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FACULTAD DE MEDICINA
CLNICA DE FONOAUDIOLOGA
(P.E.F.T.)
FECHA EV:
NOMBRE PACIENTE:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
Motivo de consulta:
( ) Iniciativa Propia / familiar
(
Cul?
AV: A Veces.
N: Nunca.
E: Excelente.
B: Bueno.
R: Regular.
M: Malo.
Respiracin
Modo Respiratorio
: (
) bucal
) nasal
) mixto
Tipo Respiratorio
: (
) costal alto
) costodiafragmtico
) abdominal
CFR
- Lectura /Descripcin
: (
) normal
) alterada
- Soplo
: (
) normal
) alterado
Sntesis
2.
Tonicidad
Tensin General:
) aumentada
) disminuida
) normal
- Orofacial
) aumentada
) disminuida
) normal
- Cervical
) aumentada
) disminuida
) normal
- Paralarngea
) aumentada
) disminuida
) normal
Tensin Segmentaria:
Sntesis
3.
Voz
Emisin
) normal
) disfnica
) afnica
Tono:
) adecuado
) al agudo
) al grave variable
Intensidad:
) adecuada
) fuerte
) dbil
Resonancia:
) adecuada
) nasal
) hiponasal
Prosodia:
) adecuada
) exagerada
) montona
Apertura Bucal:
) adecuada
) aumentada
) escasa
) farngea
Sntesis
x min.
) aumentada
) disminuida
) normal
Recontado
x min.
) aumentada
) disminuida
) normal
Habla
espontnea
x min.
) aumentada
) disminuida
) normal
2.- Fluencia
Repeticin de palabras
) fluido
) no fluido
Repeticin de frases
) fluido
) no fluido
Habla espontnea
) fluido
) no fluido
Lectura / recontado
) fluido
) no fluido
Sntesis
3.- Ritmo
c) Ritmos ms complejos
3.1.- Repeticin de ritmos( ) logrado
Ejercicio N 5
a) Ritmos binarios
( )simples
logrado
Ejercicio N 6
Ejercicio N 1
(( )) logrado
logrado
Ejercicio N 7
Ejercicio N 2
(( )) logrado
logrado
Ejercicio N 8
b)
Ritmos
ternarios
simples
3.2.- Ritmos asociados a habla
) no logrado
(
((
((
) no logrado
)) no
no logrado
logrado
)) no
no logrado
logrado
) no logrado
Ejercicio N 3
( ) logrado
a) Ritmos binarios
Ejercicio N 4
(( )) logrado
logrado
Ejercicio N 9
((
)) no
no logrado
logrado
Ejercicio N 10
) no logrado
) logrado
b) Ritmos ternarios
Ejercicio N 11
) logrado
) no logrado
Ejercicio N 12
) logrado
) no logrado
Sntesis
Valoracin de la frecuencia
Lectura
N de espasmos x min.
Recontado
N de espasmos x min.
Habla espontnea
N de espasmos x min.
Valoracin de la intensidad
Grave
Actividad:
Moderado
Actividad:
Leve
Actividad:
Tnico
Clnico
Tnico Clnico
En qu actividad se presenta:
En qu tipo de sonido se presenta:
Sntesis
- modo articulatorio
- punto articulatorio
- posicin de la slaba
DERIVACIONES:
____________________________
FIRMA INTERNO/A