INTRODUCCION

La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el

mtodo conocido como proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo
permite a las enfermeras (o) prestar cuidados de una forma racional, lgica y
sistemtica. El objetivo principal del proceso de enfermera es constituir una
estructura que pueda cubrir, individualizndolas, las necesidades del paciente, la
familia y la comunidad. En el presente estudio se ha realizado un Proceso de
Atencin de Enfermera a un paciente hospitalizada en el servicio de Psiquiatria,
pabellon de Varones. Para tal estudio se ha tenido en cuenta las cinco etapas del
Proceso de Atencin de enfermera: Valoracin, Diagnostico, Planificacin,
Intervencin Y Evaluacin;
As mismo el sistema de valoracin y diagnostico se ha basado en las normas de
el (NANDA).

PROCESO DE ENFERMERIA
ENFERMERIA PSIQUIATRICA
I. FASE DE VALORACION.
1. Eleccin Del Caso.
1.1.

Datos de filiacin:

Nombre: xxxxxx xxxxxxx

Etapa de vida: Adulto.
Edad cronolgica: 19 aos
Lugar de Nacimiento: Gerrero,Mexico
Grado de Instruccin: Secundaria incompleta
Ocupacin: lava coches
Estado civil: Soltero
Nmero de hijos: 0 .
Religin: Catlico
1.2. Motivo de Ingreso:
Paciente masculino, presenta cuadros de alucinacin y
agresin dirigida su madre, el paciente manifestaba risas expontaneas,
lleva tres das sin dormir.
1.3. Antecedentes patolgicos:
Refiere antecedentes familiares del la paterno que padecen la misma
enfermedad.
1.4. Diagnstico mdico: F20. Esquizofrenia Paranoica
1.5. Tratamiento Mdico:
Haloperidol C/12 h
Sulpiride una tableta via oral
Clonazepam 2mg via oral
Ibuprofeno 400 mg c/8 h. via oral

2.

Recoleccin de datos.

2.2. Datos subjetivos

Entrevista (Valoracin de enfermera o por sistemas)
VALORACION SEGN DOMINIOS
VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: xxxxxxxxx
Fecha de Nacimiento: xx
Edad: 19 aos
Fecha de ingreso al servicio:
Persona de referencia: madre.
Procedencia: Admisin (x) Emergencia ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio (x) Silla de ruedas ( ) Camilla ( )
PA: 100/60 mmHg FC: 112 por min. T: 37 C
Fuente de Informacin: Paciente ( ) familiar/amigo (X) Otro
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( . ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros:
Cirugas: Si ( ) No ( ) Especifique: Fecha:
Alergia y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )

VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

Dominio 1: Promocin de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud: Si( ) No (X)
Realiza controles mdicos peridicos: Si ( ) No(X)
Frecuencia: ----Estilos de vida / Hbitos:
Uso de tabaco y de alcohol
Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( )
Cant./Frec. . Cant./Frec..
Comentarios:
..
Consumo de Medicamentos con o sin indicacin:
Qu toma actualmente?
Haloperidol
Sulpiride
Clonazepam
Ibuprofeno
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas
en la familia?
Falta de conocimientos
Estado de higiene: Deficiente
Corporal: Regular
Hogar: ----Comunidad: ----Estilo de alimentacin: Regular

Clase 2: Manejo de la Salud.

Esta en algn programa de atencin integral Si( ) No (X)
Cumple con sus citas? Si( ) No (X)
Cumple con el rgimen indicado?
Si( ) No (X)
Asiste a charlas educativas de salud Si
( ) No (X)
Pone en prctica los conocimientos recibidos?
Si( ) No (X)

Dominio 2: Nutricin
Cambio de peso durante los ltimos 6 meses?
Si(X) No ( )
Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Obesidad ( ) Rechazo ( )
Dificultad para deglutir?
Si ( ) No (x) Nauseas ( ) Pirosis ( )
Abdomen: Normal (X), Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos Hidroareos: Aumentado ( ) Disminuido ( )Ausentes ( )
Drenaje: ----Comentarios Adicionales: ------Dentadura: completa ( X) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prtesis ( )
Mucosa Oral intacta ( ) lesiones (X)
Piel: Normal ( ) enrojecida ( ) Plida (X) con hematoma ( ) Ictericia ( ).
Clase 5: Hidratacin
Piel: Seca (X), Turgente ( ) Edema ( )
Mucosas: Hmedas( ) Secas ( ) En buen estado (x)
Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )

Dominio 3: Eliminacin
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales:
Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( )
Paal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocacin: ----- Colector ( ) .
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hbitos intestinales: Nmero de deposicin por da:
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia (x)
Caractersticas
Estreimiento ( ) Ostomia ( ) Vmitos ( )
Clase 3: Sistema integumentario
Sudoracin: Normal (X) Diaforesis ( )
Clase 4: Sistema Pulmonar
Respiracin: Oximetra de Pulso (--)
Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )Aleteo nasal ( )
Tos: No (x) Si ( ) Tipo:
Secreciones No ( ) Si ( ) Caractersticas.
.
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal(X) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( )
Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )Respirador ( ) Traqueotoma ( )

Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y Sueo
Horas de sueo :

Se despierta:

Sueo: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( )Somnolencia diurna ( )

Usa algn medicamento para dormir ( X )
Cual?
Clonazepam.

Clase 2: Actividad y ejercicio

Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda del equipo de personal (x)
3 = Dependiente, incapaz ( )
Aparatos de ayuda: Ninguno (X) Muletas ( )Andador ( )Silla de Ruedas ( )
Bastn ( ) Otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( )
Fuerza muscular: Conservada (x ) Disminuida ( )
Clase 3: Equilibrio de la Energa
Fiebre: Si ( ) No (X)
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( )
Constantes ( )
Cambios Visuales: imagen - Color Marrones
Alteracin del campo: Vaci ( ) Esttico ( )
Espigado ( ) Protuberante ( )
Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( )
Denso ( ) Fluido ( )
Sonido: Tono Palabras
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (X)
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
Pulso: Regular ( ) Taquicardia (X ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso perifrico:112 por minuto
Comentario : .
Edema: Si ( ) No
Distensin yugular () Cartografa ( )
Piel: Fra (x ) Sudorosa ( ) Plida ( ) Cinotica ( )
Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Agitacin( x)

Disnea de esfuerzo: Si ( ) No (x )
Desbalance toraco abdominal Si ( ) No (x ),
Retraccin intercostal Si ( x) No ( )
Retraccin xifoidea Si (x ) No ( )
Respuesta disfuncional al destete del ventilador: Si ( ) No ( )

Dominio 5: Percepcin y Cognicin

Clase 1: Atencin; Clase 2: Auscultacin; Clase 3:
Sensacin y Percepcin; Clase 4: Cognicin
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteracin del proceso del pensamiento Si (X ) No ( )
Confusiones: Agudas ( X ) crnicas ( ) Alteraciones Cinestsicas Si ( ) No ( )
Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad ( )Indiferencia( X ) Desesperanza ( )
Alteraciones: Auditivas (X ) Visuales ( X ) Olfatoria( ) tctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje: No conprendible, con alteracin, balbuceo
Qu conoce Ud. Sobre su enfermedad?
Sin conocimientos
Clase 5: Comunicacin
Alteracin del habla: Afona Si ( ) No ( )
Dislalia:Si( ) No ( )
Disartria: Si ( ) No ( )
Tartamudeo: Si ( ) No ( )
Alteracin para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( )
Disfaxia: Si ( ) No ( ); Apraxia Si ( ) No ( ); Dislexia Si ( ) No ( )
Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )
Comentarios: presenta lenguaje incoherente.
Dominio 6: Autopercepcin
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase
3: imagen corporal

Participacin en el autocuidado: Si ( ) No (X)

Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( X )
Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( X )
Resentimiento: Si ( ) No ( ); Clera: Si ( ) No ( );
Temor: Si ( ) No ( )