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16020050252
302
Formulario No.
2016302010101156900
Declaracin
ene-feb
AO GRAVABLE
2015
Rgimen comn
PERIODO
mar-abr
Correccin
X
may-jun
jul-ago
sep-oct
Slo pago
nov-dic
Rg. simplificado
2. IDENTIFICACIN
CC
NIT
TI
79267257
CE
- 1
2779314
11001
B. BASE GRAVABLE
6. ACTIVIDAD ECONMICA PRINCIPAL
47191
7. NMERO DE ESTABLECIMIENTOS
24,552,000
2
FECHA DE MXIMA DE
PRESENTACIN Y/O PAGO
6810
5,700,000
19/ENE/2016
9. TOTAL INGRESOS ORDINARIOS Y EXTRAORDINARIOS DEL PERIODO
BA
30,252,000
BC
BT
30,252,000
BB
BD
BE
30,252,000
IC
326,000
BF
BG
FU
326,000
BI
C. LIQUIDACION PRIVADA
15. IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO
VS
HA
326,000
VP
326,000
D. PAGO
22.VALOR A PAGAR
23. INTERESES DE MORA
IM
TP
326,000
SI
NO
AV
TA
326,000
(415)7707202602140(8020)16020050252018416123(3900)00000000326000(96)20160119
F. FIRMA
FIRMA DEL DECLARANTE
FIRMA
O REVISOR FISCAL
NOMBRES Y APELLIDOS
CC
CE
TI
NOMBRES Y APELLIDOS
CC
CE
SELLO O TIMBRE
AUTOADHESIVO
TARJETA PROFESIONAL