FICHA DE

INFORMACIN BSICA

PARA ATENCIN
DE EMERGENCIAS

Autorizo de manera libre, previa, expresa, voluntaria e informada al Ministerio de Justicia y del Derecho identificado con NIT
900457461-9, para realizar el tratamiento de los datos personales consignados en el presente formato de acuerdo con Ley 1581
de 2012 y Decreto 1377 de 2013, con la finalidad de recopilar datos bsicos para la atencin de emergencias de conformidad con
las disposiciones establecidas en los artculos 2.2.4.6 del Decreto 1072 de 2015.

Teniendo en cuenta lo mencionado se solicita el diligenciar la siguiente informacin, con el fin de recopilar datos
bsicos para la atencin de emergencias en el Ministerio de Justicia y del Derecho. Favor diligenciarla en
computador.
Fecha de diligenciamiento:

04

04

2016

DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

Nombre
trabajador:

JULLY

CAROLINA

Primer Nombre

Tipo de documento

CC X

CE

SAENZ ROJAS

Segundo Nombre
Otro:

No. 53154074

Direccin Dg 72 G sur No 18 J 15
actual:
Direccin / Ciudad
Telfonos:

Apellidos

Vista hermosa Ciudad Bolvar

Barrio / Localidad

7664224

3125659992
Fijo

Celular
Fecha de
Nacimiento

Lugar de Nacimiento: Bogot D.C.

Nacionalidad: Colombiana

15

09

Da

Mes

Factor RH:

Est afiliado a medicina prepagada: Si

A+

No X ,

E.P.S. a la cual est afiliado: Salud Total

Es alrgico a algn medicamento: Pinicilina

Cul:
Describa si tiene alguna condicin mdica especial:

DATOS PERSONA DE CONTACTO

Direccin
actual:
Telfonos:

Mara

Ao

Gnero: Femenino

Grupo Sanguneo:

Nombre
contacto:

1985

Estrella

Rojas Martnez

Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellidos
Dg 72 G Sur No 18 J 15
Vista Hermosa Ciudad Bolvar
Direccin / Ciudad
Barrio / Localidad
2565193 - 7619503
3142335884
Fijo
Celular

Cdigo postal 111711 Bogot D.C., Colombia

Calle 53 No. 13 27 Telfono (57) (1) 4443100 www.minjusticia.gov.co

FICHA DE
INFORMACIN BSICA

PARA ATENCIN
DE EMERGENCIAS

Autorizo de manera libre, previa, expresa, voluntaria e informada al Ministerio de Justicia y del Derecho identificado con NIT
900457461-9, para realizar el tratamiento de los datos personales consignados en el presente formato de acuerdo con Ley 1581
de 2012 y Decreto 1377 de 2013, con la finalidad de recopilar datos bsicos para la atencin de emergencias de conformidad con
las disposiciones establecidas en los artculos 2.2.4.6 del Decreto 1072 de 2015.

Cdigo postal 111711 Bogot D.C., Colombia

Calle 53 No. 13 27 Telfono (57) (1) 4443100 www.minjusticia.gov.co