Secretara de Educacin Pblica

Subsecretara de Educacin Media Superior

Direccin General de Educacin Tecnolgica Industrial
Subdireccin de Enlace Operativo en el Estado de Mxico
CBTis 160
"ING. VICTOR BRAVO AHUJA"

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

1.- Datos personales:
Nombre
prestador

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del

Apellido paterno

Domicilio particular

Apellido materno

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Calle y nm.

Nombre (s)

Colonia Haga clic aqu para escribir Municipio Haga

clic
aqu
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texto.
Telfon
o

Haga
clic
aqu
escribir texto.

para Email

Edad

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para Sexo

para

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M

2.- Escolaridad:
Especialidad o carrera

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Semestre y Grupo
Elija un elemento.

otra, cual Haga clic aqu.

grupal o colectiva
Cuautitln Izcalli, Estado de Mxico a

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SONIA DOMINGUEZ HERNANDEZ

Firma del alumno

Vo. Bo. Del Jefe de la Ofna. de Serv. Soc.

VICENTE GUERRERO S/N ESQ. BENITO JUAREZ, SAN SEBASTIAN XHALA, CUAUTITLAN IZCALLI EDO. DE
MXICO, C.P.54714 TEL/FAX: 58723148 CORREO e-mail director.cbtis160@resems-edomex.gob.mx

SS/S