AMENORREA

DR. JOS DE JESS ZAMORA

VELZQUEZ
B.UA.P.

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Qu es la amenorrea?
Es la usencia completa de menstruacin en la mujer de
edad frtil.

Cul es la causa ms frecuente de la amenorrea?

El embarazo.

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Cul es la diferencia entre amenorrea primaria y

amenorrea secundaria?
Amenorrea primaria (incidencia del 0.1%):
Ausencia de las reglas en una mujer que nunca ha menstruado y
tiene ms de 16 aos, con independencia de que el crecimiento y
desarrollo de sus caractersticas sexuales secundarias haya sido
normal o
Ausencia de reglas en la mujer que no ha menstruado a los 14
aos y en la que no se ha producido crecimiento y desarrollo
normal de las caractersticas sexuales secundarias.

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Amenorrea secundaria (incidencia del 0.7%):

Ausencia de reglas durante ms de 6-12 meses, o
Ausencia de reglas durante un total de tres intervalos
de ciclos previos.

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Cules son las causas ms frecuentes de amenorrea

primaria?

La insuficiencia gonadal, como en el sndrome de Turner.

La agencia gonadal afecta a la tercera parte de todas las
pacientes con amenorrea primaria. Las anomalas
mullenarianas, como la agenesia uterovaginal (sndrome de
Rokitansky-Kuster-Hauser), constituyen la segunda causa
en frecuencia, representando un 20% de los casos de
amenorrea primaria. Estas anomalas se encuentran en 1 de
cada 4.000 nacidas vivas. La tercera parte de las pacientes
con insuficiencia gonadal presentan otras malformaciones
cardiovasculares o renales.

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Una nia de 14 aos acude a la consulta

quejndose de dolores abdominales mensuales,

pero sin reglas, Cul es el diagnstico probable?
Imperforacin del himen o tabique vaginal transversal.

Qu es el sndrome de Kallmann?
Una amenorrea primaria debida a la liberacin
inadeacuada de GnRH asociada a anosmia. Estas
pacientes tiene un desarrollo sexual infantil.

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En qu dos sndromes se observa amenorrea

primaria, condesarrollo mamario, pero sin tero?

1.- pacientes con insensibilidad a los andrgenos o
feminizacin testicular que tienen un genotipo XY,
pero que fenotpicamente son mujeres, ya que en ellas
no funciona un receptor intracelular de los andrgenos
(gen recesivo ligado al cromosomaX materno). No se
produce la induccin andrognica del sistema
wolffiano, a pesar de que existen niveles normales de
testosterona.

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Existe factor inhibidor mulleriano (FIM), por lo

que tampoco se desarrolla este sistema. Es tpico

que las pacientes desarrollen grandes mamas, con
pezones inmaduros y sin vello axilar ni pubiano.
En algunos casos de feminizacin testicular
incompleta se puede observar cierta cantidad de
vello pubiano, axilar y desarrollo flico en
enfermos con sndromes de Lubs, Reifenstein,
Rosewater y Gilvert Dreyfus.

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En estos casos, se debe permitir que el paciente

alcanze la madurez sexual normal y extirparle las

gnadas depus de los 20 aos, ya que en el 20%
de los casos se desarrollan disgerminomas o
gonadoblastomas.
2.- Las pacientes con agenesia mulleriana tienen
vello sexual y pezones maduros; un 40% presenta
malformaciones renales asociadas, por que
siempre se debe hacer una pielografa intravenosa
o una ecografa renal.

AMENORREA
Qu raros defectos enzimticos pueden provocar

amenorrea?
Las deficiencias de 17-a-hidroxilasa y de 17-20desmolasa.
La deficiencia de 17-a-hidroxilasa impide la
formacin de hormonas sexuales. En una paciente
46XX, ello se traducen falta de desarrollo mamario,
con ausencia, hipocalemia e hipertensin, por aumento
de la produccin de mineralocorticoides. La retencin
de sodio y la excrecin de potasio son excesivas.

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La produccin de cortisol est disminuida, por lo

que las pacientes necesitan, adems de las

hormonas sexuales, cortisol para que se produzca
el desarrollo mamario y prevenir la osteoporosis.
La deficiencia 17-20-desmolasa tambin impide la
formacin de estrgenos y de testosterona, pero no
la de aldosterona, cortisol o progesterona. Estas
pacientes no tienen desarrollo mamario.

AMENORREA
Una mujer de 15 aos acude a la consulta por

amenorrea. Su peso y altura se encuentran en el

percentil 25. No es una atleta y consume una dieta
adecuada. La exploracin fsica no muestra
desarrollo mamario ni vello pubiano; existen vagina
y tero. Qe estudios ayudarn a determinar la
causa de la amenorrea?
La paciente no tiene signos de estrogenizacin. Los niveles
sricos de gonadotropinas ayudarn a determinar si hay
insuficiencia gonadal o una escasa estimulacin de las
gnadas.

AMENORREA
Un elevado nivel de gonadotropinas en el suero

es signo de insuficiencia gonadal. Un cariotipo

permitir comprobar si existen anomalas del
cromosoma X que provocan disgenesia gonadal.
En estos casos, deben hacerse una radiografa del
trax, un electrocardiograma, una pielografa
intravenosa y unas pruebas de funcin tiroidea
para valorar los problemas que con mayor
frecuencias se asocian a la disgenesia gonadal.

AMENORREA
Si la paciente tiene un cariotipo XY, hay que extirpas

las gnadas una vez finalizado el crecimiento seo.

Un hipogonadismo indica que la estimulacin gonadal
es insuficiente. En estos casos, hay que descartar la
posibilidad de un tumor intracraneal, haciendo estudios
de la funcin y del cortisol. Tambin estn indicadas
las pruebas de estimulacin de las hipfisis, las
radiografas craneales para detectar calcificaciones y
estudiar la silla turca y la TC de la regin hipofisiaria.

AMENORREA
En que consiste la amenorrea atltica? Debe

tratarse?
Se trata de la amenorrea en una mujer atltica que no
obedece a otra etiologa. No se conoce su causa con
exactitud aunque en muchos casos se trata de
alteraciones de la dieta y elevados niveles de estrs.

AMENORREA
Muchas de estas mujeres son hipestrognicas, con

una prdida significativa de la densidad sea que

puede dar lugar a osteroporosis y a fracturas de
tensin. Hay que estimular a estas mujeres para que
mejoren su dieta, disminuyan sus niveles de estrs
y, si es posible , la cantidad de ejercicio enrgico y a
que hagan un tratamiento sustitutivo con estrgenos
y progesterona si las restantes medidas no
consiguen aumentar sus niveles de estrgenos.

AMENORREA
Qu porcentaje de amenorrea se debe a la

hiperprolactinemia?
Un 10-20%

De qu manera provocan amenorrea el estrs y

el ejercicio?

El estrs y el ejercicio provocan un aumento del nivel

de los estrgenos catecol y de las endorfinas beta, que,
al actuar sobre los neurotransmisores, influyen sobre
las liberacinde GnRH.

AMENORREA
Sin una adecuada liberacin de hormona

liberadora de gonadotropinas (GnRH), no se

producen cantidades adecuadas de hormona
estimulante del folculo (FSH) y de hormona
luteinizante (LH), lo que conduce a la
anovulacin y, por tanto, a la amenorrea.

AMENORREA
Por qu produce amenorrea la prdida de peso?
Con un peso inferior en ms de un 15% al peso ideal,
se detiene la liberacin de GnRH. Por debajo del 25%
del peso ideal, no slo es anormal la liberacin de
GnRH, sino que tambin lo es la liberacin por la
hipfisis de FSH y LH, no pudindose inducir a la
glndula para que produzca estas hormonas con
normalidad, a pesar de que se administre GnRH en
forma pulstil.

AMENORREA
Qu frmacos provocan amenorrea?
Cualquier frmaco que estimule la secrecin de prolactina.
Los antipsicticos, como los derivados de las fenotiazinas
haloperidol y droperidol (inapsine).
Los antidepresivos tricclicos.
Los antihipertensivos, como la reserpina y la metildopa
Los ansiolticos como las bensodiaceptinas
Otros frmacos, como la metoclopramida (reglan), los
barbitricos y los estrgenos.

AMENORREA
Qu trastorno psiquitrico de las adolescentes es

una causa importante de amenorrea?

La anorexia nerviosa. La incidencia de este trastorno
es de 1/1.000 entre las adolescentes blancas. Junto a la
amenorrea, estas pacientes muestran una intensa
prdida de peso y tienen a menudo bradicardia,
hipotensin, estreimiento, piel seca e hipotermia. Los
bajos niveles de T4, se deben a la alteracin de la
conversin perifrica de T2 en T3. La mortalidad de
este cuadro es del 5-15%.

AMENORREA
Cules son las causas hipofisarias de

amenorrea?
Lesin celular: falta de secrecin de LH y de FSH debida
a anorexia, trombosis o hemaorragia, como sucede en
sndrome de Sheehan (relacionado con la hipotensin en
el embarazo) o en el de Sommonds (no relacionado con el
embarazo.

Tumores: siendo el ms frecuente el que produce

prolactina, aunque no siempre se asocia a galactorrea.
La amenorrea tambin se asocia a acromegalia y a
sndrome de Cushing.

AMENORREA
Qu anlisis de sangre deben hacerse primero a

una paciente con amenorrea?

Las pruebas de funcin tiroidea sirven para descartar
raros casos de hipotiroidismo asintomtico. Al iniciar
el tratamiento sustitutivo, las mujeres hipotiroideas
recuperan las menstruaciones.

AMENORREA
Se deben determinar los niveles de prolactina

para descartar una hiperprolactinemia, que puede

existir incluso sin galactorrea. Cuando existe este
ltimo sntoma, deben realizarse una radiografa
de crneo para obtener una proyeccin cnica
hacia debajo de la silla turca o una TC para
descartar un pequeo adenoma hipofisario.

AMENORREA
Qu es la amenorrea postpldora?
La inhibicin del eje hipotlamo-hipfisis puede
persistir durante varios meses despus de interrumpir
la toma de anticonceptivos orales. La incidencia de
amenorrea postpldora superior a los 6 mese es igual a
la de la amenorrea secundaria. No se cree actualmente
que los anticonceptivos orales produzcan amenorrea
prolongada o infertilidad, por lo que siempre se debe
buscar otra etiologa.

AMENORREA
Qu es la insuficiencia ovrica prematura?
Es una insuficiencia ovrica, con la consiguiente amenorrea,
que aparece antes de los 40 aos. Estas pacientes presentan
sntomas de hipoestrogenismo, aumento en los niveles de
FSH y, en la biopsia ovrica, esclerosis generalizada o slo
folculos primordiales que no progresan a un estadio antro.
Muchas enfermas tiene trastornos autoinmunes, como
sndrome de Hashimoto, enfermedad de Addison o
hipoparatiroidismo.

AMENORREA
Si la paciente es menor de 25 aos, hay que hacer un

cariotipo para descartar un mosaicismo 46XX/46XY y, si

es as, deben extirparse las gnadas para evitar la
malignizacin a partir de los 20 aos.
Tambin se deben determinar los anticuerpos

antitiroideos, los anticuerpos antinucleares y los niveles

de cortisol en 24 horas. La insuficiencia varica puede ser
consecuencia de la radio o la quimioterapia.

AMENORREA
Qu es la prueba de provocacin con

progesterona?
Consiste en la inyeccin intramuscular de 100-200 mg
de progesterona en aceite, o de 10 mg de acetato de
medroxiprogesterona oral, durante 5 das. La prueba
es positiva si se produce cualquier tipo de hemorragia
(incluso manchado) en las 2 semanas siguientes a la
administracin. Antes de hacerla es obligado realizar
una prueba de embarazo, que deber ser negativa.

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Qu indica un resultado positivo en la prueba de

provacacin con progesterona?

La paciente tiene un nivel srico de estradiol superior
a 40 pg/ml y, por tanto, su hipfisis produce LH y
FSH y su endometrio y tracto de salida son
funcionales. Ello indica que, si las pruebas o funcin
tiroidea y los niveles de prolactina son normales, la
paciente no ovula.

AMENORREA
Qu pruebas deben hacerse a una paciente con amenorrea

cuando la prueba de provocacin con progesterona no produce

hemorragia?
Debe administrarse un ciclo de estrgenos conjugados, 2.5 mg
durante 21 das antes de la provocacin con progesterona para
comprobar si la causa de la amenorrea es un defecto uterino, por
ejemplo, la completa destruccin del endometrio por un sndrome
de Asherman, o una fibrosis consecutiva a una endometriosis
grave. Este paso es innecesario si la historia de la paciente
apunte hacia cualquiera de estos problemas.

AMENORREA
A continuacin, se debe determinar el nivel de FSH. Si est

elevada, existe una un insuficiencia ovrica primaria. Si es

normal, debe practicarse una TC de la zona hipotlamohipofisiaria para descartar un tumor del sistema nervioso
central de tipo del craneofaringioma o una enfermedad
granulomatosa (tuberculosis, sarcoidosis). Hay que comprobar
la reserva de hormona adrenocorticotropa (ACTH) y si todas
las pruebas son normales, se har el diagnstico de exclusin
de insuficiencia hipotlamo-hipofisiaria. Todas estas pacientes
son hipoestrgenicas y necesitan tratamiento hormonal
sustitutivo.