Cuadro 03/01 Anlisis GRUPO 3

Procesos organizacionales
Actividades sobre las cuales cualquier organizacin mantiene un grado razonable de control directo
OPERADOR AEREO:
Planificacin (vuelo no planificado

OPERADOR AERDROMO:

SERVICIO DE TRANSITO AEREO:

del
bimotor)
Incremento de frecuencias
Notificacin de nueva construccin
Recurso no asignado para radar SMR
Recurso no asignado para iluminacin
Insuficiente cantidad de controladores
Deficiencia en el entrenamiento
organizacional

Condiciones del lugar de trabajo

Condiciones latentes

Factores que influencian directamente la eficiencia de la

gente en los lugares de trabajo de la aviacin

Condiciones presentes en el sistema antes del accidente

que se evidencian por factores desencadenantes

Ampliacin del terminal

Carencia de radar SMR
Falta iluminacin calle de rodaje
Lnea de vista limitada

Bancos de niebla bajos, reduce

visibilidad media pista
1 solo ATC en TWR
Turno nocturno consecutivo

Fallas activas

Defensas

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores,

mecnicos, personal de aerdromo, etc.) que tienen un
efecto adverso inmediato

Recursos para protegerse de los riesgos que las

organizaciones que realizan actividades productivas deben
enfrentar

Violacin por falta de ATC en la TWR,

abandono de puesto.
Piloto de bimotor no familiarizado con
aerdromo, incursin en pista
Duplicidad de funciones (OJT y ATC)

Frecuencia exclusiva (GC)

Incumplimiento de procedimientos para
pedir autorizacin
Falta de procedimiento en visibilidad
reducida
Aerdromo controlado
ATC01 muy experimentado
DEFENSAS PROPUESTAS:
Procedimiento para el relevo de puestos
Procedimiento de baja visibilidad
Implementacin de sistema radar SMR
Implementacin iluminacin especial
para rodaje

Organizacin de Aviacin Civil Internacional