1.1.

06 ANATOMIA DE LOS GANGLIOS LINFATICOS

DEL CUELLO.

Introduccin.

Descripcin anatmica clsica.

Descripcin anatmica de la Academia Americana.

La descripcin anatmica del drenaje linftico de cabeza y cuello se realiza en base a

ciertos territorios ganglionares que drenan la linfa desde determinados territorios
cervicofaciales, pero no hay que olvidar que los canales linfticos estn ntimamente
unidos entre s, existiendo verdaderamente una red linftica.

INTRODUCCIN.
En el sistema linftico pueden
diferenciarse tres componentes del
mismo: capilares, vasos y
ganglios.
Los capilares linfticos drenan
en los vasos linfticos, que a su
vez drenan en los ganglios
linfticos. Los capilares poseen tan
slo un revestimiento endotelial.
Los vasos poseen una capa externa de tejido conectivo longitudinal, una
capa media de msculo liso circular y una interna de tejido elstico
circular, as como revestimiento endotelial.
Los ganglios linfticos contienen un seno subcapsular debajo de una
cpsula gruesa, dentro de la que drena el lquido linftico. Este es
muchas veces el primer sitio de desarrollo de las metstasis. El liquido
luego difunde a travs de la sustancia del ganglio, que consta de corteza
y mdula, y sale a travs del hilio para ingresar a otros vasos linfticos.

El lquido linftico, por ultimo, drena al sistema venoso en la unin de

las venas yugular interna y subclavia.

Sistema linftico cervical.

La regin de la cabeza y cuello contiene el 30 % de todos los ganglios
linfticos del cuerpo.
Se han propuesto varias formas de esquematizar la compleja
anatoma de los linfticos del cuello por las diferentes escuelas clsicas
de anatoma. Las diferencias que ofrecen las diferentes clasificaciones
no son banales, dada la importancia que en nuestra especialidad tiene la
ciruga y el comportamiento oncolgico de los ganglios cervicales.
Hoy la mayora de los autores se decantan por la divisin de los ganglios cervicales
en grupos ganglionares, en niveles, ms que por la divisin en grupos regionales
anatmicos, ya que la primera sistematizacin de los ganglios permite conocer la
diseminacin anatmica natural de la enfermedad y establecer el fundamento de
diversas disecciones del cuello. La nomenclatura ha sido estandarizada y los estudios
respectivos han documentado los patrones de diseminacin de los cnceres desde las
diferentes localizaciones primarias de cabeza y el cuello hacia los ganglios cervicales.

DESCRIPCION ANATOMICA CLASICA DE PARIER Y CUNEO.

Esta descripcin de la red linftica del cuello reparte los ganglios de la

cabeza y el cuello en seis grupos. Comprende una red superficial que
drena la piel de cabeza y cuello, y otra profunda que drena la mucosa
de la va aerodigestiva superior, laringe y tiroides. El sistema linftico de
cabeza y cuello se agrupa en grupos linfticos ganglionares:
- Crculo ganglionar pericervical.
- Cadena yugular anterior.
- Cadena yugular externa.
- Grupo lateral profundo del cuello.
- Grupo cervical profundo yuxtavisceral.

Crculo ganglionar pericervical.

Es un grupo superior que est compuesto
en forma de collar en la uni de la cabeza
con el cuello y que est formado por cinco
grupos ganglionares y que se conoce
segn los anatmicos clsicos Pairier y
Cuno como crculo ganglionar pericervical.

Occipitales.
Se dividen a su vez en superficiales,
subaponeurticos y profundos.
Los superficiales estn ubicados entre la insercin superior del ECM y
el trapecio en el vrtice del tringulo posterior del cuello.
El grupo subaponeurtico est formado por un solo ganglio,
inconstante y situado por debajo del grupo anterior o ms abajo.
Los profundos estn ubicados por debajo del msculo esplenio y sigue
el curso de la arteria occipital.
Vas aferentes: zona occipital del cuero cabelludo y tegumentos y
capas superficiales y profundas de la nuca.
Vas eferentes de drenaje: hacia los ganglios altos de la cadena
espinal.

Mastoideos (retrauriculares).
Son de 1 a 4 y se ubican sobre la parte fibrosa, densa, del borde
anterior del ECM, apoyados en el hueso mastoides.
Vas aferentes: tegumentos de la regin mastoidea y de una pequea
parte del pabelln auricular. CAE, Porcin temporal del cuero cabelludo.
Vas eferentes: pueden drenar a ganglios parotdeos o a la cadena
yugular interna, bordeando o atravesando el msculo ECM.

Parotdeos.
Ver captulo 79.1.02. Se diferencian en superficiales y profundos
con un subgrupo preauricular y otro subparotdeo.
Otros anatomistas los denominan grupo extraglandular, que se divide
a su vez, en ganglios preauriculares e infraauriculares, y grupo
intraglandular. Vas aferentes: zona frontal de la bveda craneana,
tegumentos faciales y raz de la nariz, parpado superior y mitad del
inferior, odo externo, trompa de Eustaquio y glndula partida.
Vas eferentes: cadena yugular interna, algunos ganglios
submaxilares, ganglios cervicales trasversos, que son los ms inferiores
de la cadena yugular externa.

Submaxilares y faciales.
Algunos autores los separan en dos grupos diferente.
Los submaxilares estn situados en borde inferior mandibular en torno
a la glndula en nmero de tres a seis a cada lado. Estn en situacin
subaponeurtica. Se pueden diferenciar en cinco grupos: preglandular,
prevascular (ambos por delante de la glndula submandibular y la
arteria facial), retroglandular, retrovascular (posteriores a estas
estructuras) e intracapsular.
Vas aferentes: piel: parte pirmide nasal, labios, parte mejilla y
mentn. Mucosa de cavidad oral, encas, suelo de boca y lengua mvil,
porcin ante V lingual. Vsceras: amgdalas, glndulas submandibulares.
Vias eferentes: cadena yugular interna.
Algunos autores diferencian un subgrupo que denominan sublingual y
que corresponde a pequeos ganglios situados a lo largo del tronco
colector linftico de la lengua y de la glndula sublingual.
Los faciales o genianos se encuentra a veces en la cara siguiendo el
trayecto de los vasos faciales y de los linfticos tributarios de los
submaxilares. Son unos pequeos ganglios o ndulos intercalares. De
estos ganglios inconstantes se han descrito diferentes subgrupos: del
maxilar inferior, situado a nivel del ngulo ntero-inferior del masetero;

buccinadores, en la cara externa del buccinador; del surco nasogeniano

o infraorbitarios, y del malar.

Submentonianos o submentales.
Este grupo est formado por dos o tres ganglios que estn localizados
en los tejidos blandos del tringulo formado entre los msculos cutneo
del cuello y milo-hioideo, unas veces supra y otra subaponeurticos, en
el rea comprendida entre los dos digstricos.
Vas aferentes: mentn, parte media del labio inferior, regin anterior
del suelo de la boca y la punta de la lengua.
Vas eferentes: ganglios submaxilares y cadena yugular interna.

Cadena yugular anterior.

Est formada por algunos pequeos
ganglios situados a lo largo de los linfticos
que acompaan a la yugular anterior.
Estn situados anteriormente a la lmina
pretraqueal y cerca de la terminacin de la
vena yugular anterior, solo se encuentran
uno o dos pequeos ndulos linfticos
inconstantes, que pertenecen al grupo de
ndulos linfticos cervicales anteriores
superficiales.
Vas aferentes: tegumentos y msculos anteriores del cuello.
Vas eferentes: a los ganglios de la celda yugular interna o cervical
transversa.

Cadena yugular externa.

Esta formada por un rosario de pequeos ganglios escalonados de
arriba abajo desde los ganglios parotdeos inferiores hasta la mitad de la
altura del ECM. Estn situados a lo largo de un ganglio linftico satlite de

la vena yugular externa que une los ganglios parotdeos a las cadenas
yugular interna o cervical transversa.

Grupos laterales profundos del cuello.

Este grupo est situados en la regin esternocleidomastoidea y se
ordena en tres cadenas: yugular interna, nervio espinal y cervical
transversa, entre las tres forman el tringulo de Rouviere.
Las dos cadenas laterales profundas constituyen el grupo ganglionar
cervical ms importante, tanto como receptor primario de linfa de
territorios de gran incidencia neoplsica, como por ser la primera escala
de los linfticos eferentes de la mayor parte de los grupos ganglionares
descritos anteriormente.
Todos los ganglios laterales profundos del cuello estan comprendidos en
una capa celuloadiposa gruesa, que comprende las regioners subesternomastoidea y supraclavicular.

Cadena yugular interna.

Situada profunda al ECM y a su vaina aponeurtica, se encuentra
envuelta en una capa clulo-adiposa yuxtapuesta a la vena yugular
interna. Unos son externos, o laterales, dispuestos en una o varias
cadenas verticales a lo largo del borde externo de la vena.
Otos son anteriores, que son ms importantes y ms constantes, se
corresponden a la cara anterior de la vena y entre estos se pueden
diferenciar tres grupos:
- Un grupo superior o subigstrico, siendo el ms representativo un
cuerpo nodular denominado el ganglio de Kuttner, tambin
denominado subdigstrico o yugulodigstrico.
- Un grupo medio cuyo elemento ms caracterstico es el ganglio supraomo-hioideo de Pairier y Cuneo.
- Un grupo inferior o yugulo-omohioideo.
constantes, el inferior no siempre existe.

Los dos primeros grupos son

Vas aferente: reciben linfa de toda la parte anterior de cabeza y cuello

bien directamente o mediante los grupos ganglionares del crculo
ganglionar pericervical, de los retrofarngeos, prelarngeos, petraqueales y
recurrenciales. Teniendo colectores directos de las fosas nasales, faringe,
laringe, odo medio, cavidad bucal, glndulas submaxilar, sublingual y
tiroides.
Vas eferentes: los derechos a la gran vena linftica y los del lado
izquierdo al canal torcico.

Cadena del nervio espinal.

Siguen el trayecto del nervio espinal entre una capa celuloadiposa. El
ramo externo del espinal se introduce en el ECM, atraviesa el fascculo
cleidomastoideo de este msculo y, ms o menos rodeado por los
ganglios linfticos que lo acompaan, pasa a la regin lateral
penetrando bajo el trapecio, donde forma, al unirse a la extremidad
externa de la cadena cervical transversa, una masa ganglionar subtrapeciana cervical situada sobre la aponeurosis del msculo
supraespinoso o en su proximidad.
Los nervios transversos del cuello, auricular mayor y occipital menor
del plexo cervical atraviesan de medial a lateral la capa clulo-adiposa
submuscular y llegan a los planos superficiales. Sin embargo, el nervio
supraclavicular permanece en este plano clulo-adiposo hasta la regin
cervical lateral.
De los ramos profundos del plexo cervical, uno de ellos penetra en el
ECM y se comunica con el accesorio. El ramo descendente se dirige
hacia la vaina cartida.
Vas aferentes: recibe aferencias de los ganglios del grupo occipital y
mastoideo.
Vas eferentes: se continua por debajo con la va cervical transversa.
Cadena cervical transversa.
Une las dos cadenas anteriores y se extiende a lo largo de la arteria
cervical transversa, desde la masa ganglionar subtrapeciana cervical hasta
la confluencia hasta la confluencia de la yugular y la subclavia. Los nervios
transverso del cuello, auricular mayor y occipital menor del pelxo cervical

atraviesan de medial a lateral la capa celuloadiposa submuscular y llegan

a los planos superficiales. Sin embargo, el nervio supraclavicular se
mantiene en este plano hasta la regin cervical lateral.
La capa celuloadiposa subfacial de la regin supraclavicular presenta el mismo aspecto y la misma
textura que en la regin esternocleidomastoidea y contiene, como ella, numerosos ndulos
linfticos, los cuales se agrupan alrededor del nervio accesorio y de la arteria transversa del cuello.
Esta capa se prolonga por detrs, bajo el trapecio, y se exteinde por toda la regin supraespinosa
donde se encuentra la masa ganglionar subtrapeciana cervical.

Vas aferentes: recibe linfa de la pared torcica y tegumentos del cuello,

recoge la corriente descendente de la cadena espinal para dirigirla hacia la
circulacin de la yugular interna y la subclavia. Tambin puede verter su
linfa en la gran vena linftica a la derecha y en el conducto torcico a la
izquierda.

Grupo cervical profundo yuxtaviceral.

Se diferencian dos grupos:
Retrofarngeos.
Se dividen en un grupo lateral, localizado a nivel del atlas en
asociacin a la cartida interna, y otra medial ubicado cerca de la lnea
media y mas inferior. Estn situados por delante de los msculos
prevertebrales, enfrente de las masas laterales del atlas. El medial no es
constante y estara colocado sobre la cara posterior de la faringe a un
nivel variable por encima del hueso hioides.
Vas aferentes: fosas nasales y senos paranasales, velo del paladar,
rinofaringe, trompa de Eustaquio y odo medio.
Vas eferentes: a la cadena yugular interna en sus ganglios ms altos.
Cadena yustavisceral anterior. Prelarngeos, son uno o dos colocado
por delante de la membrana cricoidea, intercalados en el trayecto de los
linfticos de la porcin subgltica de la laringe y del cuerpo de la glndula
tiroides.
Pretraqueales.
En estos ganglios terminan los linfticos de la glndula tiroides y de la
traquea. Estn unidos por sus esencias a las cadenas recurrenciales o a
los ganglios de la cadena yugular interna. Cadena rrecurrencial, son

pequeos ganglios escalonados a lo largo del nervio recurrente, en los

cuales terminan linfticos de la laringe, de la traquea, del esfago y de la
glndula tiroides. Las cadenas recurrencial derecha e izquierda vierten su
contenido en uno de los troncos colectores de la base del cuello o en el
conducto torcico, a la izquierda, o bien directamente en la confluencia
yugulo-subclavia.
Vas aferentes: la subglotis, el istmo tiroideo y los lbulos laterales,
recibiendo los recurrenciales linfa de los vecinos pretraqueales.
Vas eferentes: los altos a la cada yugular interna, los bajos a los
ganglios mediastnicos y algunos recurrenciales directamente al conducto
torcico en el lado izquierdo o a la gran vena linftica en el lado derecho.

DESCRIPCION ANATOMICA DE
LA ACADEMIA AMERICANA.
Otra forma, tal vez la ms usada
obre todo de cara a la ciruga cervical,
es la propuesta en 1991 por la
Academia Americana de Ciruga
Otorrinolaringolgica de Cabeza y
Cuello (American Academy of
Otolaringology and the American
Society for Head and Neck Surgery),
esquematizndolos en 6 grupos o
niveles ganglionares para cada
hemicuello, de acuerdo al territorio de
drenaje. El motivo de esta propuesta
fue unificar, estandariza y dar
uniformidad a las diferentes intervenciones quirrgicas que se han
propuesto dirigidas a las metstasis cervicales en estadios tempranos.
Estos 6 hemigrupos con sus correspondientes drenajes son:

Nivel I o Submentonianos y submandibulares.

Este grupo esta limitado por el cuerpo mandibular, vientre anterior del
msculo digstrico contralateral y todo el msculo digstrico ipsilateral.
Estan situados superiores al hueso hioides y anteriores al borde
posterior de la glandula submandibular.
Incluye la glndula submaxilar y los ganglios submandibulares y
submentonianos.
Sus reas de drenaje son: labio, cavidad bucal y pirmide nasal.

Nivel II Yugulares internos superiores.

Este nivel se extiende desde el hueso hioides o de la bifurcacin
cartida (referencia quirrgica)por abajo hasta la base del crneo por
arriba. El lmite anterior lo constituye el borde posterior de la glndula
submandibular y el posterior lo constituye el borde posterior del ECM.
Incluye el grupo ganglionar yugulo-digstrico y tercio superior de la
yugular interna y los ganglios periespinales.

Nivel III Yugulares internos medios.

Se extiende desde el bulbo carotdeo o el hioides por arriba hasta la
unin del msculo omohioideo con la vena yugular interna o la
membrana cricotiroidea (arco del cricoides) y desde el borde posterior o
lateral del ECM hasta el borde lateral del esterno-hioideo.
Incluye los ganglios yugulares medios localizados entre la bifurcacin
cartida y el msculo omohioideo, y por detrs el borde posterior del
ECM.
Sus reas de drenajes son la laringe, tres estratos farngeos, tiroides y
cavidad oral.

Nivel IV Yugulares internos inferiores.

Se extienden desde el msculo omohioideo o desde el arco cricoideo
por arriba hasta la clavcula y desde el borde posterior del ECM hasta el

borde lateral del msculo esteno-hioideo. Son laterales a la

cartida. Incluye el grupo ganglionar yugular inferior.
Su territorio de drenaje abarca: laringe, orofaringe e hipofaringe
tiroides, rganos torxicos y abdmino-pelvianos.En los niveles 2, 3 y 4
el borde anterior esta dado por el msculo esterno-hioideo.

Nivel V Tringulo posterior.

Los limites son, por detrs desde el msculo trapecio, por abajo la
clavcula, y por delante el borde posterior del ECM, extendindose desde
la base del crneo hasta la clavcula.
Incluye los ganglios situados a lo largo de la mitad inferior del nervio
espinal accesorio y los ganglios supraclaviculares: ganglios del tringulo
posterior, con los ganglios del grupo de la cervical transversa, los
ganglios supraclaviculares y los ganglios espinales del tringulo
posterior.
Territorio de drenaje: rinofaringe y orofaringe, partida y odo. Incluye
los ganglios situados a lo largo de la mitad inferior del nervio espinal
accesorio y los ganglios supraclaviculares.

Nivel VI Compartimiento central o visceral.

Se denominan tambin granglios

viscerales superiores.
Incluye los ganglios comprendidos
en un rea cuyo lmite lateral est
constituido por la arteria cartida
comn, el superior por el hueso hioides
y el inferior por el hueco supraesternal.
De un modo practico se puede decir
que es el rea comprendida entre las
dos cartidas. Son los ganglios que
rodean las estructuras de la lnea
media del cuello, desde el hioides
hasta la escotadura supraesternal, y
lateralmente hasta el borde la vaina
carotdea.
Incluye los ganglios pretraqueales y
paratraqueales, precricoideos,
peritiroideos, incluyendo los ubicados a
lo largo del nervio recurrente. El limite lateral lo constituye la arteria
cartida comn, el superior el hueso hioides y el inferior el hueco
supraesternal. Territorios de drenaje: laringe, tiroides.

Nivel VII Ganglios mediastnicos superiores.

Estan situados por debajo del manubrio esternal y llegan hasta la vena innominada.
NO pertenecen ya a la regin del cuello.

Esta diferenciacin en grupos ganglionares es ms prctica para

realizar la ciruga cervical. Estos grupos se crearon para poder predecir,
de acuerdo al drenaje linftico, el lugar de la metstasis en un
determinado tipo de cncer. Sin embargo, hoy en da se puede entender
al fenmeno metastsico como un arte, es decir, propio de cada
paciente. Esto debido a que hay factores que pueden distorsionar el
drenaje de un determinado cncer como, por ejemplo, la agresividad de
un determinado tumor, la inmunidad del paciente, las variaciones
anatmicas, el antecedente de trauma, infeccin, radioterapia previa,
etc.