SEMIOLOGIA DEL TORAX

Dr Ral Puyol
Reconocemos como lmite superior del trax:
- por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavculas.
- por detrs una lnea trazada entre ambas articulaciones acromio clavicularespasando por la
apfisis espinosa de la 7 cervical.El lmite inferior est representado por el relieve del reborde
costal y apndice xifoides,extendindose por detrs hasta la 12 costilla.Estos lmites externos
no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que
ambos vrtices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco
supraclavicular.Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de
superposicinentre los contenidos torcico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el
ombligo.El examen fsico del trax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efecta segn
laclsica secuencia INSPECCIN- PALPACIN- PERCUSIN- AUSCULTACIN.
Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la prctica
clnicadel examen torcico.
Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar
cualquiermaniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa informacin en tal
condicin.
INSPECCIN:
Inicialmente, la actitud espontnea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto alalivio
o empeoramiento de sus sntomas.La ortopnea es la adopcin de la posicin de sentado
(sedente) para el alivio de la disnea.Causas de ortopnea: la ms comn(y la primera a descartar)
es lainsuficiencia cardaca izquierda. Tambinel alivio de la compresin abdominal enlas
distensiones abdominales severas, y enalgunas crisis respiratorias (asma, EPOC,etc.) en las que
adoptar esa posicinpermite una mejor posicin funcional paralos msculos accesorios de la
ventilacin.Dicha maniobra puede complementarseinclusive apoyando los miembrossuperiores
en la cama o las rodillas(posicin de trpode) o abrazndose a unalmohadn. Si el individuo es
delgado ysu flexibilidad lo permite (particularmente los nios) puede incluso entrecruzar las
piernasEl examen fsico del trax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efecta segn la
clsica secuencia INSPECCIN- PALPACIN- PERCUSIN- AUSCULTACIN.Nos basaremos en esta
secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la prctica clnicadel examen torcico.Es
imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar
cualquiermaniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa informacin en tal
condicin.
INSPECCIN:
Inicialmente, la actitud espontnea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto alalivio
o empeoramiento de sus sntomas.La ortopnea es la adopcin de la posicin de sentado
(sedente) para el alivio de la disnea.
Causas de ortopnea: la ms comn(y la primera a descartar) es lainsuficiencia cardaca
izquierda. Tambinel alivio de la compresin abdominal enlas distensiones abdominales severas,
y enalgunas crisis respiratorias (asma, EPOC,etc.) en las que adoptar esa posicinpermite una
mejor posicin funcional paralos msculos accesorios de la ventilacin.
Dicha maniobra puede complementarseinclusive apoyando los miembrossuperiores en la cama o
las rodillas(posicin de trpode) o abrazndose a unalmohadn. Si el individuo es delgado ysu
flexibilidad lo permite (particularmente los nios) puede incluso entrecruzar las piernasExisten
otros tipos caractersticos de patrones ventilatorios, siendo los principales:
- Patrn de Cheyne-Stokes o respiracin peridica: la frecuencia y el volumenrespiratorio
aumentan en forma progresiva hasta una franca taquipnea , para irdecreciendo posteriormente
hasta llegar a un lapso de apnea de 20- 30 segundos,luego de lo cual el ciclo se reinicia
nuevamente en forma continua. Este patrncclico de apnea-taquipnea se observa en la
insuficiencia cardaca crnica, y enalgunas lesiones del sistema nervioso central.
Apnea Taquipnea
- Respiracin de Biot: Respiracin que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido porperodos de
apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo el ritmo yla amplitud, se llama
respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesionesgraves del sistema nervioso
central.
- Respiracin de Kssmaul: La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentranaumentadas
con un ritmo regular y sostenido, con una espiracin de tipo resoplante yprolongada. Se observa
en las acidosis metablicas como la cetoacidosis diabtica ola insuficiencia renal.
- Gasping o respiracin agnica: el esfuerzo inspiratorio es dbil con escasamovilizacin de
aire. Hay apertura bucal e hiperextensin de la cabeza en cadamovimiento. Ocurre

inmediatamente antes del paro respiratorio por cualquier causa o en los pacientes en
agona.Cuando el observador detecta solamente un aumento de la ventilacin sin poder
caracterizarlaespecficamente,
se
denomina
hiperpnea
o
ms
frecuentemente
hiperventilacin.La movilidad respiratoria abdominal es abolida cuando los msculos de su
pared se contraen enuna posicin fija permanente, como ocurre en las peritonitis por perforacin
gstrica, en las queel intenso dolor por la irritacin de la serosa peritoneal determina la
inmovilizacin de la pared abdominal por contractura, caracterizada como abdomen en
tabla.
A continuacin, y siempre que fuera posible, la inspeccin del trax debera realizarse con el
paciente vertical, ya sea sentado o de pie, aun con la ayuda de un asistente.
CONFIGURACIN ANATMICA DEL TORAX
No hay una figura geomtrica ni medidas exactas para definir un trax normal, dadas las
variantes anatmicas de acuerdo con la constitucin individual, la edad, el sexo, la actividad
fsica, y otras mltiples variables que no representan enfermedad. El trax conserva la
simetrageneral en su configuracin exterior y en su movilidad, si bien puede haber mnimas
diferenciasen el desarrollo individual de la caja y las mamas. El observador debe ubicarse frente
al pacientepara comparar ambos hemitrax y ubicar los principales puntos de reparo
anatmicos: losrelieves claviculares, escapulares, los arcos costales, esternn y xifoides,
pezones, y los relievesde partes blandas.Las regiones torcicas se dividen segn las lneas
verticales y horizontales convencionales,
a los efectos de localizar cualquier lesin en la historia clnica.
Regiones:
1- Infraclavicular 2- Mamaria 3- Hipocondrio 4- Esternal 5- Supraescapular externa
6- Supraescapular interna 7- Escapular 8- Escapulovertebral 9- Infraescapular externa
Las alteraciones anatmicas torcicas pueden ser congnitas o adquiridas. Mencionaremos las
principales:
- Trax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflacin
permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del dimetro
anteroposterior desproporcionadamente.
Trax cifoescolitico: La exageracin de la curvatura a concavidad anterior en lacolumna dorsal
(cifosis) habitualmente se combina con la desviacin lateral de la misma(escoliosis). stas
pueden ser congnitas o adquirirse por lesiones seas como las fracturasvertebrales, o bien
como vicio postural. Cuasimodo, el jorobado de Notre Dame, es uno de los
ms conocidos portadores. Es una deformidad frecuente en los ancianos, como la figurasiguiente
lo muestra en tres mujeres de generaciones sucesivas de la misma familia.Pectus excavatum (o
infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma):constituyen la deformidad por
hundimiento o protrusin, respectivamente, del esternn, respecto
de la parrilla costal.
PALPACIN
La palpacin del trax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del
tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna
maniobra.
Referiremos los principales hallazgos en este sentido.
- Enfisema subcutneo: la crepitacin del tejido celular subcutneo ocurre por la
presencia de gas en su interior. La fuente ms frecuente de gas en dicho sitio es el
aparato respiratorio, cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire a
presin que diseca el tejido celular extendindose en un rea proporcional al
volumen de aire que se introduce en l. El punto anatmico de la rotura puede estar a
cualquier nivel de la va area. As, las roturas larngeas o traqueales traumticas, las
fstulas bronquiales tuberculosas, la rotura de una bulla, o las heridas penetrantes en
el trax (incluidas las maniobras quirrgicas) permiten el escape de aire que se dirige
hacia las porciones superiores del trax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara
provocando marcadas deformidades (o raramente compresin de estructuras) si la
brecha contina abierta. El operador debe palpar toda el rea y delimitarla con tinta,
a fin de precisar su crecimiento o disminucin.
Palpacin de enfisema subcutneo en el Enfisema subcutneo en cara y cuello
postoperatorio de ciruga torcica. por mordedura de can en laringe
Otra causa de enfisema subcutneo es la presencia de grmenes productores de gas,
determinando infecciones de piel y partes blandas de extrema gravedad.
La palpacin de colecciones lquidas se caracteriza por la fluctuacin digital. Puede ser

causada por hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal, o bien por la horadacin de la
pared intercostal por un empiema pleural (empiema necesitatis)
EMPIEMA NECESITATIS
Tumoracin fluctuante en cara
posterior del trax, por la
presencia de pus proveniente de
la cavidad pleural. De
continuar, determinar la
perforacin de la piel y la
creacin de una fstula
pleurocutnea. Pectus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma):
constituyen la deformidad por hundimiento o protrusin, respectivamente, del esternn, respecto
de la parrilla costal.
PALPACIN
La palpacin del trax, en lo referido al aparato respiratorio, consiste en aplicar el sentido del
tacto del observador con el paciente en actitud pasiva, o activa cuando se le solicita alguna
maniobra.
Referiremos los principales hallazgos en este sentido.
- Enfisema subcutneo: la crepitacin del tejido celular subcutneo ocurre por la
presencia de gas en su interior. La fuente ms frecuente de gas en dicho sitio es el
aparato respiratorio, cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire a
presin que diseca el tejido celular extendindose en un rea proporcional al
volumen de aire que se introduce en l. El punto anatmico de la rotura puede estar a
cualquier nivel de la va area. As, las roturas larngeas o traqueales traumticas, las
fstulas bronquiales tuberculosas, la rotura de una bulla, o las heridas penetrantes en
el trax (incluidas las maniobras quirrgicas) permiten el escape de aire que se dirige
hacia las porciones superiores del trax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara
provocando marcadas deformidades (o raramente compresin de estructuras) si la
- Como se anticipara, la palpacin tambin puede descubrir la actividad de los
msculos accesorios de la ventilacin, particularmente el esternocleidomastoideo y el
deltoides.
La presencia de fracturas costales se detecta clnicamente palpando
puntualmente cada uno de los arcos costales con provocacin de dolor exquisito en
el arco fracturado (one finger pain) Si hubiera desplazamiento franco, adems es
posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escaln seo en el extremo
fracturario. Estas maniobras deben ser suaves ya que la intensidad del dolor es
mxima, como as tambin por el riesgo de perforar la pleura parietal o visceral.
Asimismo, en ancianos osteoporticos o en pacientes con lesiones seas previas
(metstasis, osteodistrofia renal, etc) se corre el riesgo de provocar fracturas con
esta maniobra.
EXPANSIN
La exploracin de la expansin torcica tiene por objeto detectar diferencias
comparando ambos hemitrax , dado que en la inspiracin el movimiento de los arcos costales
ampla los dimetros anteroposterior y transversal en forma simtrica. El examinador se coloca
en lnea recta por detrs del paciente sentado, apoyando ambas manos plenamente abarcando
los
arcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la lnea media. En una inspiracin profunda, el
trax de un adulto sano expande ambos hemitrax en un rango variable 5 a 10 cm
La maniobra se puede repetir colocndose frente al paciente y colocando las manos en el
reborde costal con idntica tcnica.
Esta maniobra puede descubrir la falta de expansin suficiente en forma unilateral o bilateral.
No detecta anomalas leves, de modo que si el operador es capaz de detectar la falta de
expansin de uno o ambos hemitrax, es porque la lesin causal es de gran magnitud. No
obstante, severas patologas pleuropulmonares no son detectadas por esta maniobra.
Causas de mala expansin unilateral: Causas de mala expansin bilateral
- Atelectasia -Obesidad extrema
- Derrame pleural -Enfisema pulmonar
- Dolor torcico -Distensin abdominal extrema
- Fracturas costales mltiples -Quemadura extensa del trax
- Deformidad anatmica -Fracturas costales bilaterales
- Neumotrax -Enfermedades neuromusculares

- Embarazo avanzado
Escisin quirrgica sobre la pared
del trax de un gran quemado
(escarotoma) por la gran dificultad
para expandir el trax a
consecuencia de la necrosis e
inflamacin cicatrizal.
Obesidad severa.
No es difcil deducir la
dificultad para explorar
la expansin torcica en
estos pacientes.
Ascitis severa.
La distensin abdominal
comprime e inmoviliza al
diafragma y la porcin
inferior del traxVIBRACIONES VOCALES (VV)
Desde su punto de origen en la laringe, la voz se transmite hacia la pared del trax como
una vibracin palpable conducida a travs de los rganos del aparato respiratorio (trquea,
bronquios, parnquima pulmonar, pleuras). Para tener una cabal idea de la sensacin vibratoria
vocal, el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla.
Toda vez que alguna causa patolgica favorece su conduccin (aumentando su intensidad) , o la
impide (disminuyendo su intensidad), el explorador puede detectarlo siempre que la lesin
causal sea de cierta magnitud, palpando la pared y comparando la simetra del hallazgo.
La tcnica de exploracin de las vibraciones vocales se efecta sobre la piel desnuda. El
paciente sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias slabas (clsicamente treinta y
tres) repitindola todas las veces que sea necesario mientras el mdico compara
simtricamente
la intensidad con que se perciben.
La maniobra puede efectuarse con la cara palmar, la cara dorsal, o la superficie cubital de la
mano exploradora. Puede efectuarse en forma bimanual, o unimanual de acuerdo con la
sensibilidad del examinador.
Esta exploracin tampoco detectar lesiones de carcter leve, por lo que cualquier hallazgo
anormal sugiere una lesin de gran magnitud subyacente.
No es posible explorar las regiones donde los omplatos anulan la conduccin vibratoria.
La intensidad del fenmeno tiene grandes variaciones individuales en personas sanas
dependiendo del espesor de la pared torcica y las caractersticas de la voz (tonalidad,
intensidad, colaboracin del paciente, etc)
Causas de aumento de VV
-Consolidacin o condensacin pulmonar: cualquier sonido se transmite mejor a travs de una
masa slida o densa. Para tener una idea cabal de ello, el aprendiz puede apoyar su mano en un
extremo de una mesa y pedir a un ayudante que golpee suavemente en el otro extremo para
apreciar la vibracin. El mismo fenmeno se verifica cuando el aire alveolar es representado por
una masa densa como un block neumnico o un tumor slido de gran tamao. Las VV
aumentadas son una caracterstica fundamental del sndrome de condensacin pulmonar.
Causas de disminucin de VV: por la misma razn, toda vez que se interpone aire o lquido
entre la fuente de conduccin y la pared torcica, se disminuye la intensidad de VV. El mismo
efecto ocurre si el bronquio correspondiente no est permeable o si la densidad del parnquima
pulmonar disminuye marcadamente.
Unilateral: Neumotrax Derrame pleural Atelectasia Bilateral: Obesidad Edema - Enfisema
pulmonar Enfisema subcutneo.
PERCUSIN
Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto, el sonido resultante depender de laconformacin del
mismo. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplouna pared), mientras
que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p.ej. unacaja vaca).La percusin
del trax se efecta con la tcnica universal digito-digital, excepto en la columnavertebral donde
se percute con la tcnica unimanual.
Los sonidos obtenidos se caracterizan como:
- Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de untambor.
Corresponde a la mayor parte del trax, incluyendo el esternn y la columnavertebral.

- Matidez: seco y apagado, de corta duracin. Para conocerlo, el aprendiz puedepercutir el muslo
o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad ymatidez es la submatidez.
- Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde a grandes
cavidades con aire.
En general, el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios. El
carcter patolgico est determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio explorado. Es
decir, es normal la matidez en el muslo, pero es patolgico encontrarla en el espacio de Traube.
Ese hecho tambin pone de manifiesto que no hay excusas para desconocer los sonidos y la
tcnica de la percusin. La maniobra se puede practicar en cualquier parte y con cualquier
asistente que cumpla el rol de paciente.
La presencia de las escpulas impide percutir sobre dichas reas. Una maniobra que permite la
exploracin parcial de la zona consiste en que el paciente cruce los brazos al mximo posible.