001

2. Concepto

0 2 Actualizacin

Espacio reservado para la DIAN

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

3 7 5 5 0 2 2 8
24. Tipo de contribuyente:

14. Buzn electrnico

Impuestos y Aduanas de Bucaramanga

IDENTIFICACION
25. Tipo de documento:

Persona natural o sucesin ilquida

Lugar de expedicin

14346217119

4. Nmero de formulario

26. Nmero de Identificacin:

1 3

Cdula de ciudadana

28. Pas:

27. Fecha expedicin:

3 7 5 5 0 2 2 8

29. Departamento:

1 6 9 Santander

COLOMBIA

2 0 0 1 0 3 0 9

30. Ciudad/Municipio:

6 8

3 0 7

Girn

31. Primer apellido

32. Segundo apellido

33. Primer nombre

34. Otros nombres

DURAN

SUAREZ

LICET

ROCIO

35. Razn social:

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

UBICACION
38. Pas:

40. Ciudad/Municipio:

39. Departamento:

1 6 9 Santander

COLOMBIA

6 8 Bucaramanga

0 0 1

41. Direccin principal

CR 20 46 B BIS 41 TO 3 AP 101 ED MIRADOR DE LA PILITA

42. Correo electrnico:

43. Apartado areo

44. Telfono 1:

45. Telfono 2:

lirodus@gmail.com

6 9 5 7 1 6 1

3 1 1 5 6 9 0 2 6 6

CLASIFICACION
Actividad econmica
Actividad principal

Ocupacin

Actividad secundaria

46. Cdigo:

47. Fecha inicio actividad:

7 4 9 0

2 0 0 8 0 6 2 6

48. Cdigo:

Otras actividades

49. Fecha inicio actividad:

50. Cdigo:

52. Nmero
establecimientos

51. Cdigo

2 1 4 9
Responsabilidades, Calidades y Atributos

1
53. Cdigo:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 2

12- Ventas rgimen simplificado

Usuarios aduaneros

Exportadores

10

55. Forma

56. Tipo

57. Modo

54. Cdigo:

58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos:

SI

NO

60. No. de Folios:

61. Fecha:

2 0 1 5 0 8 0 9

Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.

Firma autorizada:
Artculo 18 Decreto 2460 de Noviembre de 2013
Firma del solicitante:
984. Nombre

DURAN SUAREZ LICET ROCIO

985. Cargo:

CONTRIBUYENTE

Fecha generacin documento PDF: 09-08-2015 06:26:34PM