Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
SANITARIA
Las personas que no tienen ingresos superiores en cmputo anual a cien mil euros y no puedan acceder a la prestacin
de asistencia sanitaria por otra va de aseguramiento.
Tambin se debe utilizar para solicitar el cambio de los beneficiarios de un asegurado a otro.
No es necesario presentar la solicitud para el reconocimiento de esta prestacin a las personas que tienen la condicin de
aseguradas por ser trabajadores por cuenta ajena o propia, pensionistas, perceptores de prestaciones peridicas de la Seguridad Social y aquellas otras que se encuentren en situacin de desempleo tras haber agotado la prestacin o subsidio por
desempleo.
Esta prestacin se reconoce de oficio por el INSS.
Cmo debe cumplimentarla para solicitar la prestacin por las distintas personas?
Solicitud del asegurado para s mismo y/o para los beneficiarios:
Si la solicita como asegurado y para un beneficiario, marque las casillas asegurado y beneficiario.
Cambio de beneficiarios de un asegurado a otro: cumplimente la casilla prevista. Adems, el asegurado donde se encuentran
los beneficiarios debe dar su consentimiento mediante su firma. En caso contrario deber aportar prueba suficiente de
convivencia (p. ej. sentencia) y dependencia econmica de los beneficiarios.
20130401
Solicitud del beneficiario: supuestos de separacin judicial o divorcio: cumplimente los datos de la persona asegurada, los
de los beneficiarios y marque la casilla Solicitud presentada por el propio beneficiario.
Alegaciones:
Si quiere aadir algo que considera importante para tramitar su prestacin y no lo vea recogido en el formulario, indquelo
en este apartado de la forma ms breve y concisa posible.
SECRETARA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL.
Borrar
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL.
Debe imprimir un nico ejemplar y presentarlo en un Centro de Atencin e Informacin de la Seguridad Social.
ASISTENCIA SANITARIA
ATENCIN: Antes de empezar a cumplimentar la solicitud lea detenidamente todos los apartados y las instrucciones sobre cada uno de
ellos. Rellene el impreso de la forma ms completa y exacta posible, ya que as facilitar el trmite de su prestacin.
GRACIAS POR SU COLABORACIN
Segundo apellido
Fecha de nacimiento
Sexo
Nacionalidad
Nombre
Estado Civil
Cdigo postal
20130401
Provincia
Puerta
Localidad
Pas
Solicita la asistencia sanitaria (marque las casillas por los que desea solicitar la prestacin):
Persona asegurada.
Ingresos ntegros del ltimo ejercicio fiscal para los perodos comprendidos entre el 1 de noviembre del ao siguiente
a dicho ejercicio y el 31 de octubre posterior, obtenidos por rendimientos del trabajo, de capital, de actividades econmicas y por ganancias patrimoniales
Tiene cobertura obligatoria de esta prestacin por otra va (rgimen especial de funcionarios o a travs de otro Estado):
S
NO
NO
Nota: El reconocimiento de esta prestacin como asegurado por esta modalidad es incompatible con la condicin de
beneficiario de otra persona asegurada (cnyuge/pareja de hecho, progenitor/a para hijos mayores de edad y menores de 26 aos). En este supuesto debe solicitarse como beneficiario.
Menor de edad sujeto a tutela administrativa.
Apellidos y nombre:
Beneficiario/a
DNI-NIE-Pasaporte
1er Beneficiario
3er Beneficiario
2 Beneficiario
4 Beneficiario
Primer apellido
Segundo apellido
Nombre
Telfono de contacto
DNI-NIE-Pasaporte
Nm. de la Seguridad Social
Fecha de nacimiento
Parentesco/relacin con
el asegurado
Ingresos (1)(2)
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
(1).- Se declararn los ingresos ntegros obtenidos por rendimientos del trabajo, del capital o de actividades econmicas y por ganancias patrimoniales. En caso de haberse presentado la declaracin del IRPF se tendr en cuenta la suma del importe de las bases liquidables de dicho
impuesto. Se tomar como referencia el ltimo ejercicio fiscal para los perodos comprendidos entre 1 de noviembre del ao siguiente a
dicho ejercicio y el 31 de octubre posterior.
20130401
asegurado
, con DNI-NIE-Pasaporte
En caso contrario deber aportar prueba suficiente de convivencia y dependencia econmica de los beneficiarios
(p. ej. sentencia).
Apellidos y nombre:
DNI-NIE-Pasaporte
Cdigo postal
Provincia
Puerta
Localidad
Pas
20130401
ALEGACIONES
DECLARO,
bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, manifestando que quedo
enterado de la obligacin de comunicar al Instituto Nacional de la Seguridad Social cualquier variacin que, de los
mismos, pueda producirse en lo sucesivo.
SOLICITO,
mediante la firma del presente impreso, que se d curso a esta peticin, adoptando para ello todas las medidas
conducentes a su mejor resolucin.
,a
de
de 20
EL INSS,
le informa de que:
los datos aportados en esta solicitud sern comprobados y/o recabados por este Instituto a efectos de verificar que
concurren los requisitos exigidos para ostentar la condicin de persona asegurada o beneficiaria a efectos de
asistencia sanitaria, todo ello en virtud de cuanto se establece en el artculo 3 bis de la Ley 16/2003, de 28 de mayo;
articulo 94 ter. de la Ley 29/2006, de 26 de julio, y artculo 9 del RD 1192/2012, de 3 de agosto.
SECRETARA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL.
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL.
DNI-NIE-Pasaporte
Registro INSS
20130401
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
Recib los documentos requeridos a excepcin de los
nmeros:
Firma
Fecha..
Lugar..
Recib
Firma
Fecha..
Lugar..
Esta solicitud va a ser tramitada por medios informticos. Los datos personales que figuran en ella sern incorporados al fichero BADAS, creado por
Orden ESS/1452/2012, de 29 de junio (BOE del 3 de julio) y permanecern bajo la custodia de la Direccin General del Instituto Nacional de la Seguridad
Social. En cualquier momento puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin sobre los datos incorporados al mismo ante
la Direccin Provincial del INSS (art. 5 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de carcter personal -BOE del da 14-)
PRESTACIN DE ASISTENCIA
SANITARIA
20130401
2.
(1) Se considera contribuyente la persona fsica que tiene su residencia habitual en territorio espaol, entendindose que reside
habitualmente cuando permanezca ms de 183 das, durante el ao natural, en territorio espaol (art. 8 y 9 de la Ley 35/2006, de
28 de noviembre -BOE del 29 de noviembre-).
PRESTACIN DE ASISTENCIA
SANITARIA
Documentos requeridos en el bloque 1: se entender que desiste de su peticin, de acuerdo con lo previsto en los artculos 70 y 71 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre (BOE del 27-11-1999 y 14-1-1999).
Documentos requeridos en el bloque 2: se considerar que no ha acreditado suficientemente los requisitos necesarios
para causar el derecho, de acuerdo con lo previsto en el Real Decreto ley 16/2012, de 20 de abril (BOE del da 24) y en
el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto (BOE de 4 de agosto).
20130401
RECUERDE:
Si se produce alguna variacin en los datos de esta solicitud, tanto en lo referente a situacin econmica (ingresos laborales
u otro tipo de rentas de usted o de los beneficiarios), familiar (cambio de estado civil, de funciones, etc.) o de su domicilio
(de residencia habitual o de residencia fiscal) debe usted comunicarlos a la Direccin Provincial o al Centro de Atencin e
Informacin (CAISS) de este Instituto ms cercano.
La inclusin de datos falsos, as como la obtencin fraudulenta de prestaciones, pueden ser actos constitutivos de delito.
Si va a enviar por correo postal esta solicitud puede aportar la documentacin solicitada mediante fotocopia de la misma
debidamente compulsada por funcionario pblico autorizado para ello.
www.seg-social.es
https://sede.seg-social.gob.es/