por disfuncin de las clulas endoteliales producida por hiperglucemia. Recientemente se ha sugerido que
la hiperglucemia induce un aumento del superxido endotelial, que inhibe el efecto estimulatorio del xido ntrico
sobre la actividad de Na+ -K + -ATPasa, adems se ha
encontrado que la inhibicin de la protena cinasa C utilizando el inhibidor LY333531, previene la reduccin de la
vasodilatacin dependiente de endotelio inducida por hiperglucemia en humanos in vivo, lo que sugiere que la alteracin de vasodilatacin resulta al menos en parte por
activacin de la protena cinasa Cb. Existen mltiples estudios sobre el papel de la activacin de la protena cinasa C
y las complicaciones microvasculares de la diabetes. Se ha
descrito aumento de vasoconstriccin inducida por angiotensina II y endotelina-1, y aumento de la permeabilidad
vascular inducida por el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). Los cambios cuantitativos y cualitativos de
la matriz extracelular contribuyen al aumento irreversible
en la permeabilidad vascular y con el tiempo ocurren prdidas celulares en parte por apoptosis y existe oclusin
capilar progresiva debida a ambas, sobreproduccin de
matriz extracelular (inducida por factores de crecimiento
tales como el factor transformador de crecimiento: TGFb9), y el depsito de protenas extravasadas. La hiperglucemia, tambin puede disminuir la produccin de factores trficos para clulas endoteliales y nerviosas.
Todos estos cambios llevan a edema, isquemia,
neovascularizacin inducida por hipoxia con degeneracin axonal multifocal en los nervios perifricos.12

La neuropata puede ser asintomtica, sintomtica o

incapacitante y presentarse clnicamente como: polineuropata simtrica distal (sensitiva), polineuropata asimtrica proximal (motora), mononeuropata, radiculopata,
mononeuropata mltiple o neuropatas mixtas.
La polineuritis sensitivo motora distal simtrica, tiene
estas caractersticas:
Aparicin gradual
Predomina lo sensitivo sobre lo motor
Dolor ardoroso parestesias y disestesias distales, predominio nocturno
Cursa con hipostesia en guante y calcetn, hipopalestesia o apalestesia
Atrofia muscular
Al interrogatorio y exploracin neurolgica dirigida,
su componente autonmico puede cursar con alteraciones pupilares, trastornos vasomotores, denervacin
cardaca, trastornos seudomotores, gastroparesia diabtica, dilatacin vesicular, diarrea diabtica, dilatacin colnica-constipacin, vejiga neurognica y disfuncin erctil.
A la exploracin fsica del pie diabtico neuroptico,
puede cursar con una o varias de las siguientes caractersticas:
Resequedad
Piel agrietada
Dolor o ardor
Callosidades en sitios de presin
Falta de sensibilidad al dolor y la temperatura
Deformidades
Dificultad para caminar
Cada del vello de piernas y pies
Pulsos disminuidos
Pies calientes.
Reflejos disminuidos o ausentes
Atrofia muscular.
lcera neuroptica como consecuencia de traumas mnimos trmicos, mecnicos o qumicos.
Los auxiliares diagnsticos para examinar la sensibilidad son: el monofilamento de Semmens-Weintein 5.07-10
g que es un filamento de nylon que va a ejercer una presin de 10 gramos justo en el momento que se dobla al
tocar la piel que es el umbral de proteccin a dolor en el
pie. El filamento se debe aplicar perpendicularmente a la
superficie de la piel durante no ms de 1.5 segundos, hasta que se doble en ese momento est aplicando una fuerza de 10 g, el paciente deber decir si lo ha detectado, la
prueba tiene una sensibilidad 91%, especificidad 86%, valor
predictivo positivo 39%, valor predictivo negativo 95%.

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Con el diapasn de 128 ciclos por segundo y con orejuelas se explora la sensibilidad profunda para determinar la presencia de apalestesia o hipopalestesia, colocando el instrumento en las salientes seas. Tambin
deber examinarse el sentido de posicin de cada uno
de los ortejos (sensibilidad profunda).

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA
NEUROPATA DIABTICA
Tratamiento; la base fundamental radica en detener el
dao y el control metablico, adems de una buena fuente
de sustrato para la recuperacin del nervio es fundamental, pero habr de darse un alivio sintomtico del dolor y
la insensibilidad, para este fin se han utilizado varios frmacos, entre ellos:
Sertralina
Carbamazepina
Topiramato
Pregabalina
Gabapentina
Tramadol
cido tectico
Duloxetina

rubrum. La onicomicosis por Candida albicans puede mostrar la misma sintomatologa que la causada por dermatfitos, cuando los hongos comprometen las uas de los
pies, puede ser debida a infeccin secundaria de la tinea
pedis, les da un aspecto engrosado y quebradizo. Las
caractersticas clnicas de la onicomicosis son: oniclisis,
hiperqueratosis, inflamacin paroniquial y cambios de coloracin, el diagnstico tambin se realiza con tincin de
hidrxido de potasio (KOH), microscopa directa y en ocasiones biopsia ungueal, el diagnstico diferencial es con
liquen plano, traumatismo y psoriasis. Actualmente se han
producido avances en la terapia sistmica, por lo que la
caracterizacin del patgeno se hace fundamental.
El riesgo de la onicomicosis aumenta si hay compromiso de neuropata sensorial y defectos en la circulacin,
puede haber complicaciones como paroniquia, celulitis y
osteomielitis.

Tratamiento tpico

Infecciones
Infecciones del pie diabtico producidas por hongos. Pueden localizarse en los espacios que hay entre los dedos,
en la planta del pie; consisten en reas de enrojecimiento, descamacin y prurito, en general, estas infecciones
responden al tratamiento con medicamentos de forma
local. Existe evidencia micolgica de infeccin por dermatfitos en el 26% de los pacientes.

Tia del pie

La micosis pedis puede ser intertriginosa, hiperqueratsica o vesculo-ampollosa, el diagnstico debe realizarse
con tincin de hidrxido de potasio (KOH) y cultivo, la
tia crnica del pie es un problema serio en pacientes
con diabetes, tiene como complicaciones: fisuras, celulitis
y dermatitis.
Diagnstico diferencial con dermatitis, eccema dishidrtico, psoriasis palmoplantar, hiperqueratosis plantar
y liquen plano.
Onicomicosis. El paciente de sexo masculino es ms
frecuentemente afectado por onicomicosis, se han reportado uas anormales en el 46% de los pacientes con diabetes. Es ms frecuente que se afecten las uas de los
pies que las de las manos (5:1). Los dermatfitos son
responsables del 90-95%, el ms comn es el Trichophyton

Los agentes tpicos de accin qumica (glutaraldehdo,

ungentos de urea) tienen una eficacia pobre. Las combinaciones de agentes qumicos y antifngicos son ms efectivas en particular, bifonazol al 1% y ungentos de urea, o
propilenglicol adicionado de solucin ureo-lctica.
Los mejores resultados son los obtenidos con lacas que
contienen hidroxipiridina ciclopirox al 8%, aplicndolo cada
dos das durante el primer mes, dos veces por semana
durante el segundo mes y una vez a la semana durante
el tercer mes, ambos preparados difunden lentamente al
lecho ungueal.

Tratamiento sistmico
Itraconazol. Es un triazol, de predominio fungosttico, que
puede administrarse por va oral, alcanza altas concentraciones en la ua y se detecta tras varios meses despus
de la interrupcin del tratamiento, por ello se puede administrar una semana, cada mes o diario durante 3 meses.
Terbinafina. Se trata de una alilamina, de predominio
fungicida contra dermatfitos, tambin muestra la actividad in vitro contra algunos hongos dematiceos, es activo contra los hongos filamentosos y generalmente fungisttico contra Candida albicans. Las concentraciones
mximas en plasma se consiguen a las 2 horas de la
administracin, y las concentraciones mximas en la ua
se alcanzan a las 18 semanas, se administra diario durante 6 semanas a 3 meses.
Fluconazol. La experiencia en onicomicosis es limitada,
su larga vida media y se detecta en las uas 4-5 meses
despus de interrumpir el tratamiento, se administra una
vez por semana al mes durante varios meses y no puede
considerarse un tratamiento de primera lnea.13

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MG Miguel ngel Mendoza Romo y Ma. Cleofas Ramrez Arriola. Abordaje del pie diabtico

Infecciones del pie diabtico ocasionadas por

bacterias
En el diabtico la infeccin del pie est favorecida por
varios factores: alteraciones de pequeos y grandes vasos, neuropata, traumatismos, mala higiene y otros que
se mencionan en el cuadro II; las infecciones bacterianas
del pie diabtico son ms graves, y pueden conducir a
amputaciones.14
La severidad de una infeccin por bacterias, vara de
acuerdo con su profundidad, una clasificacin que ha
mostrado su utilidad y resulta bastante simple es la siguiente:
1. Infecciones leves, que no representan un riesgo para
la extremidad: celulitis de menos de 2 cm de extensin
y lceras superficiales. Habitualmente pueden ser tratadas en un rgimen ambulatorio.
2. Infecciones moderadas o graves, que representan una
amenaza para la extremidad: celulitis ms extensa y
lceras profundas, habitualmente precisan ingreso hospitalario, la coexistencia de osteomielitis es frecuente.
3. Infecciones que amenazan la vida del paciente, celulitis masiva, abscesos profundos y fascitis necrosante.
Se suelen asociar a toxicidad sistmica e inestabilidad metablica. Casi siempre es necesaria y urgente
la ciruga.
Mientras que los grados 1 y 2 de infeccin son tratados con antibiticos, y a veces con procedimientos
de ciruga para una desbridacin oportuna y adecuada, retirando el tejido muerto o irrecuperable, en el
grado 3, no slo se requieren tratamientos prolongados, sino intervenciones quirrgicas mayores con el

fin de practicar amputaciones cuando no existe otra alternativa.

En todos los casos de infeccin, es indispensable la
toma de material de la profundidad para estudio microbiolgico, mediante hisopo o aspiracin con aguja y en
ocasiones hemocultivo si hay sntomas generales de
infeccin.
Es necesaria una radiografa de pies para descartar
osteomielitis, lo podemos sospechar ante una lesin con
hueso visible o bien hacer la prueba del estilete o exmenes de laboratorio como velocidad de sedimentacin
globular cuyo valor mayor de 40 orientar a ese diagnstico, o una profundidad mayor de 3 mm en la lesin
(Figura 5).
El gammagrama seo con leucocitos marcados y la resonancia magntica en ocaciones puede ser de utilidad.
Con frecuencia, la falta de oxgeno en el pie hace que
en las infecciones participen bacterias mucho ms agresivas, que no responden bien al tratamiento con antibiticos, por tal motivo, la oximetra transcutnea nos dar la
pauta para el pronstico de una herida de acuerdo a la
vascularidad del miembro afectado.
Los agentes participantes en la infeccin del pie diabtico, varan segn se trate de una infeccin superficial
o profunda. Las infecciones superficiales agudas (lcera
no complicada, celulitis) adquiridas en la comunidad y sin
tratamiento antibacteriano previo son en su mayora,
monomicrobianas, aislndose principalmente Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. Cuando se requiere,
el tratamiento antiinfeccioso debe cubrir los agentes mencionados, y la toma de cultivos no es indispensable.15 La
teraputica en todas las situaciones el tratamiento est
a cargo de un equipo mdico-quirrgico.
Antibiticos. Tratamiento va oral en infecciones que
no amenazan la extremidad

Cuadro II. Causas de ulceracin e infeccin en el pie diabtico.

Friccin en el pie por zapatos nuevos
Callos y helomas mal tratados o sin tratamiento
Caminar descalzo
Bao excesivamente caliente
Botellas de agua caliente
Los calefactores calientes
Caminar sobre arena o pisos calientes
Las lesiones infligidas por el mismo paciente
Dedos en garra
Pie cavo o hallux
Dedo en martillo
Pie de Charcot
Deformidades de trauma o ciruga anterior
Clavos, piedras o cuerpos extraos en el zapato
Edema

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Figura 5. Dedo con osteomielitis.

Revista de Endocrinologa y Nutricin 2005;13(4):165-179

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Cefalexina oral 2 g/d y clindamicina 900 mg/d

Amoxicilinal/clavulanato 750 cada 12 h.
Ciprofloxacino 1 g/da
Moxifloxacino 400 mg cada 24 h.
Tratamiento intravenoso hospitalario en infecciones que
amenazan la extremidad
Piperacilina/taziobactam
Clindamicina + quinolona o ceftazidima
Tratamiento intravenoso en Unidad de Cuidados Intensivos para infecciones que amenazan la vida
Meropenem + vancomicina
Aztreonam + metronidazol+ vancomicina
El tiempo de tratamiento va de una a seis semanas de
acuerdo con la severidad de la lesin infectada.16,17

Curaciones
Se deber limpiar la herida para eliminar microorganismos y todo tipo de elementos que dificulten su cicatrizacin, como cuerpos extraos, exceso de exudado, detritus
y tejido necrtico, todos estos elementos son un medio de
cultivo potencial para el desarrollo de los microorganismos, por lo que se recomienda limpiar las heridas al principio del tratamiento y en cada curacin (Figuras 6 y 7).
Se ha de tener en cuenta que los antispticos forman parte del tratamiento preventivo de la aparicin
de infeccin, por ello es de vital importancia conocer
sus propiedades, ventajas e inconvenientes, ya que un
uso inadecuado de los mismos puede ser ineficaz y
ocasionalmente daino.
La limpieza de la herida tiene una gran importancia,
en caso de utilizar solucin salina isotnica se har a temperatura de 30-35C puesto que el fro enlentece la cicatrizacin de una herida. Se recomienda al irrigar, evitar
lesionar el incipiente tejido de granulacin.18,19
La solucin de agua superoxidada de pH neutro que
contiene especies oxidantes generadas por medio de
la electrlisis de cloruro de sodio y agua es un lquido con
proceso de electrlisis patentado que consta de varias
cmaras, se separan las molculas y se forman iones;
con estas soluciones las lceras del pie diabtico muestran no slo la eliminacin del olor ftido, sino tambin
importantes beneficios clnicos con respecto a la reduccin de celulitis y toxicidad del tejido por su accin antibacteriana y la estimulacin de la migracin y proliferacin de los fibroblastos.20,21
La enfermera y los mdicos tratantes (clnico y cirujano)
determinarn despus de la desbridacin y descarga de
extremidad, el tipo de curacin a realizar, la cual puede
ser modificada de acuerdo a sus caractersticas evolutivas
y se debern tomar en cuenta estas directrices.
El grado de lesin y la localizacin anatmica, debe
documentarse en centmetros de largo y ancho, as como

profundidad de la parte ms afectada de la herida, puede hacerse planimetra, describir el espesor si es parcial
por su limitacin a la epidermis o la porcin superior de la
dermis o si es total y se extiende ms all del tejido celular subcutneo, comprometiendo msculo o hueso. Es
importante evaluar la cantidad de exudado y tipo de drenaje de la herida el cual puede ser seroso, serosanguinolento o seropurulento, es importante determinar si tiene o no un olor ftido, ptrido o ninguno, el lecho del
tejido puede tener un color rosado-apenado (epitelial)
o un color rojo-carne (granulacin), si est desvitalizado puede estar esfacelado fibroso con necrosis hmeda o marrn-gris-negro (necrtico), o escara seca gruesa y negra.
Deber tomarse en cuenta la identificacin de infecciones de tejidos blando o hueso, y como se mencion,

Figura 6. Desbridacin de lcera crnica.

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Figura 7. Desbridacin de herida escarificada.

172

MG Miguel ngel Mendoza Romo y Ma. Cleofas Ramrez Arriola. Abordaje del pie diabtico

deben ser en forma inicial valoradas

conodarobale
cultivo y FDP
una
:rop
limpieza apropiada con desbridacin, deben de darse las
guas necesarias al personal
de enfermera
para elegir el
VC ed AS,
cidemihparG
apsito apropiado para obtener una buena cicatrizacin
de las heridas, se tomar en cuenta el nivel
arapde exudado
presente en la herida, la condicin de sta y la profundidad de la misma; si tiene
un exudado
bajo :ocihpargideM
nulo (necroacidmoiB
arutaretiL
sis hmeda o seca) y es superficial, se utilizar hidrogel
amorfo
recubierto con apsito de pelcula transparente o
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
con apsito no adhesivo; si la herida tiene poco o nulo
exudado pero es profunda, puede utilizarse gasa saturada con hidrogel amorfo, empaquetada en la cavidad de la
herida y cubierta con una pelcula transparente o con un
apsito no adhesivo.
Las heridas en etapa de epitelizacin, deben de seguir manteniendo la humedad para proteccin del nuevo
tejido y estimular la cicatrizacin completa, se debe colocar apsito no adherente para proteger el epitelio frgil,
o apsito de espuma-hidropolmero para exudado moderado, o bien apsito de material transparente para
exudado leve o ausente. En el caso de que la herida tenga un exudado moderado o abundante, por estado inflamatorio o compromiso venoso; y si es superficial, utilizar apsito de espuma/hidropolmero altamente
absorbente o apsito de colgeno recubierto con apsito de espuma, o bien si es profunda la herida apsitos a
base de colgeno empaquetado en la cavidad de la herida y recubierto con apsito de espuma/hidropolmero.
En heridas infectadas superficiales y profundas, es til un
apsito no adherente de carbn activado para reducir
olores, e impregnado de plata para remover las bacterias; y recubierto con un apsito secundario para absorber el exudado.
Adems de la desbridacin agresiva precoz de las lceras de pie diabtico, con exposicin de hueso hasta
una base vascularizada de sangre fresca, se ha utilizado
el injerto de capas epidrmicas, mejorando la curacin y
reduciendo la tasa de amputaciones.22-24 Tambin puede
realizarse reconstruccin con injerto de piel del mismo
paciente (Figura 8).

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
total,
parcial o paliativa de las estructuras o funciones alcihpargidemedodabor
teradas,
es necesario conocer ciertas leyes y principios que
regulan la adaptacin, funcin y movilidad del pie.

Insuficiencia vascular perifrica

Los procesos responsables de los cambios en los vasos
cutneos, son la fragmentacin de la capa basal, la laminacin del material homogneo y la aparicin de tejido
conectivo en la periferia de los vasos. Para evaluar adecuadamente a los pacientes con enfermedad arterial crnica oclusiva, es necesario tomar en cuenta y documentar varios factores, entre los cuales, est el estado
metablico, la presin sangunea perifrica y las condiciones generales del paciente.
En pacientes con diabetes mellitus, la generacin del
dao vascular es igual que en no diabticos, slo que
su evolucin ms rpida y los procesos isqumicos ms
tempranos, en extremidades inferiores son caractersticas, la multisegmentariedad, la presentacin bilateral y
distal.
Se puede clasificar la insuficiencia arterial como:
Crnica
Crnica agudizada (IACA)
Aguda
Los signos y sntomas que en la exploracin fsica deben valorarse para el diagnstico de la insuficiencia vascular perifrica en el pie diabtico son: claudicacin intermitente, dolor muscular que se presenta en las
extremidades inferiores al realizar actividad o ejercicio,
secundario a la incapacidad del sistema arterial de pro-

Tratamiento ortopodolgico
En la fase aguda de la lesin es de vital importancia la
descarga temporal con el reposo casi absoluto y con
plantillas de descarga temporal que permitan la cicatrizacin de heridas y lceras (Figura 9).
La ortopodologa consiste en el tratamiento del pie
mediante la utilizacin de ortesis y prtesis. El objetivo del
tratamiento puede ser compensador o corrector, dependiendo fundamentalmente de la edad del paciente y de
las deformidades; la rehabilitacin con prtesis comprende la confeccin de ortticos o prtesis para la correccin

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Figura 8. Reconstruccin con injerto.

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Figura 9. Plantillas de descarga

para pie de riesgo y lesionado.

porcionar sangre y oxgeno; el paciente requiere detenerse durante algunos minutos hasta la desaparicin del
sntoma, tiempo conocido como ndice de recuperacin,
dolor en reposo, especialmente de noche que disminuye
al bajar la pierna (por bloqueo arterial e isquemia de los
nervios y neuritis) o puede haber dolor intenso y permanente que no cede, acompaado de hiperemia reactiva
(rubor distal o pie de langosta). Otro de los sntomas
que se deben tomar en cuenta es que la piel se torna
seca pues la sudoracin disminuye y frgil, lo que
produce grietas y cuarteaduras que fcilmente se infectan.
A la exploracin fsica del pie diabtico isqumico encontraremos:
Pie brillante y fro,
Pulsos disminuidos o ausentes,
Palidez a la elevacin,
Retardo en el vaciamiento venoso al elevar la extremidad,
Rubor al colgar la pierna,
Atrofia de grasa subcutnea,
Piel adelgazada,
Prdida de vellos del pie y pierna,
Uas quebradizas

DIAGNSTICO VASCULAR NO INVASIVO

Presiones segmentarias
Doppler
El efecto Doppler consiste en la emisin de un haz de
ultrasonidos que al colisionar con partculas en movimiento (clulas sanguneas en este caso) se refleja y
cambia de frecuencia. El cambio de frecuencia se registra en un receptor que electrnicamente lo traduce
en una seal acstica y grfica, mediante una onda de
velocidad.
Para la exploracin arterial Doppler la sonda se debe
adaptar a la piel mediante la colocacin de un gel que
hace de transmisor acstico. La sonda debe formar un
ngulo, ya que no siempre la arteria est situada paralela a la piel. Para la exploracin de arterias perifricas
se usar la sonda de 8 Mhz, ya para las de mayor profundidad la de 4 Mhz. A menor frecuencia mayor poder
de penetracin.

ndice, tobillo, brazo

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Mtodo
La gangrena-necrosis en botn puede ocurrir por oclusin progresiva o aguda por trombosis, produciendo: dolor, edema cerleo, parestesia, calambres, parlisis con
debilidad sbita y enfriamiento del pie.

1. La presin arterial sistlica (PAS) se medir en ambos

brazos, utilizando la sonda de Doppler. Debe utilizarse la medida ms alta de las dos.

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2. Debe mantenerse al paciente en reposo (decbito supino) al menos 5 minutos antes de la determinacin
de la PAS.
3. El transductor de Doppler debe colocarse en ngulo
de 60o con respecto a la arteria pedia dorsal o la tibial
posterior, para obtener mejor la seal.
4. El brazalete debe ser inflado al menos 20 mmHg por
encima de la PAS obtenida en el brazo, para asegurarse el completo colapso de las arterias pedia y tibial
posterior.
5. La PAS ser la obtenida en el punto donde el Doppler
detecta el retorno de flujo. El desinflado del brazalete
debe ser lento (2 mmHg/seg) para asegurar el punto
exacto.
6. Dividir la presin sistlica obtenida en el tobillo por la
ms alta de las dos PAS obtenidas en el brazo para
obtener el ndice tobillo/brazo (Cuadro III).

Oxmetro transcutneo
El anlisis de la presin parcial de oxgeno transcutneo
(tcpO2), consiste en la medicin del aporte de oxgeno
desde el sistema respiratorio hasta los tejidos a travs
del flujo sanguneo, con un electrodo se mide la cantidad
de oxgeno que se desprende a travs de las clulas de
la epidermis, tomando como punto de corte 30 mmHg, por
debajo del cual existe deficiencia y compromiso para la
cicatrizacin; con la medida de la tcpO2 se obtiene un valor predictivo positivo de isquemia crtica de hasta 77% en
la deteccin.25

Mtodos diagnsticos invasivos

Angiografa
El Doppler suele ser suficiente para facilitar un diagnstico correcto del nivel lesional, pero hay situaciones especficas ante las que se debe recurrir a la arteriografa,
stas son las siguientes:
Diagnstico diferencial difcil entre embolia y trombosis.
Embolias mltiples.

Cuadro III. Relacin tobillo-brazo

Interpretacin
< 0.5 Enfermedad vascular grave
(afectacin multisegmentaria)
> 0.5 y < 0.8 Enfermedad vascular moderada
(afectacin segmentaria)
< 0.9 Sospecha de enfermedad vascular
> 0.9 y < 1.3 Aceptable

Embolias recidivantes.
Pacientes intervenidos previamente de embolias en la
misma extremidad.
Embolias en pacientes sospechosos de isquemia crnica preexistente.
De practicar la arteriografa, las imgenes son tpicas:
corte brusco de la imagen con menisco cncavo (convexidad hacia arriba) y escasa circulacin colateral en caso
de una embolia; un corte cupuliforme (convexidad hacia
abajo) e irregularidad del resto del rbol arterial con
abundante circulacin colateral en casos de trombosis.
Debe considerarse el riesgo del uso de material de contraste y tomarse las precauciones pertinentes.

Tratamiento mdico
Es indispensable que el paciente con tabaquismo activo
o pasivo deje de fumar.
Dieta: Una alimentacin baja en grasas y alta en frutas y verduras te ayudar a controlar el consumo de colesterol, como coadyuvante en el tratamiento nutricional
de la diabetes. El extracto estandarizado de Ginkgo biloba mejora el flujo sanguneo a los tejidos perifricos en
los brazos, las piernas y la retina.26
Ejercicio: Las caminatas son tiles, empezar de forma
gradual y detenerse al momento de un calambre o dolor,
poco a poco aumentar la distancia y fuerza de la caminata. Anotar los detalles de la caminata, tanto en distancia,
fuerza y el momento o distancia en la que las molestias
iniciaron, esto se llama distancia de claudicacin y es un
dato importante para el pronstico y la evolucin.
El aumento de agregabilidad plaquetaria en el diabtico, potencia y favorece los estados tromboflicos arteriales perifricos.
La terapia hemorreolgica, antiplaquetaria y vasoactiva ha mostrado su efectividad en las alteraciones locales de perfusin, tanto debidas a la macro
como a la microangiopata, actuando ciertos prostanoides a nivel tisular, tienen su fundamento en la prevalencia demostrada en el enfermo diabtico de las
alteraciones protrombticas y su papel potenciador
de la infeccin.
Pueden utilizarse los siguientes medicamentos:
Aspirina
Dipiridamol
Ticlopidina
Clopidogrel
Heparinas de bajo peso molecular Pentoxifilina
Buflomedil
Hidrosmina
Dicloroacetato de diisopropilamonio Nicergolina

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Estas teraputicas deben utilizarse valorando previamente las funciones cardiocirculatorias, renal y hepticas
del paciente, teniendo en cuenta la frecuente afectacin
de las dos primeras en los pacientes con diabetes mellitus de larga evolucin.
Los agentes trombolticos tienen efectividad en la complicacin de trombosis aguda, al conseguir revascularizaciones totales del segmento trombosado en situaciones clnicas de isquemia aguda o subaguda, cuando son utilizados
dentro de un perodo evolutivo no inferior a las 48-72 horas.
La mayora de los pacientes con claudicacin intermitente no requieren de tratamiento quirrgico, ya que tienen una buena respuesta al tratamiento mdico.27
La asociacin de insuficiencia vascular y neuropata
diabtica originan las lceras neuroisqumicas que son
de fcil infeccin y difcil control (Figura 10).

Tratamiento quirrgico
Cuando se aplica una intervencin quirrgica o endovascular, el anlisis debe incluir el estado sintomtico del
paciente, la evidencia anatmica del proceso y la enfermedad distal o proximal, el resultado hemodinmico, la
posibilidad de preservar la pierna, y la letalidad. Todos
estos factores proporcionarn un mejor conocimiento del
cuadro global del paciente e informacin para poder tratarlo adecuadamente.

dad arterial oclusiva severa afecta al miembro. sta provee el principal aporte sanguneo a los tejidos del muslo, y tambin es el ms importante vaso colateral para
el bypass en una arteria femoral superficial ocluida u
obstruida.
En las oclusiones femoropoplteas, tanto la angioplasta como los stents tienen pobres resultados a largo plazo, por lo que el clsico bypass contina siendo el tratamiento de eleccin en las grandes obstrucciones
femoropoplteas. El bypass con vena safena es el que
mejores resultados ha proporcionado, pero no est recomendado en lesiones femoropoplteas situadas por encima de la rodilla, as como para ahorrar venas en bypass
coronarios.
El uso intraoperatorio de un endoinjerto es otra opcin
quirrgica, especialmente cuando se combina con tcnicas convencionales de recanalizacin. A causa de que
preserva la vena safena y minimiza el trauma tisular, esta
tentativa puede ser una alternativa al bypass femoropoplteo con injerto sinttico por encima de la rodilla. Los
resultados de la revascularizacin son el salvamento del
miembro afectado en un 75 a 80% a 5 aos.28
Cuando se requiere una amputacin para salvar la
extremidad o la vida del paciente hay varios niveles a los
cuales se puede intervenir: ortejos, antepi, infracondlea, supracondlea (Figura 11).

Angioplasta profunda percutnea

Tratamiento con oxgeno hiperbrico

(TOHB)

La arteria femoral profunda es necesaria para mantener la viabilidad de la extremidad cuando una enferme-

En las personas con lceras del pie debidas a la diabetes,

el TOHB redujo significativamente el riesgo de amputa-

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Figura 10. lcera neuroisqumica infectada.

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MG Miguel ngel Mendoza Romo y Ma. Cleofas Ramrez Arriola. Abordaje del pie diabtico

cin mayor y puede mejorar las perspectivas de sanar a 1

ao. La aplicacin de TOHB a estos pacientes puede estar
justificada donde se encuentran disponibles los recursos
para el TOHB, sin embargo, se deben realizar evaluaciones econmicas. En vista del nmero moderado de pacientes, de las deficiencias metodolgicas y de la informacin deficiente, este resultado debe interpretarse
cautelosamente y se debe realizar un ensayo apropiado
de rigor metodolgico alto para comprobar este resultado
y, adems, definir a aquellos pacientes que pueden obtener ms beneficios del TOHB.29

Pie de Charcot
Su prevalencia es mayor en sujetos con ms de 15 aos
de evolucin de diabetes mellitus, afecta predominantemente mediopi, retropi y tobillo; en el antepi se produce por los microtraumatismos y alteraciones biomecnicas
sobre zonas insensibles (teora neurotraumtica). En el
medio y retropi quizs intervengan otros factores de forma ms predominante como la apertura de cortocircuitos
arteriovenosos, aumento de resorcin sea versus formacin de nuevo hueso (teora neurovascular). Existe una clasificacin de Frykberg de acuerdo con la topografa lesional en distintos patrones determinados radiolgicamente;
la lesin del mediopi es la que da lugar a hundimiento de
la bveda plantar y deformidades del pie, que casi siempre coincide con un trauma de mayor intensidad y sus efectos son devastadores sobre la arquitectura del pie, pa-

sando por una fase aguda y que a veces se confunde con

celulitis o enfermedad tromboemblica venosa; sus consecuencias en fase crnica son las ulceraciones plantares y/u
osteomielitis de difcil manejo (Figuras 12 y 13).

Caractersticas clnicas
Su descripcin clnica inicial es: Pie insensible, rojo, caliente y tumefacto
Inicio brusco
Aumento de deformidad
Marcha con crujidos
Ausencia de dolor
Inestabilidad articular
Alteracin funcional

Caractersticas radiolgicas
Alteracin de forma sea y lneas articulares, ostefitos,
esclerosis de superficies articulares, zonas de ostelisis,
modificacin ligamentaria.

PREVENCIN Y EDUCACIN EN PACIENTES CON

RIESGO DE PIE DIABTICO
Reconocer los factores de riesgo tempranamente, as
como revisar los pies por los pacientes y los mdicos tratantes, es parte fundamental de la prevencin del dao
en el pie diabtico.30

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Figura 11. Amputaciones de
ortejo y antepi.

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Figura 12. Pie de Charcot.

Figura 13. lcera neuroptica en pie de Charcot.

La educadora o educador en diabetes deber recomendar a todos los pacientes cuidados del pie, el Servicio Podolgico Preventivo es un procedimiento que se toma
en pies de riesgo con la finalidad de prevenir y detectar
alteraciones en las estructuras superficiales y profundas
del pie. Se ha demostrado que la eliminacin de un callo
o heloma reduce en un 30% la presin soportada en la
zona donde se localiza para evitar su evolucin ulcerosa.
De acuerdo a sus antecedentes, actividad fsica, estilo
de vida y tipo de pie al paciente se le recomendar siempre higienizacin y humectacin del pie.
El engrosamiento de la placa ungueal provoca un conflicto con el calzado que traumatiza el dedo por el aumento de presin. Este traumatismo mantenido puede
iniciar una herida debajo de la ua, que tratndose de

pacientes con alteraciones de la sensibilidad puede convertirse en una lesin o infeccin.

Onicotoma (corte de la ua): el corte correcto deber
realizarse con alicate (especial para cada tipo de ua),
corte recto o curvo dependiendo de la forma de crecimiento de la ua y forma del dedo, respetando los bordes de
crecimiento dejndolos lateralmente libres, pulido de uas,
ya cortadas para adelgazarlas y desbastarlas dejando los
bordes sin filo y limpieza de los bordes laterales, cucharilla o gubia para barrer grasa y pelusa acumulada; en caso
necesario se realizar un deslaminado de hiperqueratosis
plantar del pie y exfoliacin.
En el tratamiento podolgico, una de las partes ms
importantes tanto en prevencin primaria y secundaria es la descarga del pie, las lceras localizadas en el
mediopi y retropi son ms difciles de descargar que
las localizadas en el antepi. Antes de realizar la plantilla, el molde debe sufrir las rectificaciones pertinentes, dependiendo de la patologa del paciente una vez
obtenido el molde del pie, y se realizan las modificaciones oportunas para que la plantilla descargue de forma selectiva; la zona preulcerosa en estos tratamientos es importante, la combinacin de un calzado
adecuado, que en la mayora de las ocasiones requiere
modificaciones externas, aumentando la efectividad de
la descarga.
Otro recurso teraputico podolgico, es la ortoplasta de silicn, las siliconas estn indicadas para proteger y evitar roces de los dedos del pie, fundamentalmente en los casos en los que existen dedos en garra,
dedos en martillo o hallux valgus; otra funcin de las
siliconas, es su accin de relleno en casos de pacientes
amputados.

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Consejos prcticos para pacientes diabticos

1. Revise sus pies diariamente, si nota cualquier cambio de color, forma o herida acuda con su mdico
inmediatamente.
2. Realice el aseo de sus pies con jabn neutro y agua
tibia
3. El secado de los pies debe realizarse con una toalla
suave, secar el espacio entre los dedos.
4. Despus del aseo aplique crema humectante.
5. Evite exponerse a temperaturas extremas del piso.
6. No camine descalzo.
7. Corte de uas asistido por podlogo ante cualquier
modificacin de grosor o color.
8. Evite fricciones con alcohol, navajas o tijeras para el
cuidado de los pies.
9. Los calcetines deben ser de algodn, sin costuras ni
elsticos que compriman.
10. Evite el exceso de peso.

3.
4.

5.

6.
7.

8.
9.

Zapatos
10.

Su calzado debe ser flexible y resistente.

Usar los zapatos nuevos inicialmente por horas, que no
apriete o incomode.
La puntera ancha debe ser alta para alojar cmodamente los dedos.
Que quede un espacio libre entre el dedo ms largo y la
puntera, mnimo un travs de dedo. Que se adapte perfectamente al empeine del pie para evitar deslizamientos del pie, preferiblemente con cordones.
Suela flexible, antideslizante y que absorba los impactos
de la marcha, de goma con un forro de piel entre la suela
y el pie.
Que no tenga relieves anatmicos en su interior.
Si necesitan plantillas, se confeccionarn individualmente.
Evitar costuras que puedan provocar rozaduras.
Evitar orificios que permitan el paso de cuerpos extraos
al interior del calzado.
Tacn ligero y ancho, no ms de 4-5 cm.

11.
12.

13.
14.
15.

16.
17.
18.

La atencin del pie diabtico requiere la participacin de un equipo multidisciplinario de profesionales de la medicina, pero tambin del paciente y
sus familiares
BIBLIOGRAFA

19.
20.

edigraphic.com
21.

1.

2.

diabtico atencin integral. Segunda Edicin. Mxico;

McGraw-Hill 2004: 5-18.
Maraes JP, Pallardo DR, Mubark A. Atlas de la diabetes y
sus complicaciones. Madrid Edimsa Editores, 2002.
Brownlee M, Aiello A, Friedman E, Vinik A, Nesto R, Boulton
A. Complicaciones de la diabetes mellitus. En: Williams, Tratado de endocrinologa. Larsen R, Kronenberg H, Melmed
S, Polonsky K. Dcima edicin. Madrid; Saunders Elsevier
2004: 1625-1702.
Arana CV, Mndez FI. Fisiopatologa de las complicaciones vasculares pie diabtico. Gac Md Mx 2003; 139:
255-264.
Wagner FW. The dysvascular foot: A system for diagnosis
and treatment. Foot Ankle 1981; 2: 64-122.
Oyibo S, Jude E, Tarawneh I, Samson O, Oyibo SO, Jude
EB, Hienvu C, Nguyen HC, Harkless LB, Boulton AJM. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems.
Diabetes Care 2001; 24: 84-88.
Lavery DG, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of
diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 1996; 35: 528.
Ramos HG. Clasificacin del pie diabtico. En: Martnez JFR.
Pie diabtico atencin integral. Segunda edicin. Mxico;
McGraw-Hill 2004: 79-96.
Boulton AJ, Gries FA, Jervell JA. Guidelines for the diagnosis and management of diabetic peripheral neuropathy.
Diabet Med 1998; 15: 508-514.
Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers
in patients with diabetes. JAMA 2005; 293: 217-228.
Gmez PF, Hernndez JS, Rull JA. Avances en el tratamiento de las manifestaciones sensitivas de la neuropata diabtica. Revista de Endocrinologa y Nutricin 2002;
10: 77-83.
Tom CM, Kane MP. Management of toenail onychomycosis. Am J Health Syst Pharm 1999; 56: 865-871.
Watkins Pi. ABC of diabetes: The diabetic foot. BMJ 2003;
326: 977-979.
Lpez AS, Lpez AF. Insuficiencia vascular perifrica diabetes mellitus y lesiones del pie. Salud Pblica de Mxico
1998; 40: 281-292.
Zgonis T, Roukis TS. A systematic approach to diabetic foot
infections. Adv Ther 2005; 22: 244-262.
Martnez GD. Tratamiento de la infeccin en el pie diabtico. Cir Esp 2004; 76: 9-15.
Salas CL, Gmez FO, Villar MH, Martn RB. Antispticos,
clorhexidina. Rev Rol Enf 2000; 23: 637-664.
McDonnell G, Denver A. Antiseptics and disinfectants: Activity
action and resistance. Clin Microb Rev 1999; 12: 147-149.
Yahagi N, Kono M, Kitahara M, Ohmura A, Sumita O, Hashimoto T, Hori K, Ning C, Woodson P, Kubota S, Murakami
A, Takamoto S. Effect of electrolyzed water on wound healing. Artificial Organs 2000; 24: 984-987.
Nakae H, Inaba H. Effectiveness of electrolyzed oxidized
water irrigation in a burn-wound infection model. J Trauma
2000; 49: 511-514.
Pudner R. Wound management: alginate and hydrofibre
dressings in wound management. Journal of Community
Nursing 2001; 15: 5.

Rosas GJ, Zacaras CR. Grupo Consenso en Prevencin de

Complicaciones Crnicas de la Diabetes Mellitus Tipo 2.
Revista de Endocrinologa y Nutricin 2004; 12: S45-S49.
Martnez JFR, Mendiola SI, Ramos CF. Epidemiologa y costos de atencin del pie diabtico. En: Martnez JFR. Pie

22.

Revista de Endocrinologa y Nutricin 2005;13(4):165-179

179

23. Timmons J. Alginates and hydrofibre dressings. Professional Nurse 1999; 14: 496-503.
24. Yamaguchi Y, Yoshida S, Sumikawa Y, Kubo T, Hosokawa K,
Ozawa K et al. Rapid healing of intractable diabetic foot
ulcers with exposed bones following a novel therapy of
exposing bone marrow cells and then grafting epidermal
sheets. Br J Dermatol 2004; 151: 1019-1028.
25. Rivera SG, Lzaro MJ, March GJ. Exploracin vascular en el
pie diabtico. En: Aragn-Snchez FJ, Lzaro-Martnez JL. Atlas
del manejo prctico del pie diabtico. Madrid; CPG 2004: 36.
26. Doly M, Droy-Lefaix MT. Effect of Ginkgo biloba extract on
the electrophysiology of the isolated diabetic rat retina,
recent results in pharmacology and clinic. Springer-Verlag
1988: 83-90.

27. Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa, Asociacin de Medicina Interna de Mxico, Sociedad de Nutriologa. Consenso para la prevencin de las complicaciones
crnicas de la diabetes tipo 2. Rev Invest Clin 2000; 52:
325-363.
28. Mills JL. Evaluation and management of peripheral arterial
disease. In: Armstrong DG, Lavary LA. Clinical care of the
diabetic foot. USA; American Diabetes Association 2004:
99-106.
29. Wunderlich RP, Peters EJ, Lavery LA. Systemic hyperbaric
oxygen therapy: lower-extremity wound healing and the
diabetic foot. Diabetes Care 2000; 23: 1551-1555.
30. Cueva AV, Meja MJ, Luengas VD, Salinas SO. Complicaciones del pie diabtico. Rev Med IMSS 2003; 41: 97-104.

edigraphic.com