SOLICITUD DE TARJETA ADICIONAL

DATOS PERSONALES (Titular)

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Cdula de Identidad:
V
E

Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:

Sexo:
F
M

Parentesco:

Telfono Oficina:

Telfono Celular:

Tipo de Tarjeta Solicitada:

Visa:

Firma del Solicitante (Titular):

MasterCard:

DATOS PERSONALES (Adicional)

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Cdula de Identidad:
V
E

Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento:

Sexo:
F
M

Parentesco:

Telfono Oficina:

Telfono Celular:

Tipo de Tarjeta Solicitada:

Visa:

Firma del Solicitante (Adicional):

MasterCard:

Quien suscribe, suficientemente identificado en esta solicitud, declaro: Asumo las obligaciones que se causen
por la expedicin y utilizacin de las Tarjetas de Crdito Adicionales a que se refiere la presente solicitud
comprometindome a pagar las mismas conforme a las Condiciones Generales de Productos y Servicios
Captulo IV Tarjetas de Crdito que rijan al servicio establecidas por BANCO DEL TESORO, C.A., BANCO
UNIVERSAL, que se encuentren vigentes a la presente fecha, as como aquellas que en el futuro las modifiquen
total o parcialmente.

_____________________

______________________

Lugar

Fecha

_____________________
Firma del Solicitante

IMPORTANTE:
Anexar a la presente solicitud:
Fotocopia de la Cdula de Identidad legible.
Fotocopia de la Cdula de Identidad del Solicitante Adicional legible.

USO EXCLUSIVO DEL BANCO

DECISIN

APROBADO: _____

NEGADO: _____

Lmite de Crdito Otorgado:

Motivo:

Fecha de Aprobacin:

Recomendado por:

Agencia:

Forma 0225 (02/09)

Ejecutivo/Gerente: