16 Técnicas de tratamiento compensatorias Alejandra Falduti - Horacio Cémpora Introducci6n El objetivo de la rehabilitacin para los pacientes que presentan disfagia es principalmen- ce conseguir una deglucién segura y eficaz, y lograr la hidraracién y nutricién adecuadas sin contaminacin de ta via aérea. Una vez efectuada la evaluacién clinica, se decide la técnica compensatoria apropiada se gin lo evaluado, teniendo en cuenta la patologfa del paciente, Si el pacienre es eapaz de reali- ‘ar la postura compensatoria elegida correceamente se valora si puede mantener una ingesta coral adecuada y disminuir sus sintomas de disfagia, generando un nuevo patron deglutorio. La postura corporal adecuada para la alimentacién es sentado derecho, con una correcta alineacién de la cintura pélvica y escapular con una leve fexién de cabeza.’ A partir de esta posicién se utilizan las distineas maniobras compensatorias. Si el paciente no puede sostenee esta postura, se utiliza la posicién semirreclinado en la cama (con la maxima elevacién dela cabecera) o en silla de ruedas con el sostén necesario. Las maniobras compensarorias estin destinadas a mejorar la capacidad de adapeacién y mejorar el problema deglutorio.® Se utilizan las téenicas de incremento sensorial, los cam- bios posturales y las modificaciones de la dieta para modificar Ia latencia del reflejo dispara- dor deghatorio {RD}, el erinsito del bolo alimenticio y redirigir este hacia la musculacura sana y efieaz en su accionar. Sila gravedad de Ia disfagia no mejora con estas estrategias el pacienre precisird un pro- rama de reeducacién para mejorar la actividad musculae en fuerza, resisxencia y la coordi- acign entre erapas deglucorias o el sincronismo de las vAlvulas deglutorias. El propésito de la utilizacién de estas récnicas es facilitar la ingesta oral en aquellos pa- cientes que se encuentran en rehabiliracién; posibilitar la alimentacién en aquellos pacientes, aque tienen alteraciones cognitivas, por lo cual no pueden realizar técnicas propias de crata- ienco; y permitir la alimentacién en aquellos pacientes con enfermedades neurodegenera- sivas donde no estén indicados gjercicios de rehabilicacién, El accionar del terapeuta en la cjecucién de fa técnica es fundamental. @eeeee@eeeeeeeeeeeeneeeeeeeeneee @ '206 Deglucionde ia AalaZ La alimentacién oral en estos pacientes puede reilizarse con dificultad y provecat can sancioy pero también puede ser gratiicante y morivadora para la familia y el paciene, ya que puede integrarse a la rutina familia. Es importante tener en cuenta las preferencias alimen tieias del paciente aa hora de asesorar sobre la alimentacidn oral, ademas de considerar le cantidad de calorfas necesarias, y realizar la consulta con el nuerieionista para evaluar ln ne. cesidad de alimenracién suplementaria por otva via. Técnicas de incremento sensorial Las téenicas de ineremento sensorial son realizadas en un momento preactivo a la te- habilitacién deglutoria 0 ingesta degluroria, como un intento de alertar el sistema nervioss central (SNC)! El objetivo de estas eéenicas es mejorat la latencia del RDD y se pueden utilizar en aque Hos paciences que presentan apraxia degluroria, agnosia cicil para el alimento y retrasa on cL RDD. En a rebabilicaciin de la disfagia, se desconoce ol mérodo y la forma de reorgani 2aci6n cortical. Algunos estudios han demostrado la reorganizacién del mapa mozor en tes. puesta ala estimulacién sensorial. Hamdy y cols. informaron que la reorganizacién corti. se produce en pacientes que manificstan tecupefacién de la deglacisn; esto apoya la idea de que el sistema neuromotor es altamence estimulable.! En la eavidad oral existen fibras nerviosas aferentes que responden a distintos estims los: remperacura, tacto y presién. Diferences nervios craneales desarrollan la sensibilida. incraoral de la lengua, meiillas, paladar duro, blande ¢ itsmo de las fayees. La sensibilidad lingual riene una distribucién eervitorial sensitva con diferentes pares neurolégicos: dos te cies anteriores se encuentran inervados por ef necvio lingual rama del trigémino y el tere: Posterior inervado por el glosofaringeo. La inervacidn gusrativa es proporcionada por uns rama del facial para los dos tercios anceriotes de la lengua y el nervio glosofaringeo aporta ls sensibilidad gustativa del tercio posterior. F Con estas técnicas se realiza la aplicacién de modalidides sensoriaies para la estimula cidm de la deglucién. Puede realizarse a través de temperatura, sabores, textura y tamano de! bolo; también puede incorporarse la estimmlacién téctl y olfativa. Estimulacién térmica La finalidad de esta cécnica sensorial es estimular con baja temperatura la cavidad in raoral, con lo cual se consigue la irritacién de las aferencias nerviosas. Esta transmision aferente genera en corteza y tronco cerebral una respuesta hacia todo el sistema deg torio, Se debe tomar en cuenta que en condiciones normales la temperatura intraoral se encuentra a 37% Tas bases fisiolégicas de esta eéenica son poco claras, pero se ha demostrado que ta est rullacin con ftio de los pilares anteriores del vela del paladat (miiseulos palaroglosos) me- joran la latencia del RDD. Cabe recordar que también pueden ser estimulados de La mism, manera los receptores del reflejo deglutorio ubicados en base de a lengua y primer constr: tor faringeo. : Para la realizacién dela tdenica se weliza el siguience métado: el estimate se proporcions enllos receptores del RDD mediante diferentes materiales a bajas cemperaruras, El terapeuta fe16) Técnicas de tratamiento compencateriss 205 ideal pacient que reac la apertura bucal y que saque la lengua luego ineroluce el mater $0 estimula I base de la lengua los pilares anteriores y la pared posterior firingea, Este es- fe ntes de suministrar un bolo de alimento o pedir una deglacién seca, La prictica de la técnica se describe de la siguiente manera: * Enfrar I cabeza de un espejolaringen en agua helada,hisopos ut otros matetalescon- ductores de rio, * Tocar suavemente la base de los pilares anteriores. El rerapeuta deberd ser capaz de ver el arco generado por ia conteaccién del paladar blando. * Sele pide al paciente que ciere la boca y tragus,y $e observa cémo se realiga el despla- zamiento laringeo. * Sino se puede observar Ia laringe, el terapeuta coloca sus dedos sobre elcuello el pa ciente: Se ubica el dedo pulgar debajo del mentén, el dedo indice sobre el huese hiottes {dehajo del mentén) y el ercero y cuatro dedos sobre la aringe. Esto puede permiviele sentir cuindo empieza y termina el proceso de deglucin (Figura 16.1) Figura 16.1 Estimulacién con frio en la base de la lengua (zona de receptores del RD). Estimulacién con sabores acidos El gusto es un importante estimulo sensorial Los sabores dcidos producen un estimulo predeglutorio y alertan al SNC, lo que provoca un aumento de la velocidad del RDD. Estimulacién del gusto Se usilizan distintos sabores (dulees, salados, agrios, écidos), Combinacién de sabores, por ejemplo: de un sabor acide a amargo, o dulce a salado, Estimulacién intraoral y extraoral ; Se uciliza la estimulacién ractil, la cual consiste en hacer masaje sobre las zonas facia- les afeceadas y dar toques con los dedos alrernando entre un modo suave y ono endeyice,208 Degluciin dela Aalez También se uciinan vibraciones y presionés la regién orofacial, intraoral y extraoral, Acta como un estimulo propioceptivo, Estimulacion dela salivacién les olocesy la vitién de alimencosapetivosasegtmiaten Ia salivacién y esta desencadena la necesidad de deglatie. Cambios posturales [‘carbio postural fvorece ol redineccionamiento del bolo alimentic tad muscular; lo cual permite mejorar el tiempo de transito del alimento, Para evaluat la efttividad del cambio postural realiza un e Son elfin de que se pueda uclizar esta técnica como estracegia de teat de la alimentacién, Las téenicas de cambios posturales pueden emplearse de forma temporal hasta que ef trinsico orefaringeo se recupere, o de forme Permanente cuando no puede mejorar la fisio- logia de la deghicis Cabeza hacia atras Cuando el erinsito oral se encuentra disminuido o es ineficaz debido a la alteracisn en Presentan la etapa faringea intacta,s inétodo es el siguiente: Se coloca el alimenta en la eavidad oral, + Elpaciente inelina la cabeza y el cuello hacia atrés, * Desencadenado ef RD, el paciente leva laeabecy hacta adelante y abajo, En aquellos pacientes que presentan recraco en el dlisparo de la degluciéa,! una hipoto- nia en la base de la lengua (flla de cierre de velo lingual), cafda prematura, ensanchamien, to valeculae o hipotonta del primer constrictor fick 8¢0, la posicién de flexion de cabeza y sucllo mejora la dindanica del bolo y previene su cathe Precoz; ademas agorta la distancia torts 1 hioidesy le lavinge, facilica as a prorecciéa de fa aévea (Figura 16.2) El método se lleva a cabo de este modo: + Se.coloca el alimento en la cavidad oral, ifica el cierre de la primera vilvulg, * Se wealiza una flexin de cabeza y cuelle. nte que trague.26] Técnicas de watemiento compensatotiag 207 ‘Cabeza rotada hacia el lado lesionado _ Eft sauellos paciences que presentan debilidad unilateral velofuringea, esta maniobea essa pp Saborada para redivigir ef bolo alimenticio en un teansita faringeo seguro, que se ditige y es ‘revilizado por la muscularara sana y produce un peristaltiane Y presion negariva eficiente: __ -Simismo anula fa musculacuralesionada y los posibles esiches faringeos, Ea postura dé rotacién de la cabeza aleja el earrilago cricoudes de Ja pared posterior de j 2 faringe, con lo cual se reduce la presign sobre el extn esofigico superiog: aumenea su isminaye los residuos posdeglacién (Figura 16,3). Elmétodo se aplica de esta maneraz * Secoloca el alimento en li eavidad oral,208 Degluciénde's AataZ # Se rota Ia cabeza y el cuello hacia ef lado lesionado. Se solicica al paciente que trague, Cabeza rotada hacia el lado lesionado y abajo Esta maniobra es la combinacién de las dos maniobras explicadas anteriormence, las eua- Jes se potencian y mejoran la eficacia del bolo alimenticio. Se deben seguir los siguientes pasos: # Se coloca el alimento en la cavidad oral + Se rora la cabera y el cuello hacia el lado lesionado combinada con Hexidn. «Se solicica al pacience que trague. Decibito lateral Esta maniobra se utiliza en aquellos pacientes con dificultad en el control del bolo ali menticio en la etapa oral, caida premacura con RDD lentificado y con mayor debilidad fa ringea. Tiene como finalidad emplear la musculacura faringea sana-al igual que fa pianiobra de roracién de cabeza y cuello, con la diferencia de que esta anula la gravedad, por lo eval elriempo de permanencia del bolo alimenticio en la etapa faringea es mayor y disminuye lz cantidad de residuos posdeglucién,’ Esta maniobra es utilizada para la alimentacin tera. péutica (Figura 16.4), Figura 16.4 Paciente en posicion decibito faterat. citi El método a seguir se describe a continuacién: * Se coloca al paciente en posicién dectbito lateral del lado sano con elevacidn de la ca- becera de la cama. : + Se-coloca el alimento en la cavidad oral. + Se verifica el cierre dela primera vilvula,9 Teenkas de watamients compensators 208 + Sele pideal paciente que rrague, + Se puede combinar con flexién y roracién de cabeza y euello, Alimentacién terapéutica Las modificaciones dela dieta son el componente clave en el programa de rehabiticacién, Se debe comprender el mecanismo biomecinico de la disfagia del paciente para poder dise- Sar un plan de alimentacién teniendo en euenta la viscosidad de los alimentos, Ia temperaru- ra, aacides, ef volumen y Ja forma de administracién, y se considera la coordinacién que se necesita para cl manejo del bolo y el logro de una deglucién segura y eficaz. Figura 16.5 Amés bucocefalico. Muchas veces el paciente logra comenzar el proceso de propulsién pero no adquiere el cierre de la primera vélvula (labios). En estos casos puede utilizarse el arnés bucocefilico para lograr el cierre bilabial y de este modo iniciar las etapas deglutorias (Figura 16.5). Modificacién del volumen del bolo El aumento del camafio del bolo mejora la sensopercepcién del paciente respecto a la presencia del bolo dentro de la cavidad oral y-mejora el tiempo de RDD, pero debe consi- derarse la posibilidad de residuos en los recesos faringeos, La disminucién del tamafio del bolo se utiliza en pacientes que presentan debilidad de contractilidad faringea; sin embargo. elestimulo puede ser insuficiente para generar el RDS210 Degiucién dots Aztaz Modificacién de la consistencia de los alimentos El incremento ce la viscosidad cisminuye la incidencia de penetraciny aspiracién, y me ora la eficacia de la deghucisn. El aumento de la viscosidad desncelera el tiempo de erinsito del bolo alimenticio; al dare al paciente mayor tiempo para manejarel bolo ck disminuye el riesgo de penetracidn 0 aspiracién, Fn el caso de RDD retrasado, hipotonia de a base dela lengua y cada premavuta, puede aumentarse la viscosidad de los iquides. Puede resular necesario procssar los alimentos slides cuande ehpaciente no puede rez lizar la formacidn del bolo en la etapa oral, Los pacientes que ficilmence se fatigan pueden benefciarse con la modifcacién de i Consistencia de la deta y Favorecer asi la formacién del bolo en la etapa oral y la coordina, Gon Y velocidad en el eransporce orofaringeo con una deta procesada y liqucion espesados {incremento de viscosidad).” En los easos en que el paciente no logea la realizacién de un bole cohesivo y homogénee, 6 necesaria Ia adiciOn de una sustancia que logre Ia adhesiGn del bolo (come las calsee) sta manera se ayuda a evrar Ia presencia de residos Faringeos. No easte un consenso en cuanto a la rerminologia utlizada para defn las consotencias de losalimentos, per cada equipo médico debe mangjar un lenguaje comin para establecer la diecz Tas diferentes consistencias de os alimentos serén ceatadas en el capeule 19, Bibliografia 1 Souto §, Gonzales isioterapia orofacial y de reeducacin de la delici6n. Hacia una nuevs especialidad, Fisioterapia 2003; 25(5): 248.92. 2 Ghee}, Murdoch B, Dysphagia: Foundation, theory and practic. Pp 319-341; 2006 > Sargets Ht Faldari A. Evaluacin yeraramienco de i alteracones dela deglucien, Reg Am Med Resp 201 + Flamdy 5, JilaniS, Price V, Parker C, etal. Modulation of human swallowing behaviour by thermal and chemical stimulation in heal and afer brain injury Neurogaseroenterol Motil 2003: 15: 69-77, > Bleecks D. Postlat: G. Deglucién, Evahtacion y Reeducacin. Encyclopédie Médico- Chirurgicale, Pari: Elsevier, 2002, E ~ 26-430-A-10. & Allsy S. eral. Dysphagts, Medical Radiology. En: Ekberg O (ed). 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Resulta indispensable realizar un diagndstico preciso fren- te acualguicr modificacion de Jas cualidades de la voz. La calidad sonora posee la particulari- sad de informar acerca del comporeamiento de fa latinge y de la fisneién fonatoria. Para determinar el rol de la terapia vocal en una disfonia se debe establecer la nocién de disfonia. Bn 1941, Tarneaud la define como la dificulead en Ia emisién de la vox con sts suacteristicas naturales. Otras definiciones hablan de la disfonia como la alteracisn de la fo- nacidn que modifica una o mis cualidades de la voz en mayor o menor grado. Las ewalidades dela vor se refieren a la altura, la intensidad del timbre y su duracién. Evaiuacion de la voz 1.ap mediciones de la funcién vocal contribuyen a la evaluacién de la voz, que se realiza con la informacién personal provista pot el paciente o por sus familiares la valoracién per- ceptual de la calidad vocal y la observacién por parte del terapeuta del patrdn fonatorio. En 1a evaluacién de la funcién fonarori se busea entender Ia dindmica vocal y euiles son las estrategias del uso de la voz pata ls diferentes actividades. En la clinica tradicional, la evaluacion integral de la voz ha incluido procedimientos que permiten determinar la presencia y gravedad de un desorden de voz. Entre estos proced- mientos se enumeran: + Evaluacién psicoaciistica de la voz, + Evaluacién instrumental de la voz, medicion ac tica y aerodindmica. + Byaluacion visual de las estructuras (Iaringoscopia).212 _Degluciinde a Aa ia : valuaciéa funcional del movimiento de pliegues vocales (e + Mediciones clectroglotogeificas. Ninguna de estas mediciones, ni siquiera el conjunto de ellas, determina el de un desorden de voz en la via diaria de un individuo, en sti contexta per (Tabla 17.1, Figueas 17.1 y 17,2). stroboscopia laringea} impacts Tabla 17.1 Evatuacién integral de ia vor «Informacion previa deta calidad dela var “+ Obvervaciondelpavéntonatais * Valoracion parceptuat dela catdad voca laungoscopin ctvabeicopa + Mediioesaeodinimica * Mesicioneseumicas + Medicines cri Figura 17.1 Ejemplo de analisis acdstico de o voz. Espectuograma de banda angosta. Grafica correspan- Gente a emision vocal sostenida. Paciente con pardlisis en la cuerda vocal qulerda antes de realizar © tratamiento, Figura 17.2 Espectrograma de banda angosta. Control postratamiento, Paciente con pardlisis en la cuer ‘da vocal iequlerds. Modifcacion de arménicos en el espectiograma.intcadar da mayor somntar17 Ferapia vecat stimulacion det cere glotico 213 Terapia vocal efecto de a disfonia puede ser de also impacto emocional para el paciente. a rehabili- facién vocal le aporta recursos para disminuir la imposibilidad de comunicacién, Las disfonias resulcances de las pardlsislaringeas muesttan un mayor gap ghStico (in- somperencia glética), en comparacién con otras patologias que presentan alteracién de Ig movilidad de los pliegues vocales y aleracién del cierre glético. Koichi, Omari y cols. sugieren a partie de evaluaciones realizadas mediante videolarin- soestroboscopia y andliss acdstions, que la medida del gap glorico es un Factor predictive de gran imporcancia en la caracterizacién de la funcién vocal, independientemense de la ovo, logia de su disfonia. Los pacientes com alteraciones del ciere glicico pueden presentar gran variedad de sine Fomas, que corresponden a disfon{as leves, moderadas y graves. La gravedad de la disfonia dependerd de la posicin del pliegue vocal paralizado, Cuando este se encuentra cerca de La linea media la percurbacién vocal serd leve, cuanto nids se alee de esta lines mayor seri el compromise sonoro. En este caso, la disfonia se caracteriza por una voz soplada, de baja intensidad ydiplofs- nica (produccién simulrénea de dos tonos, lo que obedece ala vibracién cordal a diferencia de fase). Algunos pacientes producen una gran hiperfuncién compensaroria con el objetivo de lograr un eficientecierre glotico. Se produce la alteracién de ls presin subglotica ya, que {os pliegues vocales no pueden eercer la accidn de regulacidn neumofbnics, Otros reve, ‘ren al uso del falsete compensator (la utiizacién dela voz con un regisera agudo se la denomina falsete). La accién de esca modalidad fonatoria ests dada por la funcidn del misculo cricotiroideo como tensor, que suple la imposibilidad de accién rmuseular del siroaritenoideo, El paciente se queja de la imposibilidad de aumencar la intensidad del habla, del sstucrzo que esta accién conllevay de la gran dificultad de ser escuchado en grupo 0 €0 ambientes ruidosos, por lo que tiende a aislarse con el fin de evitar dichos jnconve- nientes. 1a falra de intensidad y calidad vocal obedece a la falla del cierre glético. Se produce la Pérdida de tonicidad y cuerpo del pliegue vocal, lo que da como resultado el bowing (anquea- miento que sufren los pliegues vacales paralizacos), la flaccidez y la debilidad. Dichos facto- res contribuyen a la asimetria, aperiodicidad y al cierce glético incompleto haflado durante {a fonacin. Los tratamientos posibles en estos casos pueden ser la terapia de voz, las técnicas de medializacién o la combinacién de ambas. La cleccién del cipo de abordajey el momento de intervencién dependera de varios factares: * Presencia o ausencia de aspiracién. + Estado general del pacience. + Necesidad del paciente del uso de la voz. + Eriologia. + Tiempo de evolucion, Grado de cierre glitico, Presencia o ausencia de howing. Posicién del pacience frence a la cirwgia,214 Deglucion deia aia Z jTodo aprendizaje motor voluntario se basa en el conocimienca del propio cuerpo. Pars poder comprender, sentir y poner en juego volaneariamente los diferenee sistemas impli das en la emision vocal, es bisicay necesario hacer conscientes low babitos vocales eficienres » deficientes, comar conciencia de aquellas compensaciones que se craducen en hiperfanciér laringea y producen mal hibito fonatorio,faciga e inefcacis torah Exsten variadas tendencias flosSficas para el aanejo de los ergatornos vocales, que han surpido desde el inicio dela rehabilitacin dela voz. Estas tendensios ete elasificado ex ‘erapia vocal eriolégics, sincomataldgica,psicagénic,fsioldgicn yecléctica, tes endenciafisioligica cs In mis teciente de todas y end bees wt lograr un balance fsiol6gico de fos tes subsistemasinvolucrados en l produceién de voz (1 Atos— que hace el papel de resorte. Se debe recordar que la laringe se encuentra suspendida por una serie de muisculos exerios a ella que le permicen realizar cesplazamientos de ascenso, descence y anterioriza- ign durante las funciones de respiraciSn, deglucisn y fonacién. Estimulacién del cierre glotico Ejercicios de pushing En 1955, Froeschels sugiere acompafar as yocalizaciones con movimientos bruscos de brazos y de fuerza para obtener un mejor cierre glético, : Los ejercicios de pushing consisten por lo tanco en realizar la emisign vocal durante lz sJesucién de un esfuerzo fisico (manos contra la pared u oteo objeto, presién de manos en- tre si): Dicha situacién promueve la actividad de la muscularuramrepeces de la laringe, lo ue favorece su fijaciin y estabilidad. Proporciona un soporte a la musculatura intrinseca y Peed oe tauccion glécica. Se utlizan diferentes emisiones al coordinar la nul. tancidad de la acciénfisica com la fonacién, Se recomienda la vocal /i/ debe asu eficiencia aducrora (favorece el cierte glético y el ascenso de la laringe). Estos ejercicios se llevan a cabo con diferentes intensidades y con variaciSn de tonos, y-de eate mode fomentar la clongacién y el acortamiento de los pliegues vocales, Presién digital Conocida como campresién manual del carilago troides, esta eéeniea xe realiea eon cl pacience sentado, su cabeza en la linea media y sc le pide que produzca una emisién sostenida. El terapeura utiliza presin con el dedo pulgar y se larcvalize al cartilago ti- roides., Se realiza con variabilidad en la presion y se trata de buscar la mejor produccidn sono durante la exploracisn. Ambos lados reciben presién y en el moments ft mejor calidad so- norase contintia con Ia emisién de slabas, palabras y frases (Figura 17 3).17 [Terapia vocal: Estimulacin del lente glotico. 215 Figura 17.3 Técnica de presion digital. Ejercicios con consonantes oclusivas sdrdas Se sabe que las consonantes oclusivas /p/, /e/ y /k/ se producen con un aumento del fujo aéreo y de la aduccién glorica,y esto genera una mayor presién subglética. Dichos fone- ‘mas son utilizados, en forma aislada o ejecutados en combinacién con vocales, para mejorar Ja coadapracién glérica, Resultan beneficiosos como facilitadores de la fonacién, Fonema /b/ prolongado Se emplea el fonema /b/ en forma prolongada para provocar la firmeza glévica y el des- censo laringeo, El movimiento de ascense y descenso de la laringe depende del tone del so- ride utilizado, Por fo tanto, se incluyen varlaciones de ronos (graves, medios y agudos) con lin de reforzar y estimular los movimientos en el eje vertical de la laringe, La variaci6n tonal realizada genera una accién directa sobre la musculatura especifica de los pliegues vocales. Asimismo, se experimenta el uso de rods las vocales y sus combinaciones con el objetivo de promover el aumento del tiempo de fonacién y la integracién articulacoria. Rotacién e inclinacién de la cabeza Se sugiere llevar a cabo los ejercicios mencionados antetiormente con rotacién ¢ inclina- ‘in de la cabeza. Se sealiza con variabilidad de emisiones. De esta manera se busca obcener tun aumento en la amplitud vibratoria de La mucosa. Se puede wtlizar fonema aislado, fone- sma mis vocal, palabra o frase216 Deglucién ce loan? Inclinacién posterior de la cabeza Favorece la posicién mis alta de la laringe y estimula la elongacidn y aduccién de los plic- gues vocales, Actia también como facilitador de la emisién. Fonacién inspiratoria Sugerida en 1964 por Powers, Holtz y Ogura, estos autores por medio de estudios ra- diolégicos observan el mecanismo de aproximacién de los pliegues vocales con el mecanismo de fonacién durante la inspiracidn. Se utiliza de diversos modos: con una vocal, con silabas, palabras y frases. Resulta interesante incluir Ia alcernancia de fonacién inspiratoria y lueg [a fonacién natural. A su vez, este mecanismo puede ser empleado con variaeién tonal, a) realizar la fonacién en ascenso y descenso tono a tono o con sonidos deslizados (glissando ascendente y descendente). Vibraciones Se realiza vibracién de labios y lengua, lo cual requiere del equilibrio muscular coordina- do para La accidn. La vibracién de lengua puede levarse a cabo mientras el paciente pronun- cia“ree” o“trer" y con labios emite"“brer’; puede realizarse sostenido, modulado y en esealas snusicales, Los sonidos vibratorios ponen en accidn los sistemas deséritos previamente y resultan de gran utilidad para un abordaje integral de la parologia vocal. La inclusién de la variacién de ono ¢ intensidad aporta al entrenamiento de la resistencia vocal. La finalidad es lograr una voz resonante al inducit las sensaciones de la cavidad oral con el objetivo principal de obtener una fonacién ficil (Figura 17.4) Figura 17.4 Terapia vibratoria A17 {Terapia vocal: Estimsacion del cere glético 217 Conclusiones Si bien ia ejercitacibn bisica de la fonoterapia tendri como fin primordial estimular a zodo el conjunta de mésculos que participan en la aduccidin glética, no se puede olvidar la ‘mportante funcién de los resonadores y rganos de I aticulacién para conseguir una Opti- ma articulacién de la palabra, buen timbte y melodia, Se pretende que la rehabilitacién vocal otorgue al paciente una voz que le permiea la in- corporaci6n a su vida social y laboral. plografia de consulta Aronson A, Clinical voice disorders. 4" ed. New York: Sheridan Books, 2009, Baken Rj. Clinical measurement of speech and voice. Londres: Taylor & Francis Ld, 1987, > Belhau M. Voz. liveo do Especialista. Volumen 1. San Pablo: Ed Revincer, 2001. Colton RH, Casper J. 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Logopedics Phoniatries Vocology 2007; 32: 147-56,18 Papel de la terapia ocupacional en el paciente con disfagia Marla Cristina Nothstein Introduccion {a fiuncidn del terapista ocupacional en la rehabilitacién de la deglucién consiste en: * Observar el desempeio de la actividad de alimencacibn + Sitmar el eercicio de la actividad dentro del ambience del paciente. * Analizar qué afecta ala prictica de la actividad. zo + Evaluar el nivel del déficit, + Comprender el cuadro clinico general La alimenracién forma parce de la actividades de la vida sliaria de un paciente y su des- empeio puede verse alterado como consecuencia de certasentidadeg neurolégicas y eseruc- turales, Los deficits que incerfieren en la capacidad paca alimentarse de maneea auténoma {fenen que ver con disfunciones en cuello, tronco y miembros superiores. Una vez ident dos pueden establecerse planes y objetivos de tratamiento, Part ello se hace imprescindible el trabajo interdisciplinario, Patrén de movimiento normal del miembro superior Para introduc el concepto de pateén de movimiento normal de ls miembros superiores ‘e wrlzas la teovia descrca por el doctor Herman Kabat, quien somiens ue tener un tron Ge fuerte es esencal para obtener una funcién épeima, Esta base antenee los movimientos de las extremidades. A parcir de ello describe dos diagenales para el miembro superior, cada una de las cuales incluye dos pacrones de movimiento. Uno deceres Patrones es el que nos Posbiltalevarla mano a la boca durante a actividad de alimenrrecs Si se parte de la escépuls, el pateén de movimiento normal en one caso es la elevacién anterior euyo componente muscular principal es el serito anterior A nied del hombres tl movimiento es la fexién, aduccibn y eoeacién externa con aus respectivos componentes tmssculares: deleoides antetion, pectoral mayor, biceps y coracobraquial. Mientras que en el220 Degluciin dela Aa jaz codo el movimiento de exidn lo dard la acim del biceps, el supinador corto proporcionars 'asupinacién del antebrazo. A nivel distal, mateca, manos y dedos conjagan la aceibn dele palmares mayar y menor flexor comiin de los dedos, interSseos, lambrieales, flexor largo y aductor, Identificacién de dificultades Fras dificultades on Ja alimentacién pueden resultar de la incapacidad para: + Tragar comida y beber con seguridad, « Llevar la mano a la boca. + Levantar y mantener urensilios, comida con los dedos y envases para beber. + Urilizar ambas manos simuiténeamente para cortar comida. + Atender a la actividad, ver Jos elementos colocados sobre al plato, comatlos von los utensilios y luego Hevarlos a la boca. Estas incapacidades pueden proceder de deficiencias en: El arco de movimiento pasive de los miembros superiores y de la zona orofacial, * El arco activo de movimiento activo (fuerza) en los miembros superiores y la muscu latura orofacial, + La coordinacibn de ios miembros superiores, cuello y musculatura orofacial. + Un miembro superior o tin lado del cuerpo. + Las capacidades sensoriales, petcepnuales y cognitivas. Evaluacién Una evaluacién exhaustiva y adecuada proporciona informacién acerca de los faerores aque impiden el desempetio ce tareas, si estas pueden corregirseysiel pacienre debe aprender «realizar la actividad de alimentacién con equipamiento 0 técnicas adapradas. desempefio de las tareas de automantenimiento puede evaluarse mediante su obser- vacién clinica, enerevistas al pacience o a familiares y autoevaluscién del desemperio por ‘ismo paciente, La observacién clinica procura el fndamento mas objetivo para la evalag- ciém de la habilidad de un paciente para ejercer la tarea de alimencacion, La encrevista y la autoevaluacién del desempeiio ofrecen una valiosa informacién acerea de la percepcién de su habilidad para llevar a cabo dicha tarea (v. Anexo). Tratamiento Un plan de craramiento para el puciente con disfagia consta de cuatro componentes bi- sicos: + Ejercicios para mejorar el rango de movimiento, fuerza y coordinacién del miembro superior. + Rehabilcacién con terapia diceetae indirecta de la disagia segin la evaluacién previa, Inscrucciones verbales para que el acto de tragar se realice baja el control de la voluntad, « Alimentacién terapéutica, * Utilizacién de equipamiento que facilic la ejecucién de la actividad y el correcco posi cionamiento del paciente,18) Pope! dela teria ocupacional nel peciente con disfagie 221 Terapia ocupacional La intervencin del rerapeuta ocupacional se centrars bisicamente en los componentes de movilidad. fuerza y coordinacién del miembro superior, y en la utilizacién de equipa- miento. Deficiencias en el arco de movimiento, fuerza y coordinacién de la musculatura orofacial Las interv ‘ciones terapéutieas estan orientadas a: + Posicionarla cabeza, cuello y cuerpo para facilitar la deglucion apropiada. + Modificar la consistencia del alimento. + Prescribir el equipamiento necesario para lograr una adecuada postura, Para sostencr Ih cabeza puede utilizarse el callar de Schanz,o bien las sujeciones cefilicas que poseen tas sillas de ruedas especiales; esta sltimas suclen eener ambién contenciones laterales para mantener el tronco y apoyapiés regulables en altura para el correcto posiciona- ‘iento de los miembros inferiores en todas sus articulaciones Deficiencias en el arco activo y pasivo del movimiento de los miembros superiores “Técnicas: + Urilizar un miembro superior con el fin de asistir al oro desde el cod para alcanzar Inaltura de la boca, + Apoyar el codo en una superficie mds elevada para alcanzar la boca. + Usilizar ambas manos para sujetar taza 0 vaso. Extender la muvieca para alzar un vaso comida con la mano, dado que tal movimien- to provocs el cierre pasivo de fos dedos y la aduccién y Rexién del pulgat. Esea esteare- gia es muy utilizada por pacientes euadripléjicos. Equipamicnto (Figuras 18.1-18.3): Figura 18.1 Bolsillo palmar. eersteDegluciondels Aalaz Figura 18.3 a Vaso-con escotadura. b Guardaplate utilizado para evitar deshordes. « Dispositivo antigravitatorio para aleanzar fa boca, + Bolsillo palmar cuando la prensidn esta avsente, + Mangos engrosados cuando la prensin es dab. Utensilios extendidos, Utensilios con curvacura para facilirar el aleance a la boca, Sorbere largo si no es posible llevar vaso o taza ala boca. Urilizaciba de individual antideslizance. Utilizacién de yuardaplaro para evitar que el alimento se desborde. - Usilizacién de vaso con escoradura,18] Fopel dela terapia ocupacional en el paciente con dsfagia 223, Deficiencias en la coordinacién de los miembros superiores « Técnicas: + Colocar peso en los miembros superiores, + Escabilizar un miembro con el oro. Fijar brazos eon tronco y estabil wipamiento: + Urensilios con mango pesado. + Preferentemente se utiliza euchara en ver de renedor. + Incorporacién de individual ancideslizante. * Tata 0 vaso con tapa,sorbete largo 0 pico vertedor afin de evitar desbordes. Deficiencias de un miembro superior o un lado del cuerpo En este caso el equipamienro es lo que resuelve el deficit (Figura 18:4) Para ello ta indi- cacién est *+ Usilizacién de cuchillo y tenedor. + Guardaplato para evitar que el alimento se desborde. + Plato con clavos que sujere un tcozo de alimento y asi poder cortaro, + Utilizacisn de individual antidestizance. Figura 18.4 Cubiertos adaptados para faciltar ta alimentacion. Consideraciones especiales Gabe destacar que Ia postura fisea del paciente durante la actividad deglutoria es su- mamente importante para disminuir las posiblidades de aspiracidn, El pacienge debe es. tar sentada lo mis préximo a 90, con el euello levemence flexionado. Si el eerapenta esti alimentindolo con cuchara, el ebierto debe ser colocado en o por debajo del maeerdn para facilitar la flexién del cuello. El alimento debe ser ubicado en la boca en ef punto donde ei224 Daglucién dels AatazZ paciente recibird la mayor retroalimentacisn sensorial del gusto, la presién y la temperatuea stelalimento. Las pausas entre tragados son de relevancia ya que la fatiga pone en riesgo la sficacia del acto deglutorio, Resulta fundamental que al terapeuta inspeccione ia boca para corroborar que el alimento sea tragado y no queden residues. Bibliogtafia de consulta Adler S, Beckers D, Buck M. La Faciliacién Neuromuscular Propioceptiva en la prictica, Guta iluscrada, 3° ed. Madrid: Panamericana, 2011, ne de la Cuenda R, Collado Vazquez S, Neuroreabilitacién, Métodos especificos de valoracidn y ‘racamieneo, Madrid: Panamericana, 2012. peait EB, Cohn ES, Schell BA.B.Terapia Qcupacional (Willard & Spackman). 10* ed. Buenos Aires: Panamericana, 2005. Crespo MC. Sistema de actividades para la rehabilicacién de las extremidades superiores en pacientes portadores de lesiones medulares. Rev Mex Newroci 2003: 4 (4) Hopkins LH, Smich DH. Terapia Ocupacional. Madeid: Panamericana, 199 Kabat H, Knott M, Facilitacién Neuromuscular Propioceptiva. Buenos Aires: Pa 1982, Quesnor A, Aude Chanussor JC. Rehabititacién del miembro superior. Madrid: Panamericana, 2010.18 [Popel Gel terapia ocupaciona ene paciente con distagia 225 Anexo 1 Fichas de evaluacién [ores | : egrachin oleroal i i : ‘ a I E f226 Degluciéndele Aalez Alimentacién rigid con steneclat Llevat a comidd ata boca sda hagas tinueie Alimentacién terapéutica ~ Uillana Mastrobert 2 los setes vivos, con la que se obticnen ento normal de aparatos y sistemas del orem tie asequra la eeproduccién y supervivencia de la expec! Alimentacién y nutricién no significan lo misine: La ourticién implica un conjunto de procesos digetivas, de absorcidn y metabélicos que permiten-Ia utilizacién de los mu- trlentes 2 nivel celular, para que puedan cumplit con distinnse Fanciones en el organismo, Alimencarse en cambio esta relacionado con el acto de come, Comienza con la seleccidn y Preparacién de los alimentos, donde intervienen Factores Psicoldgicos, sociales, econdmicos, teligiosos y culeurales, Contin con la incorporacién delaline en la boca, lo que da i cio al proceso deghitorio. Evaluar el estado nucricional del paciente con disfagia resulta esencial, tiene uw lev ya que la disfagia an impacto sobre aquel. Ante la presencia de un paciente con disfagia, cobra re- + ua adecuads evaluacin de las etapas deplutovias para idensifcar a dec, ‘ein que se produce. De esta forma se puede disefat un plan de aller tomando en cuenta la cordinacign de las sineng bolo y lograr que sti con: segura y eficaz. Desde el punto de vista mutricional Ia alimentacién en la d + Mantener o mejorar el adecuado estado nutricional del + Reducir el riesgo de complicac ci * Asegurar la satisfavcién d trientes,a través de una acidn terapéutico as musculares necesarias para el manejo del *encia pueda atravesar Ia etapa deglutoria deficitaria de manera lisfagia tiene como objetivos:5 i f 5 t ' t € E E ‘ 228 Deglucion dels Aaiaz Soporte nutricional La nucricién enteral est4 indicada en los paciences con disfagia que no pueden mantener ten estado de nutricin o hidratacién adecuado o cuando a deg sién enteral puede ser administrada por dos vias de acceso: parenteral y enteral, Su eleccién dependerd de la duracién estimads del soporte nuicional, de las condiciones en la que se encuentra el sracto gastrointestinal y del riesgo de aspicacion lucién no es seguea.*La nucri- Nutricién parenteral ‘Se define mutricién parenteral como la administracién de nutrientes por via endovenosa, Hl soporte nutricional por esta via se wiliza para alimentar a aquellos pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es funcionante, es decir, cuando la alimentacién oral o enceral esté con. traindicada o sea inadecuada. La nutricién parenteral seré adusiniserada en forma cilica 0 continua, sepin las necesi- dades nutricionales del paciente. Ademis, se evaluaré el estado de los accesox venosos para definir si se utilizaré para la infusién una via central o periférica. Tipos de nutricién parenteral Con respecto alla via urilizada, el tipo de soluci pos de nutricién parenceral:* + Nucricién parenteral central o nucricién parenteral total: Indicada cxando los tiempos de perfusion son prolongados (mayor a dos semanas), el acceso venoso periférico es limieado y es necesario aporcar grandes volimenes de liquidos y férniulas con osmo~ laridades altas. Los autrientes son infundidos en una vena de lavena cava superior, + Nurricién parenteral periférica: Indicada cuando los tiempos de perfusién son cortos (no mis de dos semanas). Se at periféricas de pequetio calibre, con frecuen- cia del antebrazo. La osmolaridad de las solucfones. colerable por las venas periffricas, se encuentra entre 400 y 600 mOsin/L.? in y el period de infusién, se definen dos ran calibre, usualmente Nutricién enteral La nutricién enteral es la provisién de nutrientes por via de eracto gastrointestinal. La admi- niscracién del alimenro puede ser oral o por sondas al acto digestivo, y puede combinarse lai esta oral con alguna via de alimentacién enteral para mejorar el soporte nuricional del paci El acceso dela sonda més sencillo y frecuente se realiza desde la natiz hasea distintos veles del tracto gastrointestinal. Asé, se denomina alimentacién nasogastrica, nasoduodenal © nasoyeyunal, de acuerdo con el lugar donde se sitiia el excremo distal de la sonda. Antes del inicio de fa alimentacién, esta via de acceso requiere la confirmacién tadiolégica de la ubicacién de la sonda. Cuando se prevé el comienzo de la alimentacién oral entre cuatro y seis semanas, se uti- liza a sonda nasoenceral; cuando se espera que el siempo sea a largo plazo 0 permanente se prefiere una entcrostomia nite. La ostomfa puede realizarse en forma quirtirgica o percutinea,a nivel del estémago (gas trostomia) o del yeyuno (veyunastomia).19} Alimentacion erapeutics 220 Vias de acceso Ts eleccion del lugar de la eolocacin de la sonda dependeri de las condiciones de diges- ‘H6n, absorcion y patologta del aparato digestivo, del estado de conciencia, riesgo de bron- coaspiracién y posibilidad de acceder al tracto digestivo, {a alimentacion gistriearequiere de un estémago funcionante, sin vetaso en la evacua- Shari, sin obstrucciones ni fistulas. Las sondas pospiléricas deben cansidermee cy melentes con alto riesgo de broncoaspiracién.* La colocacién del tubo distal al Angulo de “reits evita al nviximo el elo yl broncoaspiracsn.’ La alimentacidn dugdera no reduce elriesgo de aspiracién (Tabla 19.1) Tabla 19.1 Acceso géstrico paso Unilzada a corto plazo. | Requioreconfrmaciinradioldgica antes del inicio de Descent t Acceso gastrico (Figuras 19.1-19.4) + Requiere de motilidad adecuada. + Conserva la fincign de reservorio + Mantiene la barrera que protege de la contaminacién (acido gastrico), + Posee un acceso fk Tolera cargas osméticas elevadas, Permite alimencacién en bolos o tomas. Figura 19.1 senda nasogdstrica (pasaje en istmo de las fauces),230 Dentucion des AalaZ Figura 19.3 a Paciente con gastrostomia. b Se observa cémo se infunde el alimento con una jeringa porla gastrastomia, Figura 19.4 Visualizacion mediante radiografia de ta ubicacién de ta i sonda, a Sonda de gastrostomla, b Sonda nasagistrica,I f 19] Alimentacén teropéutica 231 Acceso pospilérico (Tabla 19.2) * Permite la posibiidad de alimencacién cuando hay alteracién en el vaciamento gistri- £0 o cuando [a alimentacién gistrica esti contraindieada. + No tolera cargas osméticas altas, * Sc utilizan sondas finas de obscruccién frecuente, + Requiere bomba de infusién, + Reduce el riesgo de broncoaspiracién, + No necesita la suspensisn con cambios de decibito y maniobras. Tabla 19.2 Arcceso pospilirico es eae Senda nasoduedena! Yeyunostomis Sondanasoyeyunal Tipos de sonda Existen sondas de diferentes materiales; las mis ut conas, que no dificulean la deghacién. Nie ge recomiendan el uso de sondastigidas de PVC o de lice tipo Foley’ El difmetro de las sondas se mide en French (Fr) y cada Fr equivale 10,33 mon, El dt. metro recomendado para sondas nasoentéricas es entre 6 y 12 Fr En gastrostomins se emplean sondas de didmetro mayor, entre 18 20 Fe y permiten la utilizacién de formulas artesanales, izadas son las de poliurerano y sili- Técnicas de infusién Los tres siscemas principales para infundir las formulas son Ja bomba de infusién, el go> teo por gravedad y la joringa."” Bomba de infusion + Asegura un flujo constante de infasiéa, + Posee sistema de alarma que propos + Reduce el riesgo de aspiracién. : + Debe ucilizarse en pacientes que requieren de una Pauta de infusién muy precisa, con YeyUnostomias 0 con infusiones contimuas y altos indices de volumen, nan seguridad, Goteo por gravedad + Hlalimento pasa goteando por efecto de la gravedad. + Elvolumen se ajusta por cl clampeo de la tubuladura.232. Deghidn dela AalazZ + Noes preciso, puede enlentecerse o pasar demasiado ripide, » Sucle caparse la sonda. Lavelocidad del goreo depende de la colerancia, de la ubicacidn de la sonda, del volumen y tiempo en el cual se necesita infundir la formula, En téemtinos generales y a modo orienta- tivo se detalla en la Tabla 19.3. Tabla 19.3 Velocidad de goteo tema brtesmedia Rapids Jeringa El alimento se infunde a través de una jeringa y el procedimiento se realiza de forma manual. Métodos de administracion La alimentacién enteral puede infundiese en forma continua, ciclica, intermitente 0 en botos. Infusién continua « Infusién continua de un volumen a velocidad constante durance un periodo continuo, + Abarca la administeacién durante las 24 horas. «+ Se utiliza tanto a nivel giserico como intestinal. + Su exactitud y eficacia requieren de una bomba de infuusién. Infusién ciclica + Elalimento se infande en forma continua pero durante una parte del dia, por ejemplo, de 10.2 16 horas. « Sela recomienda cuande el paciente comienza la transicién entre soporte enteral y via oral + Habirualmente es utilizada durante la noche. Infusion intermitente » Esel fraccionamiento del volumen diario requerido en tres a seis tomas, + Cada toma es administiada por gravedad o con bomba durante 30 290 minutos. » Frecuencemente utilizada en domicilio.es suai ee 19) Alimentacion torapéuiica 233 + Mayor intolerancia en acceso pospilérico. + Permite mayor libertad al pactente. infusién por bolo + Fs la administracién intermirence y ripida del volumen de cada toma, + Cada coma es adminiserada con jeringa durante 15 a 30 minucos. + No resulta adecuacia para a alimentacién pospilérica. : Sistemas de administracién La alimentacién enteral puede administrarse a través de un sistema abierto 0 cerrado.!! Sistema abierto + Elalimento es manipulado previo a su administracién. + Seuatitizan férmalas en polvo (diluidas) y fsrmulas liquidas (lata o frasco}. + Necesitan ser pasados a contenedores rigidos o flexibles antes de su administra: cidn. + Implica un mayor riesgo de contamingeién. + Posee un limitado tiempo de colgado. Sistema cerrado » Elalimento esti listo para ser conecrado y usado. « Se acilizan formulas’listas para colgar” Se presenta en bolsas estériles y herméticamente cerradas, + Conlleva un menor riesgo de contaminacién y manipuleo. + Tiene un amplio tiempo de colgado (de 24 a 48 horas). Clasificacion de las formulas enterales* Formulas modulares + Contienen un solo tipo de autriente (hidrato de earbono, proteina’s lipido). + Son incompletos nucricionalmence. + Se utilizan como suplemenro de frmulas enterales compleeai. Formulas completas + Aportan codos los nutrientes. + Pueden ser utlizadas como aporte de alimentacign exclusive o como siiplemento. A su ver las formulas completas se clasifican en poliméricas, parcialmente hidrolizadas y elementales. . E E | f234 Deglucién dela Aale Z Poliméricas Estin indicadas para pacientes con capacidad digestiva y absortiva indemme, Pueden ser: + Estindar + Suplementadas con fibea + Concentradas Se las aconseja para: * Patologias renales + Diabetes o intolerancia ala ghicosa + Patologia pulmonar = Paciente critico Parcialmente hidrolizadas Indicadas para pacientes con alteracién de la capacidad digescoabsortiva. Elementales Utilizadas en situaciones especificas que requieran de restriccién extrema de lipidos. La cleccién de la ffrmula dependecs de la capacidad digestoabsortiva del paciente, de su patologia de base, de la via de alimentacién, del calibre de la soda, de la eécnica de infusién y-del costo. Complicaciones La mayoria de las complicaciones detivadas de la alimentacién enceeal son de indole me- nica (salida accidental de la sonda, obstrucciones, et) 0 gastroincestinales (diarrea, cons- tipacién, ete.}. La broncoaspiracién es una de las complicaciones que puede revestir mayor crascenden- cia, Esta puede deberse a: + Posicién supina del paciente. + Posicin de la sonda en fa via aérea. + Residuo gastrico mayor a 200 cm’ en dos estimaciones sucesivas. Cuidado del paciente con alimentacién enteral + Realizar una marea nasal en la correcta ubieacién de la sonda * Contvolar la carrecta ubicacidn de la sonda antes de cada administeacién. + Para minimizar el riesgo de aspicaci6n, los pacientes dehen ser alimentados con la ex- becera de la cama a 30° o mis y deben permanecer semisentades durante 30 minutos Juego de fa infusion. + Lavar la sonda cada vez que se deciene In administracién 0 cada cuatro horas con 30 mL de agua. + En pacientes con sonda nasoenteral, controlar lesiones que pueden aparecer en la fosa nasal. + Sielpacienre no emplea la via oral, asegurar Ia higiene de la boca.E 19{ Alimentacion terapéutica 235 Alimentacion terapéutica Via oral La presencia de soporte nurticional en un paciente puede deberse 4 que laalimentacién oral ¢s imposible, inadecuada, riesgosa o insuficiente. Cuando el paciente presenta disfagia y comienza a alimentarse por boca requiere de mo- dificaciones de textu sabor de los alimentos, lo cual presentan disfagia sean indivi- Fn general, los alimentos séidos son ordenados en etapas 6 niveles de acuerdo con la faclidad o dificultad que presentan los pacientes para su degluci de tres a cuatro nivsles hasta alcanzar una dieta general, Hiquida. El espesar los liquidos ayuda a incrementar el contra! Y Optimizar la ingesta de Mlui- dos paral hidratacibn, Existenespesantes comerciales que son utilizados en varias propor- ciones, segin la densidad del liquido original. Ta permanente comunieacién con los miembros del ‘equipo acerca de los cambios en la schabilltcion deglutoria del pacienre es ceencil para que este vaya'transitando por las dis- tintas etapas hasta alcanzar una diera con alimentos de texturas normale Niveles de alimentacisn terapéutica Nivel (Figura 19,5) Indicacién: Para paciences que comienzan a comer pot vin oral ypara quienes no pueden ‘nec sn peligro comidas que requieran masticacin y liguidos lvienon eer, Caracteristi . + Esci basada en una diera de consisteneia semisélida que forme un bolo cohesive y ha- mogéneo, Figura 19.5 Aiimentacion de nivel 1,236 Dsoluclindela A ale? + Se deben omitir los alimentas pegajosos o gue necesiten manipulacién controlada en La boca (por ejemplo, queso fundido). + Los alimentos deben ser procesados y en preparaciones humectadas con salsas espesas yliewadas, + Nose permiten fruos secos, ni fratas erudas, ai vegetales er + Si necesita medicamentos liquidos o tricurados, pueden ser mezclados con’ puré de frucas. «+ Bn general, en esta etapa todos los liquidos requieren ser espesados. Nivel 2 (Figuras 19.6 y 19.7) Indicacién: Pata pacionres que pieden colerar tina minima cancidad de comitlas de fictl ‘masticacidn y que en general no pueden tragat liquidos libses sin riesgo- Caracceristicas: «+ Bsed asada en procesados con el agregado de algunas cexeuras que necesitan un mini< mo de masticacion..Allmentscion terapéuticy 237 Se pueden agregar pequenas cantidades de liquidos para darle la consistencia apropia- daa la comida. + Quizé en esta erapa el paciente puede comenzar a tomar bebidas cord jugos muy es- pesos o liquidos segin la consistencia que tolere. + Sc recomiendan comidas nis frecuentes, y la ingesta de liquido deberia ser monito- | reada, + Se agregan mousse 0 souffé en preparaciones himedas y blandas. + Pueden ineorporarse, segsin la tolerancia, past ss procesadas homo- aneas y espesas, s rellenas cor Nivel 3(Figuros 198 y 19.9) Indicacién: Para personas que estan comenzando a masticar o con déficits medianos de fa fase de preyparacion oral, Caracteristicas: + Las texeuras son suaves, sin césearas duras. Figura 19.9 Alimentacidn de nivel 3.IEF PNR HC i | i 238 Deglucion dela Ala * Las carnes deben ser picadas 0 cortadas en pequetios 10208, con salsas espesas y ho- mogéneas. * Flay mayor incorporacisn en la variedad de verdurasy futas siempre peladas, cara ni semillas, corcadas en pequetios trozos o cubetsadas * Liquidos acordes con la tolerancia, sin cis- Nivel 4 (Figura 19.10) Indieacién: El p: Caracteristicas. + Seusan rexturas blandas que no necesitan ser molidas picadas. + Nose permiten frutos (ripo nuez) ni alimentos crudos quebradizos, ni secos. * Seusan todos los liquidos y medicamentos segin latolerantia Puede progresar pasando del nivel 4a una dieca regular, Figura 19.10 Alimentacién de nivel 4, Alimentos de dos consistencias Cuando ain no a¢toleran los liquide libees, esti concraindicados los alimentos con dos Sanit dlifeteones como el caldo con fideos.ocrocoues la gelatina.con fume, fs forsee, Sida oenlatada con jugo las vainillasremojadas en leche, los Hanes con caramels liquido, xc. Clasificacién de liquidos * [guides livianos o libres: Agua, caldo, gascosus leche, infusiones (cafés té, chocolace), helado de agua, jugos de frutas,caldos de compota, gelacin, hielo * Liquidos de consistencia tipo néctar: Sopas cremosas espesas, Jugos comerciales de Inéecat, yogur bebible o batido, yogur congelado, helados de creams licaader te fruca con leche o con helado de crema, gelatina hecha con piiré de frutas, + Liquidos de consistencia tipo miel: Licuados espesos. * Liquids de consistencia tipo puré: Cereal prococido con minima cantidad de liquido, Purés de fruras apenas diluidos (Figura 19.11).19) Aimemacién terapéutica 239 Figura 19.11 Liquidos lores ta), de consistencia ipo nectar yitipo puré ' Pautas generalas? : * Durante las comidas mantener al paciente sentado von la espakla en contacto con el E respaldo dela silly los pies apoyzdos en el suelo on posicin de 45° six loaioennx E en la cama, con la cabeza ligeramente flexionada durante la deglacicn Evin la hipe rextensiGn del cuello, i * Elpaciente debe estar en acsitud vigilante y responder a drdenes sencillas, No se debe dar de comer a ningiin paciente somnolienta o con tendencin al su é + Se debe evitar disteaer al paciente durante Ia comida, + Elambiente debe ser cdmodo y tranguilo, El pacience debe estar siempre vigilado durante las comidas. Es imprescindible mantener una higiene bucal extrema, i piracorias en para evitar las infecciones res- 30 de aspiracin, Monitoreo det estacio nutricional del paciente AA pesar de cualquier limitacién de la ingesta, siempre debe mantenerse el eseado nutes F-Slonal del pacients, Siseencueners en un plan de rehabilitaci6n degluroria con aliniessacten240 Degluciondels Aa lez rerapéutica, debe documencarse estrictamente Ja cantidad de ealorias y de liquidos por in- ‘gesta oral, Si no cumpliera con los requerimientos caléricos e hidicos, debe suplementarse Ia alimentacién con una via enteral. Zn qué momenco? Ep el momento en que interfiera menos con su deseo de comer, que es durante la noche, Una vez que el paciente es capaz de consumir a partir del 75% del alimento por via oral durante tres dias, la alimencacién por sonda se suspende."* ‘Gnando se suspenda el aporce enteral es necesario continuar monitoreando la ingests y espaciar los controles progresivamente, pero nunca suspender fa via alternativa hasta no co- rroborar un ingreso hiidrico y ealérico real suficiente, Bibliografia de referencia 1 Press L, Nutvicién Humana. 1982. Buenos Aires: Industria Grifica Argentina, 1982. Garcia-Peris P, Velasco C; Frias Soriano L- Manejo de los pacientes con disfagia. Nutt Hosp Sup! 2012; 5(1): 33-40. Bates K, Evans EA. Soporte Nutricional del aduleo. En: Dietética y Nucricidn. Manual de fa Clinica Maya. 7* ed. Madeid: Editorial Mosby/ Doyma, 1996. P. 385-91. Guaseavino P, Guida R. Manual EyES. Fundamentos y Estrategiss en Soporte Nutticional. Brenos Aires: Abbott Laboratories, 2000. Guida R. 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