i20 Rehabilitacién del Paciente traqueostomizado: Deglucién y via aérea superior Alejandra Felduti- Horacio Cémpora «Roberto Vera Usibe Introduccion ipertura y comunieacion de fa erdquea con el ceso ala via aétea respiratoria inferior. Se realizacién recae habicualmente en aquellos pacientes gue presentan un mal manejo fk secreciones y lago faringeo, aquellos que requisren ventilacién mecénica invasiva peo- longada o destete dificultoso y también los pacientes ue presentan obstruccidn laringea 0 agi mento de pacientes bajo ventilacin meciniea y a deteceién temprana de altera- Sones deghitorias producidas por lesiones centrles 0 peiferice de origen neurolégico ha incrementico el ndimero de realizacin de traqucostornias, 1a séenica de dilaracion pereutinea ha tomade enton 4s posibitidad de hacer esta prictica al pie de la {a téenica por los propios médicas intensivisea Giences que reciben ventilacién mecivtica van a Et cimbio del ubo ororeaqueat a la cinula de traquenssomta babieuales en la unidad de cuidados intensivos (UCI ces un papel importante tanto por cama del paciente como por la realizacién de s. Asi aproximadaments un 10% de los pa solicitar la gjecucién de una TOT. nutricién y comunicacién oral, mejora ta higiene bucal, permie un acceso fieil pata el mane) ejo de secreciones traqueobronquiales, Procura menores lesiones laringens J, fi inalmente, posibitita la externacidn de Ia UCI a ana sala general incluso con via aérea artifical, xi le complejidad sanatorial y el equipo profesio- nal actuante asi lo permiten, Sinembargo, el uso de li einula de Te ‘QT presen como: fsrulas arteriales (< 0.7%), esofigicas (< 1 Persincencis del oscoma y alreractones en ls dg 2 algunos riesgos y complicaciones tales 6). granulomas, esrenosis (de 1% a242 Deglucién dela ha laZ Resulea un motive de discusién en la actualidad la disminucién de infecciones respirato- ras on pacientes que requieren traqueostomia, No se ha encontrado bibliografia fehaciente que denuestre la disminicién de neumonfas aspirativas con la realizacidn de la TQT, pero ‘es motivo de investigacién ya que la seleccién de la cémla de traqueostomia y la higiene bu- cal del paciente son elementos predictivos de mictoaspiracién. a elegirel camatio correcto de la cinula de TQT se debe considerar el tamafo y la for- ma del ostoma, el diimerro de la triquea y la enfermedad del paciente. Como regla general en el primer momento se elige la cimula mis grande que mejor se adapte a las condiciones anatémicas del traqueostoma y de las vias respiracorias, para asegurar una ventilaci6n pul- monar éptima y mantener a un nivel minimo la resistencia de las vias respiratorias. Bluso de una cénula de traqueostomia altera la capacidad de comuntcacl6n, deghacién y termohumidificacién det gas inspirado, yes la pérdida de Ja capacidad de fonacién el aspecto relerido por los pacientes que nvis afecta su calidad de vida.? Bl retiro de la cémula de TQT (decanulacién) tiene por objerivo evitar estas complica ciones y que el paciente haya superado la causa por la que requirid una via aérea artificial (Figura 20.2), Figura 20.1 Paciente con cénula de traqueostemia con ba- 160, catéter subglétice y humidificacién pasiva, Evaluacion clinica del paciente traqueostomizado: Prueba de tinte azul Esta prueba permite una evaluacisn inicil con un bajo costo y sin la necesidad de equi- pamientos especiales. En 1973, Cameron comienza a utilizar la prueba de tincién azul utilizando azul de meti- lene para colorear la saliva y de esta forma identificar los pacientes con TQT que se aspiran gran cantidad de maccrial orofaingco.: El Evans bine dye rest (prueba de cinte azul) para pacientes traqucostomizados utilizado por Cameron consiste en colocar cuatro gotas de colorante azul en el dorso de la lengua del insti : ‘ : = ' 7 2 q : 4 2 i =fee een ae Ee 20; Rehatyttacin del pacente tequeostomizndo:Degluciay via aétea superior 243 Paclente y luego se realiza aspiracién de forma reglamentada; las seereciones son monitori- sadas para evidenciar si se riferon con el colorante. La prucha de coloraate azul modificade (Modified Evens blue dye est MEBDT_—) administra materiales redidos come hielo guido y puré.* Pata la realizacién de la prueba de tinte azul se proceders téenicamente a desinflar el b 46m de la cénula, previa limpieza del lago orofaringeo de I boca y del espacio subgloric. La Paleba radia en colocar dentro de lt boca el tinte azul. Al pacientes lo caloca en posiis sedence y seo insta a degluti la mescla preparada con 1 ml de tinte azl ligade de solucion fisiolégica. Las estructuras intraorales y la saliva se colorean de asul, El posce clos erapas: + Primera etapa: Se observa si el tinte azul se encuentra pericanula 0 en seereciones tra- queales identiicadas por tos producida inmediaramente luego de realizada la prueba, "egundla erapa: En aspiraciones realizadas en horas subsiguicntes a le maniobra se ob va el color de las secreciones (si se encuentran tefidas de azul). La prueba se considera positiva para aspiracién orofaringea cuando las secreciones as- Pitadas de la cénula de traqueostomia y alrededor del oscoma estin tedidas de azul. El MEBDT tiene 50% de falsos negarivos para la dececcién de material aspirado cuando ex comparado con videofluoroscopia 9 videoendoscopia diagnéstica (Figuras 20.2) Figura 20.2 Prueba de tinte azul positiva Evaluacién diagnéstica del paciente traqueostomizad y videodegtucion ideoendoscopia Es importante para la realizacién de estas estudios que los profesionales estén altamente capacitados debido a que muchos de los pardmetros que se evalian pueden interprecarse de sliferentes mancras sin uns recess comprensidn del fincionamiento estructural evalsiace244 Deglucion dela AataZ Videoendoscopia diagnéstica La videoendoscopia desempeiia un tivo del requerimiento de traqueostomia fue la obstruccién de late aérea: la identificaciéin de dicha obscruccién, la planificacién de su resohuciéy y la evaluacién de los resultados de la terapia oftecids a tal fin Mediance la endoscopia respirato a funcién clara en aquellos pacientes en los que el mo- $¢ consigue evaluar sensibilidad y motilidad de las es- ropa aat aus componen la zona denominada encrucijada digestivo-respiravoria, etme dex aspee- ‘osserin valorados de manera visual, téril o.com fujos de aire adminin aos Por el endoscopista. Se observala zona denominada vestibula lariageo y todos los componentes estructurales ave la conforman con wna viswalizacion pacticular del esplazamsonm de saliva y se detec- ‘acer se desencadenan los reflsjos protectors adecusdos.en veaibulo.o via carey Sila prueba de tinte azul cealizada de modo fendrd como objetivo principal valorarel tiempo de nasolaringeo, bucal o via stoma. Se introduce finte azul en la cavidad oral y se marca el dorso de la lengua, Se nics Ip evaluacién endos- cépica cuando el tinte azul se desplace hacia la parce posters de ls rane Desencadenado tl velefo degtucorio, se logra observar cémo fue el desplazarsente dey saliva y si esta fue estancada en valéculas o senos priformes, o cudncas degluciones se necesita para depa- fat los restos de cinte en escoslugaces;en definitiva, ae oftee el estade da x motilidad y la eficacia de la ecapa faringea de la deglucién, El segundo paso de fa evaluacién de la prucha del tinte permite visualizar la via aérea. No deben encontratse rea resencia indica una falla en los El estudio azul bajo endoscopia respiratoria tos de tince azul en esta zona; su ‘Mecanismos de defensa sobre la via aérea, Puede completarse con orra visuaizacién via ostoma (previo retro de cénula la porciéa inferior de las no de aspiracion, de TQM), con la que se evalda ta erdquea, el espacio subglético y cuerdas vocales; S existe cite azul em la zona se taduce en un sig Videofluoroscopia 0 videodeglucién (trago de bario dina: El objetivo es estudiar de manera dindmica todas | torio, definir anormalidades anatémicas y fancionales « idenciticar y evaluas las estrategias del imico de la deglucién) las faxes que componen el acto deghu- ue ocasionan disfagia en el paciente, ratamiento que pernsican al individuo alimentarse de manera segura y eficaz. Dicho estudio se realiza aladministrar alimentos ligados a sulfaco de bario como medio de conmazte en distintas consistencias (Uguid sentence y sélida). Se administran en diferentes posturas o maniobras compencatorias ¥ se Visualiza la mejor strategia y consiscencia del alimento para eada paciente, Se valora ln cinula de rraqueostomia, se analiza que la fjacin no estérotalmenre anelada al cuello, que el bln dela cénula se encuentee inflado y si posce catéeer subglético, se decide si el estudio se realiza con o sin aporze de aire subglétic Las pacientes traqueastomizados son evaluados primero con consistencia de alimentos semisilidos. Para su mejor comprensidn se estudia de acuerdo con lac ecapas dey En la etapa oral, primera etapa degluroria, deben evaluaise: * Propuilsién del bolo alimenticio por los dos cercias anteriores de la lengua, + Masticacién, » Cicure de lus lubius. lutorias,20//flenablitacién del pacente traqueastomizade: Deglution y via aétea tuperict 245 En esta ctapa es sustancial observar la persistencia de coneraste en el piso dela hoca, que puede producirse por trastornos en la propulsidn ofallas ocasionadas por la incoordinacién de los movimientos linguales. : Inmediaramente, debe evaluarse el cierre de las vélrulasvelolingual y velonasofacingea, En ls etapa faringea, segunda etapa deghatoria, debe analizarse el trinsito faringeo en cficacia y ciempo. En esta fase tambign es importante cvaluar a zona de la encruci digestiva al obseevas la movilidad de las estrucruras que la componen: * Movilidad del hueso hioides. * Horizontalizacin de la epiglotis. = Cierre del vestibule laringeo. + Depuracién del material de conttaste ubjeado en valéculas y senos piciformes. Las fallas ocasionadas por un recardo en el disparo deglurorio pueden provacar el derra- me premature del material contrastado a las valéculas, que radearia a epigloris y ocasionarla tun porencial pasaje de contraste a la via aérea por el reborde posterior dela epiglotis, En los casos en que existe una hiporonia de la base de la lengua puede ocucrie una mala horizontalizacién de la epiglotis con persiscencia de material de contraste en las valéculas Ex mecanismo que contin esl cite dela via area, proceso que se realizay se visualizaradio- logicamente con el ascenso del hueso bivides y el desplazansiento anterior y superior de a lvinge Se evalia fa capacidad de contraccién de los misculos farfngeos, que producenordene” del bolo evidenciado por la depuracidn del soneraste de los senos piriformes y alimpieza de 1a pared posterior de la faringe. Por ultimo, el bola llega al esfinter esatigico superior © misculo cricofaringeo y se evalda su apertura; siesta se encuentra dificultosa se observa la existencia de improntas en la co- lama cervical y si el balén de la cénula de TQT contacta sobre su altura. ‘Se debe recordar que en el estudio el paciente puede manifestar aspiracién del material Si se produce esta aspiracién es preciso dererminar el momento deglutorio en el cual ocurre predeglutorio,intradeglurorio o posdeglurorio. Se evabia si el paciente presenta reBgjo tusi- geno, en caso de que se produzea penecracién o aspiracion. “ Si la canula de traqueoscomia presenta como adicional catérer subglotico, se reliza la rucha de insuflacién de aire comprimido por dicho catéter y se estima euintos litros por minuto se necesitan para que el paciente no presente aspiracién del marerial de contraste 0 para la remocin del material aspitada por encima del balén de la edmula de TQT, ademis de evaluar la movilidad que presentan las estructucas al pasaje de dicho aire. Sil paciente no manifiesta aspiracién del material de contraste se podri’desinfla el ba- Jon de la cinula de traqueostomia y se procederi a la colocacién de la vilvula fonatoria; se debe determinar en dicho momento la coordinacién que demuestran las eseructuras larin- eas al trdasito faringeo del bolo alimenticio contrastado, Sil paciente ya utiliza v fluorosedpica en esa condicion. ls fonaroria previamente al estudio se reali: Ja evaluacién Canulas de traqueostomia Caracteristicas generales ‘ ‘Todas las cinulas de TQT estén formadas por componentes universales: conector externo de 15 mm, reborde con ojal de fijacién para pasar fa cinta de sujecién al cuello, el balén con six246 Deglucién deo Aataz testigo y vilvula de seguridad, Segin el modelo de la cénula de traqucostomia encontraremos ‘ariacin en el amaio y en el diémetro interno, didmetta ersersn yen kt curvacara, Tipos de caénulas Existendistintos tipos de cénulas de teaqueastom{a uilizadas para la proteccién de fa via area y ventilacién pulmonar, {Las cinulas con balin ofrecen protecciSn a la vin aérea inferior y permite la ventilacié ven Pesala Pesitvs. Las cinalas sin balén no posiblican la proteccish corns it aspiracién, as cénulas de TOY tienen diferentes aditamentos, segtin las necesidades que presenta el paciente (Tabla 20.1), Tabla 20.1 Tipos de cénula de traqueostomia | Con baton y catéter subgisico Sin bain con endocénuia (Con balén, con catéter subi y ‘Con bakin, encocénulsy tenestrax + Canalas con balén: via aérea superior d . del tubo 0 cinta fo (via aérea inferior), El balén impediré que eda penetraren el drbol eraqueobronquial (manejo defi. ijada digestivo- respisatovia). + Cénulas con balén y catéter subglétice: La evolucién ante las necesidades dela limpie- 22 orofaringea en los pacientes i i externamente se viswaliza junto al baldr tubo de fa eénula con un fenestras, * Cinulas con baléa, catécer subglstico y endocénula: Cuando se presenta dificulrad en ls higiene respirators, yen caso de posibilidad de abserucctin ke cfnnla de rod ett Meondiciona ta cénula de TOT con una endocdnule de-fidl sot ‘forién y limpiesa, Esta tiene un didinetrainrceno menor que el didmenrs interno dela cénula y su funcién es la remocisn de aquella ante abondenta cantidad de se- creciones, * Géaulas con baléa, endocanulas y Fenestas: Bl objetivo pe incipal de estas cdmalas es logear que el paciente comience a realizae ventilacign tespicatoria superior al retirar la endocinula sin desinlado del balén en los pacientes que se encuentran con soporte earilatorio. En el tiempo o ritmo espirarorio se producird una fuga de aire del sistema hacia a via adrea supetio, lo cual produce o no la fonacign del acience.20| Rehabilkacin del pacientetraquecstomizadi:Dagluciény via acres superior 247 * Cinulas con endocénala sin balin: Se utilizan cuando el desempero sensitive motor del complejo aéreo digestivo ex adecuado, Algunas de ests cinulas van acompanadas de un sistema de valvulas fonarorias. Su funcionamiento Asioldgico seré desarrollado posteriormente en este capitulo (Figuras 20.3-20.7). sees naam me Nm Figura 20.4 Canula con balén y catéter subgiético,248 Deglucién dele Aalaz 2 Eaten eros Figura 20.5 Otro. madelo ds cangla can balon y eatéter subgistica. Figure 20,7 Cénula sin balén con endocénula, Puede utlizarse con o sin vaivula fonatoria, Se puede _ observar la endocénula (1), 1a cAniula (2), el conector universal (3) y la valvule fonatoria (4)20) Rehebitacion de! pacientetraquecstomizada: Degiucion y via aéres superior 249 Cuidados y cambios de cénula de traqueostomia Las complicaciones prevalentes que presentan los pacientes que fueron intubados de ma- nera orocragueal y luego realizada la TQT son reduccion del mecanismo de proteceidn la- dela sensibilidad de la zona vestibulo-glética como también la movilidad ringea y alteraci epiglética y cordal. ' uso de la cdnula de traqueostomia modifica en gran parte fos mecanismas que par- ticipan en la deglucién, sobre todo en fa etapa del ascenso laringeo, y provoca un anclaje al movimiento de la clevacién laringea, en los pacientes que presentan debilidad museular. El propésito de la rehabilicacién es comenzar el tratamiento de la via aérea superior lo antes posible: y recuperar la sensibilidad y la movilidad glética del paciente, sus relejos que se ubican en la zona del vestibulo laringeo (proceccién laringea) y el acto deglutorio de eu propia saliva, Protocolo de entrenamiento en la encrucijada aerodigestiva La presencia de una traqueostomia facilita la ventilacién mecinica prolongada, minimiza ‘a aspiracin y evita la obstruceién dela via aérea superior. Sin embargo, tambitn le impide al paciente tener Ia habilidad de comunicarse efectivamente y eri algunos casos lograt una deglucién efectiva, {La estimulacién de la zona comprendida en la encrucijada aerodigestiva tendri como ob- jetivo activar las fanciones perdidas. Para ello es nccesario que se restablezca nuevamente el flujo ventilatorio de la via agrea superior y activar la musculacura faringea para comenzat la depuracién de material orofaringeo depositado en los lugares de estancamiento, La finalidad del entrenamiento es procurar la coordinacién del sistema fonodeglurorio. El sincronismo y la coordinacién neurofisiolégica de las esteuceuras ubicadas en este sector Hevardn a que muevamente se restablezcan las presiones exiscentes en el sistema La habilidad de hablar provee una mejor calidad de vida en un paciente teaqueostom do. Para obtener una voz adecuada, se requiere una presién subglética de pot lo menos 2.em sle agua. En personas normales esta presién traqueal oscila encte 5 y 10 cm de agua mientras mantiene una comunicacién verbal. El flajo de aire que pasa a través de las vias aéreas supe- tiores durante el habla es de 50.2 300 mL./seg (3-18 L/m).! Hay diferentes técnicas para utilizar tanto en pacientes traqueoscom como en aquellos que respiran espontineamente, Cuando las condiciones elinicas del paciente lo permitan se establece un peotocolo de ‘entrenamiente basado en reeducar las fanciones perdidas (Algoritmo 20.1). continuacién se enumeran los pasos a seguir: + Posicionamiento def paciente (sentado bien derecho). + Higicne de idad oral. Si es necesatio, aspiracién de la boca, el tracto nasofaringeo yelrubo de Conteol de la oxigenacion mediante sararomettia de pulso. Sino se detecta el ascenso laringco, colocacién de cdaula con catéter subglético para la cestimultcin de la via aérea superior. los ventilados + Siscobserva el ascenso laringeo, se realiza el desinflado del balén. Se introduce una sonda ste aspiracién en orofaringe para aspicar las sececiones que estuvieran en riesgo de caer desde el balén a la eriquea churante el desing lado y as evitar microaspiraciones de material.250 Deghucion dels AaiazZ Algoritmo 20.1 Evaluacién para utilzacion de vaivula fonatoria u oclusién de cénula de traqueostomia, { Poskionamiemto det paciente: sentado. a a T pa a { Aspiacidn de material } crcuingrsporboca> | subgitics | aasca | epircion de | s Jesinftar! | Seereciones : | eae E Estimulacién por ——" {) sonurometria de | : ' cater gi el : we) te : i | clusion aignat Sibay pasa desire. use de | vatvuiafonatora v ocluson [ sironaypasqese] | at extn ae contapon | PS porsthgees J + Oclusién de la cénula,digitalmente, con un capén o vilvula fonacoria; al principio solo on la fase espiratoria y luego en ambas fascs respiratorias. Realizar auscultacin larin- sgea durante algunos minutos. + Estimulacién de la deglucién, vocalizacién, cos y carraspera para mejorar el manejo de secreciones en Ia via aérea superior, * Aplicacién de estimulos intexorales para mejorar la velocidad y la eficacia del reflejo deghutorio. + Bstimulacién y mantenimiento de una comunicacién verbal con el paciente. + Documentacién de los periodos de desinflado del balén. i : :204 Rehabibmacion del puciene traqueestamiaada:Deglucion y via aétea superior 281 Estimulacién de la via aérea superior El objetivo de la estimulacidn de la via aérea superior a través de un Rujo aéreo por catéter subglético es lograr la activacian de los mecanorreceptores. Las cdnulas con catérer subglérico son ucilizadas para este fin, La cantidad de flujo aéreo (L/m) entregado de manera continua estard relacionado con la sensibilidad que presenten las estructuras a estinvular (igura 20.8) ‘Cuando el paciente se enctientra en asistencia respiatoria mecinica y ne tiene cdnula con citeter subglétic, se puede realizar la estimulacién de la via aévea superior desinflando el bakin, cont limpieza previa del material orfirngeo yas pm! pataje de mn jo de aire hacia la via Serea superior. Figura 20.8 Guia conectada al catéter subgldtico por al cual se estimula con alte. Coloreadas de azul se encuentran la zona subglética, ldtica y supragidtica estimulacas, Valvula fonatoria: Coordinacién fonodeglutoria El cambio mis perjudieial para un individuo ceaqueastomizado es la pérdida de la co- ‘municacién verbal, que ocasiona una dificultad psicolégicamence estresante cuando se inte- rrumpe la comunicacién enere el paciente y el profesional de a salud. Encre los objetivos def tratamiento y la rehabilieacién de un pacience traqueostomizado, se encuentra la facilicacién del habla. La pérdida de la capacidad de fonacién constiaye la ‘manifestacién que mas afecta la calidad de vida referida por los pacientes* En la acrualidad existen diversas esteategias para faciliar Ia fonacién en pacientes tra- queostomizados, como la utilizacidn de vlvulas fonatorias, incluso en aquellos que se hallan ventilados de manera prolongada. La valvula fonatoria tiene una medida de 15 mm, que permite conectarla a todos los ripos de cinulas de traqueostomia, ya que es una medida universal. Para poder utilizar- la el didmerro de la cinula no debe ser mayor a % con respecto a la Juz traqueal: debe252 Deghiciin delaAalaz colocarse siempre con el balén desinflado o utilizarse en cinulas sin balén; el paciente debe encontrarse despierto,alerta y puede suceder que no logre Ia fonacién en la primera prueba (Figuras 20.9 y 20.10). Figura 20.9 Vélvula fonatoria con puerto para oxigeno suplementsric. Presenta una tape que puede abrirse para la limpieza de la vélvula, Figura 20.10 Vaivula fonatoria que permite la oclusién total. Puede utiizarse como vilvula unidireccio- ‘al (e aire entra por la traqueastomia).o realizarse la oclusi6n total yrestablecer la via aérea superior. La resistencia inspiratoria a través de las vilvulas fonatorias es de 2,5 em de H,O/L/sa un flujo de 0,5 L/s, y es similar entre las vilvulas de varios fabricances.” Resulta fundamental re- irigit el aire exhalado hacia la via aérea superior, [o cual permite la fonacidn y la entrega de tun flujo translaringeo. La circulacién del ajo aéreo no debe presentar resistencia al rransitar pericénula desde la via aérea inferior hacia la superior Si presentase una resistencia superior a 12cm de H,O la vilvula fonatoria deberd ser retirada.rpsongneeommreserite SUE TaTainaeaeTtaneneneares 20| Rehabiltacion del paciente trequeostomizade: Degluciony vis aérea superior 283, 1a uuilizacién de I vilvula fonatoriarestaura ln coordinacién fonodeglucoria, produce el cierreglécico y restablee ls presiones pulmonares, tanto la presién subgloica exscenee Por debajo de las cuerdas vocales como la presién positiva pulmonar al final de laespiraién, Advis, el yo espiracorio hacia a vi aérea superior sirve para expulsar particlas de saliva y alimentos mal diigidos hacia la teaquea durante la deplici6n, por lo tanto ef Ajo espirarorio protector hacia la vlaaérea superior después dela deglucién es restaurado por el uso de una valvula fonaroria. Dentro de las posibles causas que limitan la utilizacién de una vilvula fonatoria se en- cuentran las relacionadas con alreraciones de la via nérea superior Entre las principales alee. ciones se pueden destacat: * Obsiruccién anaréaica de via aérea superior: Tamores, granulomas, esencsis subgl- tica, pardlisis cordal, sinequias cordales, ete, * Obstruccién mecinica de via aévea: Bal6n parcialmente desinflado, piesencia de abun- dante lago orofaringeo, compresién dindmica de la via aérea, ete. + Alteracién de la mecinica respicatoria. Sistema de trabajo El pa balon y catérer subglético puede comenzar un plan de rehabilicacién en la via aéres supe for. El sistema de trabajo junto a un terapista comienza con una correcta aspisacion al ea- téter subglético; asimismo, se debe realizar ls remocin de secceciones que se encuentran Por encima del balin de traqueosromia y s leva a cabo una higiene bueal con antisépticos (de presenrar alguna aspiracién en dicho momenta seri aspirada por catéter subglético). Finalizada esta préctica se conecta el earéter subglético a una fuente de aire comprinsido con un flujo graduable de 2-4L/m (segii rolerancia del paciente); este acto cerapéutico puede o no ocasionar tos, producto de la presién aérea generada por el aporte de are subglético en Ia femocion de secreciones ubicada entre la triquea y el balin de la cinula de eaqueostomia y 4s zona orofaringes. Estas secreciones erin aspiradas dentro de la cavidad oral del paciente por el terapista reeducador. El aire que se desplaza através del eatéter subglético arcaviesa Ja laringe, lo que permice al paciente hablar de manera suave. Se debe tener en cuenta que hablar con una cdvula de TQT con catéter subglitico permite el uso de la voz con el balén inflado, Por lo tanto, esta ‘éenica separa el habla y la espiracién, por lo que no existe pérdida de ventilaciin ducanee el habla con este dispositive, y ademés reduce el riesgo de aspiracién. Durance la terapia la vox puede mejorar con la aplicacién de fujos més altos, pero esto puede asociase con iritacién, tos y seasackin de ahogo. El paciente puede tolerar mayores fhujos a medida que avanza su eehabilicacién. Es preciso recordar que toda maniobra debe ‘ealizarse con un rerapista entrenado que conozca todas las indieaciones y contraindicacio. nes de esta terapia. Si la resistencia al i parte del flujo podria fagarse lujo de aire es mayor en la via aérea superior, gran Petiostoma y ol paciente puede no estar disponible para hablar. En aquellos pacientes en los que disminuye lz cantidad de saliva acurmulada en orofa, tinge, se puede avanzar al desinflar el balén. de la cénula de craqueostomia y adjuntara esta una vilvulafonatoria anexada al flujo de aie por eatéter subglético. Esta presién positiva subglotica generada por Iz sumacoria de Aijos (vélvula mis catécr) mejorar la presi ra dliallaringea y Ta presin subglérica, con lo cual disminuird el posible colapso dindmico de {as estructuras (Figura 20.11).254 Deglucin dela Aa loz Figura 20.11 Estimulacién con aite por catéter subgistico. Tolerancia a la valvula fonatoria: Medicién de la presién en la via aérea La medicién de la presién subglécica es una estrategia de evaluacién clinica posible de desarrollar en forma prietica y de bajo costo, que permice predecir [a tolerancia al uso de la valvula de fonacién. Para ello, se urtiza un mandmesro calibrado en centimerros de agua, una manguera sili- conada de 2 mm de diimeero interno por 25 em de longitud y vilvula fonareria con puerto de-oxigeno. La realizacién de la eéenica para la medicion dle la presidn de la vi teaqueostomizados consta de los siguientes pasos: + Colocae la vilvula fonatoria previo desinflado del balén. » Coneetar fa valvula fonacoria con el manémesro a través de la manguera siliconada en el puerto de oxigeno, + Realizar el control ceizerado de la presidn en tiempos de5, 10 y 15 minutos + Registrar en una planilla Ja presién medida, la saturacion de oxigeno, la frecuencia car- ddigca, la frectuencia respiratoria; la tos y el uso de musculatura acvesoria. + Lea pricha xe detiene en e2so de desaturacién, mala mecinica respiratoria, 195, aumento de secreciones y taquicardia (Figuea 20.12). Se puede acceder ala ficha de evaluacién en el Anexo (p. 259). aérea en pacientes Tipos de valvulas fonatorias Existen diferentes tipos y formas de vileulas fonarorias: + Valvala fonacoria. + Valvula fonacoria con aporce de oxigento.Ait aeoONaRE CHE TN REAY 20) Behabilitacion dl pacente raqueostoizado: Deghicn y vis aéreasupecior 285 Figura 20.12 Manovacuémetro conectado a la vélvula fonatoria para la medicién de la presién traqueal. + Valvla fonatoria que puede ser ocfuidda para restablecee el flujo inspiratorio por vis aérea superior. + Valvala fonacoria para circuita inspiratorio en ventilacisn mecinica. + Canula con balin fenestrada y endocdnula fonatoria. Bl aporte de oxigeno que se usiliza en la vilvula fonatoria pucde ser adminiserado por delante o por detras de la membrana de apertura; se recomienda esta ileima opcidn, ya que siel paciente presenta mayor trabajo respiratorio, el lujo de oxigeno aportado por delante de la membrana de aperrura seri insuficiente porque el paciente no vence la resistencia de dicha membrana. iste una v: Ivula fonatoria que posee un sistema de oclusién toral, quiere decir que el ciclo inspirarorio se desarrolla por via aérea superior junto al cilo espitatorio. Esee ipo de vilvula fonatoria puede ser ucilizada en pacientes en proceso de decanutlacién, Se encuentran también aquetlas vilvulas fonatorias que pueden utilisarse en pacientes con ventilacién mecanica; deben ser insertadas en la rama inspiratoria del circuito del venti- {ador. Fl sistema de utilizacién es el mismo que el descrito anteriormente, con la salvedad de Ja modificacin de los parimetros del respirador. Uxisten cinulas de TQT fenestradas con endocinulas fonatorias, La endocanula esté fabricada con un material expansible y se utiliza en pacientes ventikados; a diferencia del sesto de las vilvulas fonatorias no realiza el desinflado del halon. Cuando se activa €l ciclo inspiracorio del wentilador la endocinula ee expande completamente sin obstruir el flijo de aire que ingresa al pulmén. En el cielo espiratorio la endocimula se pliega hacia el exeremo proximal de la cdnula y produce la fuga del aire exhalado haa la via adrea superior por me dio del fenesteado (Algoritmo 20.2), Rehabilitacion en pacientes dependientes de la ventilacién mecénica Si se desea comenzar con la reeducacidn de las estructuras laringofaringeas en aque- Hos pacientes que estin ventilados, puede utilizarse el respirador programado en disrincas256 DeghiidndelaAataz Algoritmo 20.2 Uso y control de valvula fonatoria, Ceaaindeconis ieee ——___ eee ee ab | rObstrvecion de vi area superar? ( ctgtenasin | Srstpabanccn, | Sinotnyobswuccdn, | vidccendoscledagresica | | mci econ | ee s Je cier lstica ye | face mash | supragia estmuseion Uingeasersoromonrie” | modalidades, tales come presisn positiva continua (CPAP) 0 con des niveles de presién (IPAP, EPAP). Estos pacientes presentan cinula de traqueostomia con balén desinflado, fo cual evita macroaspiraciones, recupera el pasaje de aire ala via aérea superior, mejora la sen sibilidad, permite la comunicacién acal del paciente y evita el colapso dinimico. Esta escrategia se puede aplicar tanto en pacientes con compromiso en el manejo del lago aringeo (ceastornos deglutorios graves) como también en aquellos con compromiso en la fuerza muscular respiratoria, como ocurre en los neuromuseulares. Tiene la venta ja de que facilica la comunicacién y brinda repos muscular respiratorio en una pobla- cidn que posee una disminucién en la fuerza muscular respiracoria (evaluada con Pimax- Pemax). Normalmente la presién subglérica es negativa (~) en inspiracién y se positivisa (+) en la espiraciéa, que es lo que permite la produccién vocal. Durante la espiraciéa parte del vo- lumen de aire se redirecciona hacia la via aérea superior y eleva la presién subgliica; de esta manera permite la comunicacién oral del paciente. Varios estudios reportados.muestran como resultado que la presisn subglitica se en- cuentra entre 2-14 em de agua, Sin duda, se deben usae presiones no menores a 4-5 em para optimizar la fonacién (Figura 20.13). Decanulacién La diversidad de patologias que llevan a la realizacién de una TQT hace que la decisién, del reciro de Ia cinula de craqueostomia dependa de multiplicidad de faccores, Todos estos facrores establecen que an paciente traqueostomizado, teas una estancia prolongada en la UCL, precise de tiempos extendidos de cuidados hasta su destete tocal y decanulacidn. Este proceso va derivindose hacia unidades especializadas en el control y tratamiento de la via a€- rea, ideradas por especialistas tales como neumondlogos, otorrinolaringSlogos y kinesislo- Jas ya conocidas unidades de cuidados intensives inrermedias y ceacros respiratorios,Soncu RUSE SHER SERENE 20] Rehebiltacion del paciente vaqueostomizado: Deglucidn y via 26rea superior 257 Cui sin ‘olen Figura 20.13 Ventilacién con estimulacién de via aérea superior 2 través de Una cénula sin balén, Los especialistas vel personal de enfermerta que atienden a estos pacientes deben tener una formacién en cuidados eriticos y un enfoque mulidisciplinari, dado que no son siewpre pacientes de origen respiratorio. Es imprescindible conocer al deralle qué motivé la intubacién, si hubo reintubaciones lngentes tras los ineentos de extubacién y cuales fueron las causas porenciales.” Antes de retirar una cdnula de TQT debe existir la seguridad de que las condiciones parolégicas responsables de I intervencién han desapatecida, En los casos que sea posi se realizard rutinariamence una fibsolaringoscopia para apreciar la permeabilidad glotica y subglética; nunca se desplazacs abrupeamente y en lo posible se ocluird de forma gradual para establecer la colerancia del paciente; esto es en parsicular importante. Si se presentan dlificulrades para la decanulacidn podria aribuirse a las siguientes causas: + Persistencia de le condicin que originé la cirugia. + Tefido de granulacidn alrededor del ostoma. + Edema de la mucosa eraqueal. + Escenosis laringotraqueal + Dependencia emocional de la traqueostomia. + Traqueomalacia © hipotonia laringoteaqueal. + Disfagia salival (prueba de tinte azul positiva). inequias intracordales. La einula de TOT debe ser retirada can pronto como sea posible una vez que el paciente haya demostrado un adecuad disparo (drive) respiratorio, cos efectiva, habiliad de proce ger la via aérea y que pudo ser desvinculado del ventilador. En enfermos criticos agudos y crénicos destetados de‘wna vendlacién mecinica prolon- aida, se recomienda que la decanulacién sea programada y que se empleen prozocolos para que sea segura (Algoritmo 20.3).258 Degluciin dela Algoritmo 20.3 Decanulacién:Indicaciones conflables. { Resolucidn de la condicién que requti6 la colocacién de cénla de traqueastonia I es i al rl cas :) (Yeomans) (iret concen} (Benetedevminasio ee a oil Evahincion de a wa asa por endoscopi,dasinflado del balén yretio asco! dela cinus-obssrvaraleraciones que) requiera solucion antes de continuar I ——S alien ‘Valulafonatri, Control fj aéreo superior (Guscutacén laringea) ’ | ae uy ( numemo cela (—Snaurveo resistencic disminuie || simentacon ca, contot ‘amahodecins {videoturaxopia a heme T i pes el eerie ae + Fowwenamientn des tos + Deglucignefectiva + Canta so bain + Celuson dee vahula fonatora + tro dels cals daTOT Los siguientes criterios permiten identificar a los pacientes que estin en condiciones de intentar revirar la cinula de TQT: + Destece de ventilador exicoso, + Estabilidad hemodindmica y del estado acidobisico. + Ausencia de fiebre (sepsis) y de infeccién activa, + PO2 mayor de 60 mmbig. * Evaluacién endosedpica normal o con lesiones que ocupen mesos del 30% de la luz, « Ausencia de delirio 0 trastornos psiquidcricos. + Adecuada deglucién. + Apropiada capacidad de expectorar. + PresiOn espiratoria maxima igual o mayor de 40 cm de agua. + Pico flaje tosido mayor de 160 L/m20 Femailacion del pacente necueostomiaade; Oealucién via wérea superior 259 Anexo: Ficha de evaluacion de la presion de la via aérea240 Degluciin dele Aa ta Z Bibliografia de referencia Engels PT, Bagshaw SM, e¢ al. Tracheostomy: from insertion co decannulation. Car J Surg 2009; 52(5): 427-433 de Almeida Simao M, Albuquerque Nobre C, etal. Incidencia of traqueal aspiration tracheatomized patients in ase of mechanichal ventilaton, Arq Gastroenterol 2009; 46( 311-4. Belafisky PC, Blumenfeld L, et al. The Accuracy of the Modified Evan's Blue Dye Test in Prediecing Aspiration. The Laryngoscopy 2003; 113: 1969-72. Donzelli Brady S, Wesling M, Craney M, Simulrancous Modified Evans Blue Dye Procedureand Video nasal Endascopic evalustion of the swallaw. Laryngoscope 2001; 111: 1746.50. Brady S, Hildner C, Hlatchins B. Evans Blue Dye procedure: an evaluarion of blue dye visualization in cases of known aspiration. Dysphagia 1999; 14: 146-9. 6 Hess D. Facilitating speech in the patient with a teacheostomy. Respirarory Care 2005; 50(4), Douglas CJ, Campbell SL, Rabkin JD. Tracheostomy ube manometry: evaluacion of speaking valves, capping and need for downsizing. 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Einstein 2008; 6(1): 1-6.A Acalasia, 78 Accidente cerebrovascular, 5 Adenomegalis cervical, 90 Abteraviones cicatrizales, 80 Alteraciones congénitas, 82 Alteraciones eseeuerarales, 71 Alteraciones fancionales, 71, 162 Anamnesis. 102 Apraxia, 179 Articalacidn ericoaritenvidea, 93, Aspiracién. 39.73, 130 Auscultacién laringea, 102, 112 8 Balén sraqueal,174 c Caldas premacuras, 132 Cambios posturales, 206 Catéter subglérico, 253 Cavidad oral, 4 Cierre bilabial, 187 Cierre gtsrico, 94, 213, falls, 91 Cierre velonasofaringeo, 187 Clasificacisn de las formulas enterales, 233, Complejo hioideo-epiglérico, 187 Complicaciones, 17 Indice de términos Compromisos . en la etapa faringea, 65 en la etapa oral, 65 Contrastes hidrosolubles, 128 Coordinacién, 180 deghacidn-res Dd Decanulaciin, 256 Deglucidn, 27 control cortical, 29 : evaluacion radiologica, 125 Fisiologia. 4 hipofuncional, 117 asociads a enfermedades respiratorias, 50 aucoinmune, 51 esofigica, 49 escrucrural, 50 estructural, modificaciones exerinsecas, 85 eserucrural, modificaciones incrinsecas, 85 estructural eratamiento, 95 evaluacién, 220 neurogénica, 50,53 orofaringea, 48 sracamiento, 220 Disfonfa, 211 Disfuricién degluroris posextubacién, 159 Disparo deglutorio, 132 EES. 138 disquinesia, 7 Divereiculos, 81262 Deglucisn dea AalaZ E Ejervicios de movilidad y fortslecimiento, 190 Elecsromiografia de superficie, 195 Encrueljada aerodigestiva, 186 entrenamiento, 249 Enfermedad de neuronas motoras, 57 Enfermedad de Parkinson, 55 Entrenamiento, 190 Equipamiento, 22 ERGE, 79 Escala de calificacion de secéeciones, 346 Esclerosis miiltiple, 58 Esfinter esofigico superior, 10 Esofagitis cosinoffics, 79 Eséfago, 69, 70 extudios Fancionales, 76 tumnores benignos, 80 Estado nutricional, 73, monitoreo, 239 [Estimulacién de la via aérea superior, 251 Etapas deglucorias, 22 Evaluacién con alimentos, 115 Bvalnacién de la voz, 211 Evaluacién orofacial, 102 aluacin respiratoria, 114 Examen postural, 103 Eximenes complementatios, 74 Extubacién, 160 F Falsas vias, 39 Faringe, 9 Fase blanca, 148 Fase esofigica, 137 Fase faringea, 132 Fase oral, 131 FEES, 143 EESST, 143 Fonacién inspiratoria, 216 Fonema, 215 Fuerza muscular espiratoria, 196 G Generator central de patroaes, 27 Glindulas salivales, 103 Grados de disfagia, 47 # Hiperoscosis, 89 Hueso hioides, 126 Humidificacian, 174 It Incremento sensorial, 203 L Laringe, 11 Lengua, misculos, 5 Lesiones cardias, 160 Lesiones estructurales posextubacidn, 159 Lesiones precoces, 160. mM Maniobras compensatorias, 137 de deglacidn asistida, 139 deglucoriss, 188, 197 Mecanismo buccinadoc, 187 Mecanorreceptores, 34 ‘Medicin de la presion en la via aérea, 254 Miascenia geavis, 8 Modificacion de la consistencia, 209 Modificaciin del volumen, 209 Momentos de aspiracién, 137 ‘Musculatura suprahioidea,7 Miiseuto tirvaritenoideo, 93 N Nervio laringeo inferior o recurrente, 93 Nervio vago, 92 Nervios craneales, 3] Neurona morora central y periférica, 33 Nocicepeores, 35 Natticién enteral, 228, parenteral, 228 ° Observacisn posdeglatoria, 145 Observacién peedeghucoria, 145 Pe Pacientes dependientes de la vencilacién meciiniea, 255 Parilisislaringeas, 213 Pares craneales, 104 Patron de movimiento, 219 Pacrdn deglutorio, 189 Penetracién, 39, 130 Penetracién-aspiracién, 145 Posextubacién, 153 Praxis neuromusculares, 188 Praxis, 179 Precisiga, 180 Presbifagia, 63Presbifonia, 66 Presiin digital, 214 Presign subgltica, 114,213,249 positiva, 39 Proreccidn de la via aérea superior, 36 Pushing, 214 ; R : Radiaciones ionizantes, 128 Radiocerapia, 88. Reedueacion gléica, 188 Refiejo disparador sleghiorio, 111 Rellejos de proreccidn. 112 Regisn palatina, 6 Reorganizacisn cortical, 190 s Sarcopenia, 64 Secuelas posqui Seguridad, 148 Scns piviformes, 134 drome cle Guillain-Barré, 60 Sinergias museulares, 22 Siscema fonodeglutorio, 249 tema nervioso enterica, 70 cemas de adminiseracién, icas, 87 SiS clio Inaica determines 263 Succisn-deglucién, 194 Sullato de bario, 128 T Tamano de la cimula, 173 Técnicas de infusién, 231 ‘Terapia incentivadora-respiratoria, 195 ‘Termorrecepeores. 36 Time azul, 146 prucha de, 242 Tipos de sonda, 231 Traqueostomia cinulas, 246 indicaciones, 168 percurinea, 169 quirtrgiea, 169,171 Traumatisime eranenencefalico, 56 Troneo encefilico, 30 Tumores, 86 tiroideos, 91 v Valéenlas, 133 ‘Valvula fonaroria, 252 Vias de acceso, 229 Vibraciones, 216