LVARO BECKER

Ficha de Evaluacin Diagnstica

Nombre:

Edad:

FC en
Permetro
Glucemia:
reposo:
Cintura:
Das disponible durante la semana: (x)

FR:
LUN

MAR

PA:
MIE

JUE

Alguna enfermedad:
Diabetes:
(x)
Consume usted algn medicamento:

No

Si

Nombre:

Alguna enfermedad reciente

No

Si

Nombre:

Consume algn tipo de droga:

Alcohol

Gnero:

SAB

Hipertensin:

Tabaco

Marihuana

Cmo ha sido su ejercicio fsico durante los ltimos 2 meses?:

___Nulo: No ha hecho nunca ejercicio en este lapso de tiempo
___Peridico: Cuando tiene tiempo hace a lo menos una vez por semana
___Irregular: Hace 2 veces por semana
___Regular: Hacer 3 veces o ms por semana
Eventos anormales en su organismo estos
ltimos 6 meses

VIE

No Si

Describa:

Cocana

Otra:

DOM