Cobb County School District

Form IFCB-4

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SPANISH

PERMISO PARA PARTICIPAR EN PASEOS DE UN DA

Nombre del maestro/a

Nombre de la escuela Cheatham Hill

Teacher Name

School Name

INFORMACIN GENERAL
Lugar de destino: Kennesaw Mountain High School
Destination Site

Fecha/s del paseo: Wed.,

Marzo 30

Dates(s) of Trip

Hora aproximada de partida: 9:45

Approximate Departure Time

Donativo requerido por cada estudiante: $ 7.00

Hora aproximada de llegada: 12:00

Approximate Return Time

Mtodo de transporte: CCSD Bus

Donation Requested per Student

Method of Transportation

Nmero aproximado de participantes: Estudiantes: 160

Supervisores adultos: 13

Approximate Number of Participating:

Adult Supervisors:

Students:

Comentarios adicionales del maestro/a: Use la camiseta de la clase

Additional Teacher Comments:

El Distrito no tiene o no podra tener seguro relacionado con el paseo, incluyendo el costo del paseo o seguro por
lesiones al estudiante. Yo declaro que el estudiante tiene seguro ya sea a travs del seguro de accidentes que ofrece
el Distrito al estudiante o a travs de mi propia compaa de seguros.
Yo (Nombre del Padre/Tutor-POR FAVOR ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE):
_____________
reconozco que la participacin en el paseo descrito arriba no es obligatoria y se proporcionar una experiencia
instructiva alterna de calidad a aquellos estudiantes que no deseen participar.
Yo solicito que a (Nombre del Estudiante-POR FAVOR ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE):
se le permita participar en el paseo descrito arriba y especficamente doy mi
consentimiento para su participacin.
Si el estudiante requiere cualquier procedimiento mdico de emergencia o tratamiento durante el paseo, doy
permiso para que el supervisor del paseo traslade, haga arreglos y apruebe los procedimientos o tratamiento a su
discrecin.
Yo absuelvo y renuncio en liberar, indemnificar y considerar sin culpa al Distrito Escolar del Condado de Cobb (El
Distrito), su Junta de Educacin, y sus empleados, agentes o asignados, as como tambin a los supervisores adultos
del paseo previamente aprobados (Indemnizados del Distrito) y prometo no demandarlos por cualquier o todo
reclamo, demandas, derechos, causas de accin, responsabilidades, prdidas, daos, costos y gastos (incluyendo
honorarios razonables de abogados), ya sean conocidos o desconocidos, que yo, otro padre o tutor del estudiante
mencionado arriba, o el mismo estudiante pueda tener o alegue tener en contra de los Indemnizados del Distrito o
que pueda ser presentado en contra de los Indemnizados del Distrito, surgiendo de o en alguna manera relacionada
con la participacin del estudiante en los paseos, incluyendo pero no limitado a los procedimientos mdicos de
emergencia o tratamiento prestados.
NOTA: Este formulario debe ser firmado por el estudiante si ste tiene 18 aos de edad o ms.

Nombre del estudiante (ESCRIBA EN LETRA

DE MOLDE)

Firma del estudiante

Fecha

Nombre del padre/tutor (ESCRIBA EN LETRA

DE MOLDE)

Firma del padre/tutor

Fecha

2/28/06 (Edited by IWC LMC 3/27/06)

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