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Epistaxi
Epistaxi
EPISTAXIS
Autores:
Dra. Begoa Torres Muros*
Dr. Aurelio Lazarich Valdes*
Dr. Javier Becerra Vicaria**
Dra. Encarnacin Fernndez Ruiz*
Dr. Andrs Buforn Galiana**
Dra. Valentina Morell Jimnez**
* Servicio ORL Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria, Mlaga
** Servicio de Urgencias Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria,
Mlaga
Contacto:
Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga.
Colonia Santa. Ins s/n
29010 Mlaga.
Telf. 952-649400. Extensin: 2232 (ORL) y 2396 (urgencias).
SUMARIO/INDICE:
I. CONCEPTO
II. ANATOMA VASCULAR NASAL
III. CLASIFICACIN
IV. ETIOLOGA
1.
Factores locales
2.
Factores generales
V. DIAGNSTICO-EXPLORACIN
VI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
VII. TRATAMIENTO
1.
Tratamiento local
2.
Tratamiento regional
3.
Tratamiento general
VIII. CONCLUSIONES
IX. BIBLIOGRAFA
I.
CONCEPTO:
Se denomina epistaxis a todo fenmeno hemorrgico originado en las fosas nasales. Presenta
una prevalencia en torno al 10-12%, siendo un proceso bastante frecuente por la gran
vascularizacin de la zona. En cuanto a la distribucin por edad, presenta dos picos de mayor
frecuencia de aparicin, entre los 15 y 25aos y un segundo pico a los 45 y 65 aos.
Generalmente la epistaxis se trata de un proceso benigno, de fcil curacin; pero a veces se
trata de procesos ms graves ya sea por la intensidad del sangrado o la recidiva del mismo,
que pueden empeorar el riesgo vital del paciente y que requerir un tratamiento ms agresivo
del proceso.
Toda epistaxis, incluso las banales requieren de modo diferido un estudio clnico completo,
de laboratorio y endoscpico para intentar establecer la causa de la misma por si se trata de un
proceso del cual la epistaxis fuera un signo de alarma.
La zona hemorrgica por excelencia es el rea o locus de Kiesselbach en el tabique nasal,
debido a que la mucosa nasal en esta localizacin es ms delgada, unida directamente al
cartlago subyacente, siendo poca elstica esta zona y est sometida a ms sobrecargas.
II.
CLASIFICACIN:
En funcin del punto desde donde se origine el sangrado podemos clasificar las epistaxis
en anteriores, posteriores y superiores.
III.1
Anteriores:
Suelen tener su origen en el rea de Kiesselbach, lugar donde se localizan el 90% de las
epistaxis. Son las ms frecuentes y benignas.
III.2
Posteriores:
Superiores:
La divisin topogrfica de las epistaxis tiene inters desde diferentes puntos de vista.
Desde el epidemiolgico en tanto que las anteriores suelen ser las ms frecuentes y propias
de personas jvenes, desde el punto de vista etiolgico ya que determinados cuadros se
localizan caractersticamente en determinadas posiciones as en el plipo sangrante del
tabique suele tener una localizacin anteroinferior en el mismo; inters clnico ya que la
clnica en una y otra localizacin puede ser diferente, as en las posteriores existe un sangrado
por la pared posterior de la orofaringe; inters pronstico ya que las anteriores suelen tener
un mejor pronstico y finalmente inters teraputico ya que la coercin de la hemorragia es
ms fcil por su mayor accesibilidad en las anteriores que si tienen localizacin superior o
posterior.
IV.
ETIOLOGA:
La determinacin de la etiologa de las epistaxis puede suponer una gran dificultad.
Factores locales:
A/ Idioptica o constitucional:
Se trata de una hemorragia de escasa cuanta. Tambin se le conoce como
epistaxis esencial benigna. Es la forma ms frecuente de epistaxis, suele aparecer
en gente joven de modo espontneo o por manipulacin digital de modo
interspectiva del vestbulo, exposicin al sol, etc. A veces aparece en ancianos
favorecidas por un rea ateromatosa vascular subyacente.
B/ Traumtica:
Puede aparecer el sangrado de modo simultneo a la produccin del trauma o de
modo diferido. Puede deberse a un mnimo traumatismo o a un trauma ms
importante.
Los traumatismos pueden tener diferentes orgenes:
C/ Etiologa tumoral:
Tanto la patologa tumoral benigna como la maligna de las fosas nasales pueden
ser el origen de una epistaxis de mayor o menor cuanta, debido a la gran riqueza
vascular de la zona y a las sobreinfecciones asociadas. Otras veces puede ser
indicativo de la recidiva de un tumor ya tratado, o ser la consecuencia de ese
tratamiento como puede ser la radionecrosis, un proceso infeccioso, etc.
Dentro de los tumores benignos que pueden ser el origen de una epistaxis tenemos
el angiofibroma del tabique o plipo sangrante del tabique y el fibroma
nasofaringeo. Este ltimo tumor es caracterstico del adolescente, con una rica
vascularizacin que obstruye la cavidad nasal a nivel de la coana.
D/ Causas infecciosas e inflamatorias:
El mecanismo por el que pueden determinar la epistaxis viene determinado por el
aumento de la vascularizacin local que produce la infeccin, junto con la
alteracin de la alteracin de la capa mucosa protectora permitiendo el
sobrecrecimiento de cepas virulentas dando lugar a gran sequedad de la zona junto
con la formacin de costras y hemorragias.
E/ Otras causas como son los factores ambientales (permanencia largo tiempo a
gran altura, baja presin atmosfrica, desecacin del ambiente por aire
acondicionado), cuerpos extraos intranasales y/o rinolitos, rinitis seca anterior,
etc.
IV.2.
Factores generales:
A/ Enfermedades infecciosas:
Diferentes enfermedades infecciosas pueden dar lugar a lo largo de su evolucin a
epistaxis como son la gripe, la fiebre tifoidea, enfermedades eruptivas o neumonas
atpicas.
B/ Enfermedades hemorrgicas:
La hemostasia es un sofisticado mecanismo que el organismo pone en
funcionamiento ante las hemorragias, este proceso consta de varios pasos:
-
Hemostasia primaria:
Se trata de la respuesta inicial del organismo ante la rotura del vaso como
consecuencia de la accin del propio vaso y de las plaquetas. Consta de varios
pasos como son la vasoconstriccin, la adhesin plaquetaria y la agregacin
plaquetaria. La alteracin en cualquiera de estos pasos puede determinar la
epistaxis.
Alteracin vascular: escorbuto, enfermedad de Mller- Barlow,..
V.
DIAGNSTICO- EXPLORACIN:
Ante una epistaxis los pasos fundamentales a seguir son los siguientes:
-
Anamnesis
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Anamnesis:
A travs de sta debe aclararse las circunstancias de aparicin, volumen, etiologa del
sangrado y establecer el diagnstico diferencial con otros sangrados no originados en
las fosas nasales.
Localizacin del punto sangrante:
La exploracin debe iniciarse con una rinoscopia anterior, para ello previamente
debemos limpiar la fosa de cogulos pidiendo al paciente que se suene, retirndolos
con pinzas o aspirando las fosas nasales.
El paciente debe mantener la mitad del cuerpo erguido y ligeramente inclinado hacia
delante para que la sangre no caiga hacia orofaringe y la degluta, sino hacia delante y
caiga en la batea. Se aspirar la sangre de adelante hacia atrs manteniendo un buen
control visual de la fosa nasal.
Habitualmente el sangrado se localiza en la porcin anterior del tabique aunque a
veces en ancianos, hipertensos, diabticos, etc...el sangrado suele proceder de la arteria
esfenopalatina o sus ramas siendo ste ms abundante y de difcil localizacin.
Puede ser til, si no existen contraindicaciones, la colocacin de un
algodn impregnado en un anestsico tpico con adrenalina al 1/1000 de este modo
logramos un efecto vasoconstrictor y analgsico.
La realizacin de una rinoscopia posterior prcticamente es imposible y su utilidad en
el diagnostico topogrfico del sangrado es nulo. Puede realizarse una faringoscopia
para valorar si existe cada de sangre o hay algn cogulo en cavum.
Medir TA y estado hemodinmico del paciente:
Podemos tener dos cuadros clnicos segn la abundancia del sangrado y las
consecuencias de la hemorragia: epistaxis leve y epistaxis grave.
La epistaxis leve o benigna se caracteriza por la expulsin de sangre roja de modo
brusco, unilateralmente. Suele ceder espontneamente o con una leve compresin de la
zona. El estado general del paciente es satisfactorio.
La epistaxis grave puede serlo por dos motivos por su abundancia o por su recidiva.
El estado general del paciente suele estar deteriorado, con palidez cutneo mucosa,
pulso dbil y rpido y una tensin arterial ms baja de lo habitual.
Determinacin de hemograma y coagulacin:
Si el sangrado es abundante, la determinacin de la hemoglobina inmediatamente tras
el sangrado nicamente tiene como utilidad servir de patrn comparativo, ya que la
hemodilucin an no ha tenido lugar.
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VI.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Debe hacerse con procesos hemorrgicos no localizados originariamente en fosas
nasales, sino que se exteriorizan a travs de las mismas como por ejemplo hemorragias
digestivas altas, hemorragias pulmonares, varices esofgicas sangrantes,....
El diagnstico es ms complejo en un paciente en decbito supino que si est en
bipedestacin, ya que puede deglutir la sangre y exteriorizarse sta secundariamente a travs
de una melena o hematemesis.
El diagnstico de una hemorragia digestiva alta con salida de sangre va nasal es fcil
cuando tras el examen ORL se descarta patologa de fosas nasales.
VII.
TRATAMIENTO:
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Tras el taponamiento del paciente se tomarn otras medidas como la adopcin de una
posicin semisentada el paciente, dieta fra y blanda, evitar fumar, alcohol,...
Los diferentes procedimientos con fines hemostticos son variados, realizndose de
modo progresivo de menor a mayor complejidad (Fig 3). Podemos distinguir de ese
modo tres tipos de tratamientos: locales, regionales y generales.
VII.1. Tratamiento local:
La mayora de las veces es suficiente este tipo de tratamiento para cohibir la
hemorragia.
A/ Compresin bidigital:
Es el procedimiento ms corriente y el primero a aplicar ante una epistaxis, sobre
todo en las anteriores, benignas y de escasa cuanta que se originan en la mancha
vascular o rea de Kiesselbach. Se debe proceder a la compresin, con la pinza pulgarndice de la porcin anterior del vestbulo nasal.
Este es el mtodo ms usado en los nios. Tambin se puede llevar a cabo tras la
colocacin en el vestbulo nasal de un algodn empapado en agua oxigenada,
atornillndolo y ejerciendo posteriormente presin en ambas alas nasales durante unos
minutos.
B/ Taponamiento:
Podemos hacer diferentes tipos de taponamientos: el taponamiento anterior, el
posterior y la colocacin de una sonda balonada.
Taponamiento anterior:
Con ste, hecho correctamente, podemos lograr la compresin de los tercios anteriores
de las fosas nasales. Suele hacerse de modo bilateral para aumentar as la presin
localmente.
Se puede realizar de diferentes modos; mediante la colocacin de una tira de gasa de
borde de 2cm de ancho, ya sea seca o impregnada en vaselina estril o pomada
antibitica, disponindose de arriba hacia abajo y de delante hacia atrs a lo largo de
toda la fosa. Se retirar en ambulatorio a las 48 horas de su colocacin, pero si el
paciente tiene una discrasia sangunea se har a los 4 o 5 das.
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Este tipo de taponamiento puede ser simple o bloqueado cuando el extremo distal de la
gasa sobresale por la fosa.
Requiere el tratamiento antibitico profilctico sistemtico asociado para evitar
sobreinfecciones.
Tambin podemos hacer el taponamiento introduciendo esponjas quirrgicas tipo
Merocel que se humedecen posteriormente con suero fisiolgico, logrando su
expansin dentro de la fosa adaptndose as a la pared completamente. Este tipo de
taponamiento tiene como inconveniente su coste elevado y su saturacin, es decir
cuando se llena de sangre deja de absorber sangre por lo que no se debe usar en
epistaxis muy abundantes.
Otra modalidad consiste en introducir en la fosa mallas reabsorbibles como Surgicel
tiles sobre todo para hemorragias en sbana de escasa cuanta.
Taponamiento posterior:
Se lleva a cabo cuando el sangrado est localizado en rinofaringe, en porcin posterior
de fosas, en el caso en que no localice el punto sangrante o cuando el taponamiento
anterior sea insuficiente.
Este tipo de taponamiento es bastante doloroso y molesto para el paciente por lo que
siempre que sea posible previamente aplicar analgesia.
Consiste este taponamiento en la introduccin de una sonda blanda de Nelatn, a la
que van fijados dos hilos de seda, por la fosa nasal cuyo extremo distal se saca bajo el
velo del paladar por la boca. En este extremo colocamos un rodete de gasas de tamao
apropiado atadas con un hilo, a continuacin se tira del extremo proximal de la sonda,
dirigiendo el rodete de gasas con la otra mano dentro de la cavidad oral hasta su
enclavamiento a nivel coanal. Se completa la maniobra con un taponamiento anterior
de la fosa. Los hilos de seda de la sonda se fijan sobre una compresa delante del
orificio de las narinas (nunca directamente sobre la columela para evitar su necrosis)
logrando as estabilizar el taponamiento y para facilitar la extraccin posterior se
dispone un hilo de seda corto que cae a lo largo de la faringe o bien un hilo ms largo
exteriorizado por la boca y fijado fuera de esta.
El paciente recibir antibioterapia profilctica para evitar sobreinfecciones y
necrosis hasta la retirada del taponamiento, pudindose llevar a cabo ste tras incluso
una semana de su colocacin (nunca ms de 6-7 das). A veces la retirada del mismo
puede producir un sangrado no relacionado con el inicial, sino determinado por el
traumatismo que puede producir el propio taponamiento. En este caso procederemos a
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Fotocoagulacin lser:
Este tipo de coagulacin es parecida a la coagulacin elctrica. La profundidad
alcanzada depende de la longitud de onda.
Se lleva a cavo tras anestesia tpica de la mucosa de fosa nasal y bajo control
ptico. Para cohibir la hemostasia suele usarse el lser YAG o el lser KTP.
Este tipo de procedimiento es caro por lo que no se emplea en la prctica habitual.
Nunca debe realizarse la cauterizacin simultanea de las dos fosas nasales y en puntos
homnimos para evitar la perforacin del tabique nasal
D/
Hemostticos locales:
Tratamiento regional:
Este tipo de tratamiento est indicado cuando fallan las medidas de tipo local.
Se basa en la actuacin sobre las aferencias vasculares, por tanto cuanto ms cerca del origen
del sangrado se lleve a cabo la actuacin, mayor eficacia.
A/
Embolizacin selectiva:
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Balones insuflables:
Ligaduras arteriales:
Ligadura de la arteria esfenopalatina:
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Est indicada en epistaxis situadas por encima del borde libre del cornete medio
(epistaxis superiores). Se realiza una incisin a nivel del ngulo interno del ojo. La
etmoidal anterior se localiza a aproximadamente 2 cm del reborde interno orbitario, la
etmoidal posterior se sita aproximadamente a 1- 1,5 cm por detrs de esta. La
ligadura de estos vasos debe hacerse de modo cuidadoso por la proximidad del orificio
orbitario del canal ptico.
D/
Inyeccin pterigopalatina:
Otros tratamientos:
Activadores de la coagulacin:
Sustitutivos:
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Epistaxis benigna:
Epistaxis grave:
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Indicaciones especficas:
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Este tipo de lesiones a veces precisan tratamiento quirrgico llamado trapping, donde
se combinan la ligadura de la cartida interna supraclinoidea con la embolizacin y
ligadura de la cartida interna cervical.
Postraumtica:
Pueden aparecer tras ciruga rinosinusal, donde su tratamiento es fcil. Son mucho
ms graves y de difcil tratamiento las que provienen de un traumatismo maxilofacial
importante, donde el sangrado abundante junto con el traumatismo facial pueden poner
en riesgo la vida del paciente al comprometer su va area.
VIII.
CONCLUSIONES:
Nunca llevar a cabo el tratamiento de una epistaxis a la ligera
El control de la volemia puede ser una medida inicial importante y de la que dependa
la vida del paciente.
El tratamiento debe ir desde el ms simple al ms complejo
La conducta ante la epistaxis debe seguir los siguientes pasos:
-
hemostasia
diagnstico etiolgico
Cuidado con la sedacin en pacientes alcohlicos o con sndrome de apnea del sueo
donde se pueden desencadenar hipoxemias severas.
Las actitudes teraputicas podramos resumirlas de modo esquemtico en la figura 3.
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Enfermo sentado
Anamnesis Rpida:
Epistaxis
Sangrado s otros niveles
Hepatopoata
H.T.A.
Ingesta de AINES
Ingesta de Anticoagulantes orales
Sangrado nasal a otro nivel
Hemograma.
Coagulacin.
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TAPONAMIENTO ANTERIOR.
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Efectos Secundarios.:
Cefaleas
Sequedad de boca y garganta
Edema Nasal
Rinorrea
Febrcula.
Informar al paciente de los mismos.
Cefaleas
Sequedad de boca y garganta
Edema Nasal
Rinorrea
Febrcula.
Informar al paciente de los mismos
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TAPONAMIENTO POSTERIOR:
9 Si hemorragia grave por fracaso del taponamiento anterior
9 Si hemorragia posterior
9 Tcnicas:
Taponamiento posterior clsico (gasa mas sedas)
Sonda de doble Baln o de Brighton:
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ANAMNESIS
ESTADO HEMODINMICO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO LOCAL
TRATAMIENTO REGIONAL
COMPRESIN
EMBOLIZACIN ARTERIAL
CAUTERIZACIN
LIGADURA ARTERIAL
INYECCIN SUBMUCOSA
DERMOPLASTIA NASAL
TAPONAMIENTO:
RESECCIN SUBPERICNDRICA
DEL TABIQUE NASAL
ANTERIOR
POSTERIOR
NEUMOTAPONAMIENTO
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Fig. 1 y 2. Vascularizacin cara lateral fosas nasales (modificado de Enciclopedia mdico quirrgica ORL):
Art. oftlmica
Art. etmoidal anterior
Art. etmoidal posterior
Art. nasopalatina
Art. del subtabique
Art. coronaria superior
Art. palatina superior
Mancha vascular o rea de Kiesselbach
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ANAMNESIS
ESTADO HEMODINMICO
TRATAMIENTO
TTO LOCAL
-Compresin
-Cauterizacin
-Inyeccin submucosa
-Taponamiento:
anterior
posterior
Neumotaponamiento
TTO REGIONAL
-Embolizacin arterial
-Ligadura arterial
-Dermoplastia nasal
-Reseccin subpericndrica del
tabique nasal
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IX. BIBLIOGRAFA:
1- VALLES, H. Traumatismos nasales, dismorfias y epistaxis. In TRASERRA,
J. Otorrinolaringologa. Ed.Doyma, pag. 311- pag.316.
2- MARTNEZ PEREZ,D; CNJOR, C. Epistaxis. Fracturas. Perforaciones. In
RAMIREZ CAMACHO, R. Manual de otorrinolaringologa. Madrid , Ed. McGraw- Hill Interamericana, 1998,Vol.1, pag.207-pag.209.
3- LLAVERO SEGOVIA,M. Manejo teraputico de las epistaxis. Urgencias ORL.
Madrid, Laboratorios Menarini, 1999, pag.65-pag.73.
4- GICQUEL, P; FONTANEL, JP. Epistaxis. In VERCKEN, S. Enciclopedia mdico
quirrgica. Paris, Ed. Elsevier, 2000, Vol. 3, pag.1-pag.9.
5- BECKER, W; HEINZ NAUMANN, H; PFALTZ, C. Nariz, senos paranasales y
cara. Otorrinolaringologa. Barcelona, ediciones Doyma, 1986, pag. 153- pag.
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