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FORMULARIO PARA REEMBOLSO DENTAL

PARTE I. DEBE SER COMPLETADA POR EL ASEGURADO (use letra imprenta)

Nombre Paciente

Nombre Asegurado

Autorizacin: Por medio de la presente, autorizo a cualquier dentista, mdico, hospital, farmacia, compaa de seguros
u otra entidad, a suministrar cualquier informacin relacionada con el historial o tratamiento dental a la Contralora
Dental de MetLife Chile Seguros de Vida S.A.  


 







 


 

concepto de esta solicitud.
Firma Asegurado

R.U.T. Asegurado

Fecha

Nombre Empresa

PARTE II. DEBE SER COMPLETADA POR EL ODONTLOGO (use letra imprenta)

Nombre del Paciente

Prestaciones y
Caras involucradas

R.U.T
Pieza N
o Grupo

Cantidad

Fecha de Nacimiento
Da

Fecha de Atencin
Mes
Ao

Valor Unitario

Total

Costo laboratorio
TOTAL $
Debe enviar radiografas de diagnstico.
En caso de endodoncia debe adjuntar radiografas de conductometra y control.
IDENTIFICACIN ODONTLOGO
Apellidos

Nombres

R.U.T.

Direccin

Ciudad

Telfono

Comentarios Odontlogo, indicando diagnstico:

ORTODONCIA
Tipo de aparatos

Fecha de Instalacin

Duracin total aproximada tratamiento Valor clnico aparatos

Fecha primer control

Valor clnico controles mensuales

PARTE III. OBSERVACIONES EXAMEN CONTRALORA DENTAL

FECHA CONTRALORA

MONTO APROBADO

MetLife Chile Seguros de Vida S.A.
Agustinas 640 Piso 1, Santiago
600 390 3000
www.metlife.cl

C650613
C491112

Firma Odontlogo