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EMPRESA: ....................
LUGAR:.....
GERENCIA / DEPENDECIA:...............
SUPERVISOR RESPONSABLE:.....
ACTIVIDAD:.....
FECHA:...........
No.
APELLIDOS Y NOMBRES
CASCO DE
SEGURIDAD
USO
ESTADO
LENTES DE
SEGURIDAD
USO
ESTADO
PROTECTOR
AUDITIVO
RESPIRADOR
USO
USO
ESTADO
ESTADO
GUANTES DE
CUERO
USO
GUANTES
DE JEBE
ESTADO USO
ESTAD
GUANTES
PARA
SOLDAR
USO
ESTAD
PROTECCION
FACIAL
(CARETA)
USO
ESTADO
BOTAS
BOTAS PUNTA
DIELECTRICA
DE ACERO
S
USO
ESTADO
USO
ESTADO
ESCARPINES
USO
ESTADO
MANDIL DE
CUERO
USO
METODOS
DE
CONTROL
FIRMA
ESTADO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
INSTRUCCIONES:
USO: (SI) El trabajador SI usa el EPP, (NO)
El trabajador NO usa el
EPP
(NR) No
Requiere
COMENTARIOS:
METODOS DE CONTROL:
(1) Instruccin,
(2)
Motivacin, (3) Cambio de EPP,
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn (4) Capacitacin,
(5) Otra