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Protocolos 2.008

PROTOCOLO DEL NIO SANO (0-2 AOS)

INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN
El conocimiento en profundidad del desarrollo normal del nio es fundamental
para poder realizar una correcta valoracin de la psicopatologa en edades infantiles.
La importancia de adoptar una perspectiva evolutiva en el mbito de la evaluacin
de la patologa mental en el nio se debe a que la edad es una de las variables ms
determinantes en la significacin patolgica de determinadas conductas, existiendo
una serie de manifestaciones que pueden ser variantes de la normalidad en una
determinada edad cronolgica, mientras que en otras pueden indicar la existencia de
una posible patologa.
Por otro lado, ya desde edades tempranas, signos de ausencia o desviacin
de los hitos del desarrollo normal pueden ser los primeros indicios de una patologa
grave, por lo que un buen conocimiento por parte del clnico del desarrollo evolutivo
normal, as como de sus variantes y desviaciones, ser crucial para la deteccin
precoz de patologas.
El inters de la elaboracin de un protocolo que, desde la ptica de la
Psiquiatra Infantil, aborde los aspectos fundamentales de la normalidad y
anormalidad en el desarrollo, es conseguir una unificacin de criterios que faciliten al
clnico la evaluacin de los signos ms indicativos de una evolucin normal, as
como el despistaje de aquellos signos que puedan estar reflejando algn tipo de
patologa.
Aunque existen numerosos protocolos al respecto, la mayora se centran en
aspectos instrumentales del nio, dejando lagunas importantes en aspectos
emocionales, afectivos y relacionales, de relevancia mxima en estos primeros aos
de vida. De este modo, manejando los protocolos habituales de atencin primaria es
fcil que pasen desapercibidos algunos signos de patologas en el nio o en su
medio que, abordados de forma precoz y adecuada, minimizaran dificultades a largo
plazo. Un protocolo que aborde estos aspectos podr servir de gua a otros
profesionales en contacto con el nio para poder realizar con un mejor criterio las
derivaciones a las unidades especficas de Psiquiatra Infantil.
En el presente protocolo se ha pretendido recoger los aspectos ms
relevantes del desarrollo normal en el nio de 0-2 aos. En este aspecto es

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importante sealar que la progresiva adquisicin funciones normales no se logra

segn un esquema rgido y estereotipado, ni con el mismo tempo para todas las
funciones. Esta amplia variabilidad tanto intraindividual como interindividual es una
caracterstica fundamental del desarrollo normal que dificulta establecer una lnea
clara entre lo normal y lo patolgico. Debido a estos limites imprecisos se debe
recalcar que las edades que marcan los protocolos son promedios que deben servir
nicamente de referencia (aquellos aspectos que se alejen de estos promedios
establecidos es ms probable que sean anormales).
Un segundo punto que se ha tratado de consensuar en este protocolo son
aquellos signos que deben alertar al clnico de la existencia de una posible
patologa. Se ha considerado til diferenciar entre los signos de riesgo, que
incluiran aquellos donde sera conveniente un seguimiento estrecho del nio por
parte del pediatra pero que no precisaran de entrada una intervencin psiquitrica o
psicolgica, y los signos de alarma, que seran aquellos que requeriran una
derivacin ms o menos inmediata para valoracin/intervencin especializada.
Al igual que ocurre con la lnea divisoria entre normalidad y patologa, la
separacin entre riesgo y alarma es tambin muy imprecisa, y depende a veces de
aspectos muy cualitativos. En lneas generales, se ha considerado que fechas de
adquisicin que disten mucho de los promedios establecidos, la coexistencia de
varios signos de riesgo, y la persistencia en el tiempo de los mismos, seran criterios
que marcaran el lmite entre riesgo y alarma.
Un ltimo punto a comentar necesariamente tratndose de un protocolo que
trata del desarrollo del nio de los 0 a los 2 aos es la relevancia de la interrelacin
madre-bebe en esta poca del desarrollo. Dado que la maduracin del nio es el
resultado de un proceso activo de interaccin entre la gentica, la maduracin
neurolgica y la estimulacin que el nio recibe de su medio ambiente, la actitud y
cualidad del contacto entre la madre y el nio, aunque no el nico, es uno de los
aspectos determinantes tanto para la evolucin ptima del desarrollo del nio como
para la instauracin de patologas.
De esta forma, entre los signos de alerta/alarma se han incluido algunas
actitudes o rasgos de la madre o figuras vinculares primarias que pueden ser
potenciales generadoras de problemas en el nio.

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ESCALAS RECOMENDADAS PARA SCREENING Y EVALUACIN

1.- Test de desarrollo de Gessell: desde 4 semanas a 5 aos. Explora conducta
motora, adaptativa, lenguaje, personal y social. Mide edad y cociente de
desarrollo en cada rea y global.
2.- Escala de Brunet-Lezine: de 1 a 30 meses. Cuatro sectores del desarrollo:
motor-postural, coordinacin culo-motriz, verbal y social. Cociente de
desarrollo para cada una de estas reas (informacin sobre el ritmo de
desarrollo de ese nio en relacin con los de su misma edad).
3.- Escala de desarrollo de Bailey: de 2 a 30 meses. Escala mental que
proporciona un ndice de desarrollo mental del nio y una escala motriz que
proporciona un ndice de desarrollo psicomotor.
4.- Inventario de desarrollo Battelle: de 0 a 8 aos. Explora conducta motora,
adaptativa, comunicacin, personal y social y cognitiva.
5.- Escalas McCarthy: de 2 a 8 aos. ndice cognoscitivo general
(equivalente a CI).

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BIBLIOGRAFA
1.- Protocolos y programas elementales para la atencin primaria en salud mental,
volumen II. JL Tizn, J San Jos, D Nadal. Editorial Herder.
2.- Psicopatologa de la primera infancia. P Mazet, S Stoleru. Editorial Masson.
3.- Psicopatologa del nio y del adolescente, Tomo I, 2. J Rodrguez Sacristn.
Universidad de Sevilla.
4.- Child Psychiatry: a developmental approach. Second Edition. Philip Graham.
Oxford University Press.
5.- Plan de atencin temprana: Protocolo de deteccin de alteraciones del
desarrollo del nio de 0 a 3 aos. Gobierno de Cantabria. Consejera de Sanidad,
Consumo y Servicios Sociales.
6.- Tratado de Pediatra, 8 edicin. M. Cruz. ERGON.
7.- Sinopsis de psiquiatra, 8 Edicin. HI Kaplan, BJ Sadock. Panamericana.

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HITOS DEL DESARROLLO NORMAL DE LOS 0 A LOS 12 MESES

MES

SUEO

Duerme unas 17
horas. Ciclos
sueo-vigilia de 4
horas. Predominio
sueo REM

ALIMENTACIN

Adaptacin armnica
madre-beb en ritmo y
produccin de leche

2
3
4
5
6

Ritmo en tomas
Disminuye la
establecido
cantidad de sueo
total. Alargamiento
ciclos sueo-vigilia
Prueba alimentos no
lcteos

PSICOMOTOR
Motricidad refleja (reflejos
arcaicos).
Levanta la cabeza,
decbito prono, manos
cerradas
Desaparece automatismo
de la marcha. Boca abajo
levanta la cabeza y
hombros. Al ser cogido
mantiene la cabeza
erguida
Dirige mano hacia
objetos, pasa objetos de
una mano a otra, volteo

Llanto indiferenciado

Llanto diferenciado
(hambre,
incomodidad, etc.)

Pinza superior

9
10
11
Ritmo estable.
Duerme toda la
noche. Patrn
adulto (predominio
sueo NoREM)

Prueba alimentos
slidos. Alimentacin
diversificada

Gateo. Se pone de pie

con apoyo

CONDUCTA

REGULACIN
EMOCIONAL

Duerme todo el da

Inters por la mirada

humana y objetos
mviles

El humor depende
ntimamente de
estados internos

Balbuceo

Soliloquios
(vocalizaciones)
Muestra, da y apunta
objetos. Inicia
ecolalias

Desaparicin de reflejos
arcaicos. Deambulacin
Primeras palabras
con apoyo. Coge una taza
para beber. Garabatea.

Coge sonajero, re y
vocaliza al manipular
juguetes
Se lleva los pies a la
boca. Juega a tirar
objetos al suelo.
Reconoce su imagen
en el espejo. Adquiere
capacidad de imitacin
Participa en juegos de
cuc y escondite
Hace gestos de adis y
hola

El humor se va
asociando ms con
claves sociales
externas

Comprende la
prohibicin
Repite actos si causan
risa. Da algo si se lo
pide. Colabora en
vestirse

ATENCIN
Atencin dirigida
a objetos en
movimiento y
contrastes de
colores

Juega con las manos,

anticipa la comida

Se mantiene sentado.
Pinza inferior

12

LENGUAJE
COMUNICACIN

AFECTIVO
RELACIONAL
Se tranquiliza con la
voz de un adulto
conocido

Sonrisa endgena.
Reacciona ante ojos,
cara y voz maternas
Sonrisa social.
Mira u objeto
Responde
durante 5
diferencialmente ante
segundos.
figuras familiares y no
Presta atencin a
familiares
sonidos
continuos

Sigue con la
mirada una luz
en recorrido
vertical

Busca contacto con

figuras vinculares

Ansiedad ante
extraos

Se entretiene sin
solicitar atencin
Egocentrismo

Comienza la angustia
por separacin

10

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HITOS DEL DESARROLLO NORMAL DE LOS 12 A LOS 24 MESES

MES

SUEO

ALIMENTACIN

PSICOMOTOR

LENGUAJE
COMUNICACIN

CONDUCTA

13
15

Deambulacin sin
apoyos

Intentos de sealar y
vocalizar

18

Sube escaleras
gateando. Pasa
pginas de un libro.
Torres de 3 cubos

Usa unas 20 palabras y

conoce unas 150.
articulacin de las vocales

Corre. Sube y baja

escaleras. Chuta
una pelota. Torre de
6 cubos

Usa 100-200 palabras.

Frases de 2 palabras.
Ecolalias. Responde
rdenes sencillas. Entiende
pronombres y oraciones
complejas

Comienza a soar

21

24

Dificultades al ir a
dormir (reactivacin
de angustia por
separacin).
Despertares
nocturnos. Rituales al
ir a dormir

Disminucin del apetito.

Caprichos y negativas en
relacin con alimentos.
Deseos de comer con
independencia

REGULACIN
EMOCIONAL
Egocentrismo

Juega a llenar y
vaciar. Empieza a
encajar piezas.
Seala con el dedo
lo que desea
Pide orinal. Come
manchndose slo
Desarrollo de la
parcialmente.
individualizacin
Abraza un juguete
especial
Imita acciones. Pide
de comer y beber
Ayuda a guardar
juguetes. Juego
paralelo. Juego
imitativo

Capacidad de
mostrar amor y
protesta

AFECTIVO
RELACIONAL

Angustia de
separacin

Dice no a su madre.
Disminuye la ansiedad
por separacin. Puede
hacer uso de objetos
transicionales

11

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VARIANTES DE LA NORMALIDAD
SUEO

Despertares
nocturnos a lo largo
del primer ao

ALIMENTACIN
Clicos del primer
trimestre
Rechazo al
pecho/bibern en los
primeros das
Problemas transitorios

PSICOMOTOR

LENGUAJE
COMUNICACIN

REGULACIN
EMOCIONAL

Pinza entre pulgar y

medio
Desplazamiento
sentado sobre nalgas
24 meses:
Distintos
Marcha de pie sin
tartamudeo fisiolgico temperamentos
pasar por gateo
Rotacin persistente
de cabeza
Marcha de puntillas

CONDUCTA

Regresiones transitorias en
la adquisicin de
habilidades y autonomas

AFECTIVO
RELACIONAL

Distintos estilos de
interrelacin con el
medio

SIGNOS DE RIESGO (para control de su evolucin)

SUEO

ALIMENTACIN

PSICOMOTOR

Fallo crecimiento/peso
Vmitos o
regurgitaciones
Pesadillas frecuentes
reiteradas
(ms de 1-2 veces
Apata, falta inters en
/semana)
la succin
Insomnio/hipersomnia
Retraso en la
persistentes
alimentacin con
Retrasos en
Conductas /
relacin a la edad
slidos
reacciones
Nio que
cronolgica
inadecuadas de los
habitualmente es
padres respecto a
forzado a alimentarse
cuidados
Conductas /
(cohabitacin
reacciones
prolongada)
inadecuadas de los
padres respecto a
cuidados

LENGUAJE
REGULACIN
COMUNICACIN EMOCIONAL

Nios
irritables,
lentos en
adaptarse a
Retrasos en
cambios en
relacin a la edad
hbitos
cronolgica
rutinarios,
reacciones
emocionales
intensas

AFECTIVO
RELACIONAL
3 meses: o le
6 meses: no coge
tranquiliza la voz de
objetos
9 meses: no
su madre
6 meses: reacciones
manipula objetos
12 meses: no
inadecuadas ante la
seala con ndice
separacin y
18 meses: no
reencuentros
seala partes del
(agresividad, llanto,
cuerpo.
negativa al ser
.No construye
consolado).
torres de dos cubos Pasividad, evitacin
24 meses: no
o ignorancia hacia la
obedece dos
madre) a
rdenes sencillas.
consecuencia de
No garabatea. No
algn factor externo
colabora al vestirse detectable
o desvestirse corre.
Reacciones sobre o
Agresividad
subinvolucradas de
excesiva en las
los progenitores con
relaciones con
el nio
otros nios
CONDUCTA

PSICOSOCIAL

Convivencia
conflictiva en el
ncleo familiar
Padres con bajo CI o
enfermedad mental
Enfermedades
graves en la familia
Alcoholismo y/o
drogadiccin
Delincuencia y/o
prostitucin familiar
Madres
adolescentes
Familias que no
cumplimentan los
exmenes de salud

12

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SIGNOS DE ALARMA (para derivacin especializada)

COEXISTENCIA DE VARIOS SIGNOS DE RIESGO EN UNA O MS REAS
SUEO
El nio
permanece
tranquilo,
despierto y con
los ojos
abiertos toda la
noche
Gran insomnio
acompaado
de actividades
motoras
elaboradas
(balanceo,
cabezazos) o
con rechazo
sistemtico al
contacto
Conductas o
reacciones
inadecuadas
de los padres,
que persisten a
pesar de una
primera
intervencin y/o
se acompaan
de algn otro
signo de riesgo
o alarma

ALIMENTACIN

PSICOMOTOR

3 meses: falta
control ceflico.
Mantiene las
manos cerradas
Rechazo
con el pulgar
persistente al
hacia dentro
pecho o bibern
6 meses:
Apata, falta de
persistencia de
inters en la
reflejos
succin
primarios.
Inapetencia
Piernas siempre
persistente
estiradas y
Pica o mericismo
tensas
Conductas o
(hipertona)
reacciones
9 meses:
inadecuadas de
hipotona de
los padres
tronco.
respecto a los
Ausencia de
cuidados del nio,
sedestacin sin
que persisten a
apoyo. Ausencia
pesar de una
de presin
primera
radio-palmar
intervencin y/o se
12 meses: o se
acompaan de
pone de pie.
algn otro signo
Ausencia de
de riesgo o alarma
pinza superior
(pulgar-ndice)
18 meses: no
anda

LENGUAJE
COMUNICACIN

6 meses: no
emite sonidos
9 meses: no
parlotea
18 meses: no
emite ninguna
palabra con
significado

REGULACIN
EMOCIONAL

Nios irritables,
lentos en
adaptarse a
cambios en
hbitos rutinarios,
reacciones
emocionales
intensas que
persisten y/o se
acompaan de
conductas o
reacciones
inadecuadas de
los padres

AFECTIVO
RELACIONAL
3 meses: no
intercambio con la
madre
6 meses: ausencia
3 meses: no mira
de conducta
a la cara, no
anticipatoria al ser
sonrisa social
cogido
Movimientos
12 meses:
estereotipados o
reacciones
repetitivos.
inadecuadas ante la
Conductas
separacin y
autoestimulatorias
reencuentros
12 meses: no
6 meses:
(agresividad, llantos,
inters por el
no busca el negativa a ser
entorno. O juega o
origen de
consolado, pasividad,
juego repetitivo
los sonidos evitacin, ignorancia
18 meses: o
24 meses:
hacia la madre) que
seala partes de
ausencia de persisten en el
cuerpo. O juego
atencin
tiempo
de imitacin. No
24 meses:
inters por otros
agresividad excesiva
nios
en las relaciones con
24 meses: no
otros nios. Excesivo
obedece rdenes
aislamiento
sencillas. No
colabora al
Reacciones sobre o
vestirse o
subinvolucradas de
desvestirse
los progenitores con
el nio si se
acompaan de algn
otro signo de riesgo
CONDUCTA

ATENCIN

PSICOSOCIAL

Si van
acompaadas
de algn otro
signo de riesgo
alarma

13