ANAMNESIS

DATOS DE FILIACION:

NOMBRE: DELMIRA SINCHE

EDAD: 70 AOS
ESTADO CIVIL: VIUDA
LUGAR DE NACIMIENTO: LOJA
LUGAR DE RESIDENCIA: LOJA
INSTRUCCIN: PRIMARIA INCOMPLETA
OCUPACION: QQ DD
TIPO DE SANGRE: DESCONOCE
RELIGION: CATOLICA
FECHA DE INGRESO: 03-03-2015

MC: DIFICULTAD PARA RESPIRAR

EA: PACIENTE CON ANTECEDENTE DE HTA ARTERIAL APARENTEMENTE
CONTROLODA REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE 6 MESES PRESENTA
DISNEA DE GRANDES ESFUERZOS.
HACE 3 MESES PACIENTE PRESENTA TOS SECA QUE SE HA IDO
EXACERBANDO CON EL TIEMPO HASTA HACERCE TOS PRODUCTIVA CON
EXPECTORACION BLANQUECINA, EN POCA CANTIDAD, AL CUADRO SE
ACOMPAA DE ORTOPNEA, DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA.
CUADRO SE EXACERBA HACE 24 HORAS APROXIMADAMENTE PRESENTANDO
DISNEA QUE HA PROGRESADO DE GRANDES A PEQUEOS ESFUERZOS
MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTA CASA DE SALUD ES VALORADO POR
MEDICO TRATANTE QUIEN TRAS VALORACION DECIDE SU INGRESO.
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES: PACIENTE REFIERE PERDIDA DE PESO,

MALESTAR GENERAL.
NIEGA POLIFAGIA, PODIPSIA, POLIURIA, MAL ALIENTO, ANGUSTIA,
CONFUNSION, FATIGA O CASANCIO Y PARESIAS.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

CLINICOS
o HTA DIAGNOSTICADA HACE 4 AOS APROXIMADAMENTE EN
TTO CON LOSARTAN 50 MG QD
QUIRURGICOS
o ESTERILIZACION QUIRURGICA POR PARIDAD SATISFECHA
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS:
o NO REFIERE.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
o NO REFIERE
HABITOS
o ALIMENTACION:
4V/DIA,
BALANCEADA
CARBOHIDRATOS
o MICCION: 5-6 V/DIA, 1-2V/NOCHE

BAJA

EN

o
o
o
o
o

DEPOSICION: 1 V/DIA
SUEO: 6 HORAS DIARIAS
CIGARRILLO: NO REFIERE
ALCOHOL: NO REFIERE.
DROGAS: NO REFIERE

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

PACIENTE VIVE EN CASA PROPIA, CON HIJA POSEE TODOS LOS

SERVICIOS
BSICOS,
MANTIENEN
BUENAS
RELACIONES
INTRAFAMILIARES Y NO POSEEN ANIMALES DENTRO DE CASA

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:
o TA:, FC:, FR: X, T:, C PESO: KG
EXAMEN FISICO GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA: ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y
PERSONA
BIOTIPO: CAQUECSICA
MARCHA: NO VALORADA
FASCIES PSICOEXPRESIVA: TRANQUILO
FACIES SOMATOEXPRESIVA: NO ALGICO
ACTITUD: DECBITO DORSAL PASIVO
PIEL Y FANERAS: CALIENTE, ELASTICIDAD Y TURGENCIA
CONSERVADAS,
COLORACIN
NORMAL,
NO
PRESENTA
CICATRICES Y UAS DE IMPLANTACIN NORMAL
APARIENCIA GENERAL: MALA
EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA
o INSPECCION: NORMOCEFALICA
o PALPACION:
NO
DOLOROSA,
NO
SE
PALPAN
ABULTAMIENTOS NI DEPRESIONES
CUERO CABELLUDO
o INSPECCION: NO PRESENTA EXFOLIACIN,
o PALPACION: SIN DEPRESIONES NI ABULTAMIENTOS
CABELLO
o INSPECCION: COLOR, IMPLANTACIN Y DISTRIBUCIN DE
ACUERDO AL SEXO
o PALPACION: FINO Y NO DESPRENDIBLE
CARA Y FRENTE
o INSPECCION: COLOR CONCUERDA CON EL RESTO DE LA
PIEL, NO SE OBSERVAN CICATRICES.
o PALPACION: NO PRESENTA DOLOR, NO HAY DEPRESIONES
NI ABULTAMIENTOS.
PARPADOS
o INSPECCION: COLOR CONCUERDA CON EL RESTO DE LA
PIEL, NO SE OBSERVAN CICATRICES.
o PALPACION: NO EDEMA
CEJAS

INSPECCION: COLOR, POBLADAS DE IMPLANTACIN Y

DISPOSICIN NORMAL NO SE OBSERVAN CICATRICES.
o PALPACION: NO DESPRENDIBLES.
OJOS
o INSPECCION:
MOVIMIENTOS
OCULARES
NORMALES,
PUPILAS ISOCRICAS, FOTOREACTIVAS, CONJUNTIVAS
ROSADAS, ESCLERAS BLANQUECINAS.
NARIZ
o INSPECCION: COLOR CONCUERDA CON EL RESTO DE LA
PIEL, FOSAS
NASALES
PERMEABLES, TABIQUE
DE
IMPLANTACIN NORMAL.
BOCA
o INSPECCION: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS, COLOR
CONCUERDA CON EL RESTO DE LA PIEL, LABIOS FINOS, NO
SE OBSERVAN CICATRICES, LENGUA NORMOGLOSICA DE
TAMAO Y FORMA NORMAL, PIEZAS DENTALES COMPLETAS.
o PALPACION: NO PRESENTA DOLOR, NO HAY DEPRESIONES
NI ABULTAMIENTOS.
OIDOS
o INSPECCION: PABELLONES DE IMPLANTACIN, FORMA Y
TAMAO NORMAL, SIMTRICOS, COLOR CONCUERDA CON
EL RESTO DE LA PIEL, NO SE OBSERVAN CICATRICES Y CAE
PERMEABLE
o PALPACION: NO ADENOPATAS, CARTLAGO CON DUREZA
CONSERVADA
CUELLO
o INSPECCION: CORTO, COLOR CONCUERDA CON EL RESTO
DE LA PIEL, NO SE OBSERVAN CICATRICES.
o PALPACION:
NO
ADENOPATAS
PALPABLES,
NO
INGURGITACIN YUGULAR, TIROIDES GRADO 0.
TORAX: NORMAL, SIMETRICO, HOMBROS A NIVEL, COLOR DE
LA PIEL CONCUERDA CON LA DEL RESTO DEL CUERPO, NO
CICATRICES, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA.
CORAZON:
o INSPECCION: NO SE OBSERVA LATIDO EN PUNTA.
o PALPACION: NO SE PALPAN FRMITOS NI ROCES.
o PERCUSION: REA PERICRDICA PERCUTIBLE DENTRO DE
LMITES NORMALES
o AUSCULTACION: R1 Y R2 RTMICOS, NO SE AUSCULTAN
RUIDOS ACCESORIOS, SOPLOS NI ROCES, TONO EN
INTENSIDAD CONSERVADAS.
PULMONES:
o INSPECCION: EXPANSIBILIDAD Y ELASTICIDAD PULMONAR
CONSERVADA.
o PALPACION: FRMITOS AUMENTADOS.
o PERCUSION: TIMPNICO
o AUSCULTACION: PRESENCIA DE ESTERTORES CREPITANTES
EN BASES PULMONARES BILATERAL. MURMULLO VESICULAR
DISMINUIDO DE PREDOMINIO DERECHO.
ABDOMEN:
o

INSPECCION: COLOR DE LA PIEL CONCUERDA CON LA DEL

RESTO DEL CUERPO.
o PALPACION: PRESENCIA DE HERNIA A NIVEL DE
HIPOGASTRRIO IRREDUCTIBLE A LA MANIOBRA DE VASALVA.
o AUSCULTACION: RUIDOS HIDROAREOS NORMALES
o PERCUSION: TIMPANISMO Y MATIDEZ PRESENTES EN
VSCERAS CORRESPONDIENTES.
REGION LUMBAR: PUO PERCUSIN
Y DIGITO PRESIN
NEGATIVOS.
GENITALES
o INSPECCION: GENITALES EXTERNOS NORMALES.
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES
o INSPECCION: PRESENCIA DE CIANOSIS LEVE EN MIEMBROS
INFERIORES BILATERAL. NO CICATRICES, NDULOS,
VARICES, MOVIMIENTOS ARTICULARES, TONO Y FUERZA
CONSERVADAS.
o PALPACION: EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES QUE DEJA
FOVEA ++
NEUROLOGICO:
o FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES CONSERVADAS
(MEMORIA,
ORIENTACIN,
JUICIO,
CAPACIDAD
DE
ABSTRACCIN)
o FONDO DE OJO DE CARACTERSTICAS NORMALES, PUPILAS
ISOCRICAS CON REFLEJOS FOTOMOTOR CONSENSUAL Y
DE ACOMODACIN CONSERVADOS, OCULOMOTILIDAD
VOLUNTARIA Y REFLEJA DENTRO DE PARMETROS
NORMALES
o NO COMPROMISO DE PARES CRANEALES
o FUERZA Y TONO MUSCULAR CONSERVADOS, REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS,
NORMORREFLEXIA,
SENSIBILIDAD
SUPERFICIAL Y PROFUNDA DENTRO DE LMITES NORMALES.
o