Historia Clnica N

FILIACIN
Nombre:
Edad:
Nacimiento:
Sexo:
Raza:
Religin:
Estado Civil:
Ocupacin:
Grado de Instruccin:
Lugar de Nacimiento:
Procedencia:
Domicilio:
Fecha de Ingreso:
Fecha de Elaboracin de la Historia Clnica:
Informante:
Elaborado por:

TIEMPO DE LA ENFERMEDAD

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES

Fecha de

ENFERMEDAD ACTUAL O RELATO:

ANTECEDENTES:

PERSONALES:
Fisiologicos:

Hbitos Nocivos:
o T
o Caf
o Tabaco
o Alcohol
o Drogas
o Vivienda

Alimentacin

Vivienda

Psicosocioeconomicos

Patolgicos

Familiares
Padre:

 Madre:

Cnyuge:
Hijos:
Abuelos: