001

2. Concepto

0 2 Actualizacin

Espacio reservado para la DIAN

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

2 9 6 8 6 9 5 6
24. Tipo de contribuyente:

14. Buzn electrnico

Impuestos de Bogot

Persona natural o sucesin ilquida

26. Nmero de Identificacin:

1 3

Cdula de ciudadana

28. Pas:

27. Fecha expedicin:

2 9 6 8 6 9 5 6

29. Departamento:

1 9 9 8 0 7 0 3

30. Ciudad/Municipio:

1 6 9 Valle del Cauca

COLOMBIA

IDENTIFICACION
25. Tipo de documento:

Lugar de expedicin

14358975246

4. Nmero de formulario

7 6

5 2 0

Palmira

31. Primer apellido

32. Segundo apellido

33. Primer nombre

34. Otros nombres

LAMPREA

ECHAVARRIA

ROSA

LILIANA

35. Razn social:

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

UBICACION
38. Pas:

40. Ciudad/Municipio:

39. Departamento:

1 6 9 Bogot D.C.

COLOMBIA

1 1 Bogot, D.C.

0 0 1

41. Direccin principal

CR 13 5 55 CON T 2 A P 403
42. Correo electrnico:

43. Apartado areo

44. Telfono 1:

45. Telfono 2:

Mickeylun@hotmail.com

2 3 2 0 2 4 6

3 1 1 8 0 6 9 8 1 2

CLASIFICACION
Actividad econmica
Actividad principal

Ocupacin

Actividad secundaria

46. Cdigo:

47. Fecha inicio actividad:

9 2 0 0

2 0 1 5 1 2 1 9

48. Cdigo:

Otras actividades

49. Fecha inicio actividad:

50. Cdigo:

52. Nmero
establecimientos

51. Cdigo

Responsabilidades, Calidades y Atributos

1
53. Cdigo:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 2

12- Ventas rgimen simplificado

Usuarios aduaneros

Exportadores

10

55. Forma

56. Tipo

57. Modo

54. Cdigo:

58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos:

SI

NO

60. No. de Folios:

61. Fecha:
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.
Firma autorizada:

Artculo 18 Decreto 2460 de Noviembre de 2013

Firma del solicitante:
984. Nombre
985. Cargo:

CONTRIBUYENTE

Fecha generacin documento PDF: 21-12-2015 01:07:07PM