DR. EMILIOL. JUANGARCIA CIR ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA www traumacarag, el punto de vista clinico, ya que indica la posibilidad de que una ciatalgia se pueda desarrollar sin que exista una compresién radicular. El dolor referido necesita su sistematizacion para que resulte mas facil su estudio, aunque no es una tarea sencilla ya que en muchas ceasiones es una sintomatologia pricticamente indivi- dual El sindrome facetario con afectacién en las articulaciones de la tercera, cuarta y quinta vértebras lumbares, bien siendo un proceso degenerative uni o multiatticular, puede provocar inicamente una manifestacién dolorosa a nivel de las sacroiliacas, con lo cual en un primer examen puede ser confundido con una sacroiletis de cualquier etiologia (fig. 3). Fig 3 Dolor referido del sindrome facetario dela tercera, cuarta y quinta vértebras lambares. Un cuadro fisiopatolégico de inestabilidad al nivel de L4LS y/o LS-$1 puede, en ocasiones, producir ademas de una lumbalgia crénica una ciatalgia, que se confunda con una posible hemia discal. La posibilidad de que se trate de un dolor referido se efectia principalmente por la exploracién clinica, al no existir signos de compromiso radicular (fig. 4),DR. EMILIOL. JUANGARCIA IR ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA www.traumaaragoza com J Fig 4. Dolor referido por inestabilidad L4LS y/o LS-S1. En la inestabilidad de L4-L5 es frecuente la aparicién de un dolor selectivo al nivel de la espina iliaca anterosuperior y también al nivel de Ja ingle. En auestra practica diaria, hemos observado mas habitualmente el dolor inguinal, que en ocasiones se irradia al trocdnter y cara extema del muslo al nivel de la fascia lata; menos frecuentemente existe un dolor testicular que ha hecho que el propio enfermo Llegue a consultara un urdlogo (fig. 5). En la inestabilidad de L5-$1 es mas habitual que el dolor se irradie a la cara antesior del muslo (fig. 6). Fig 5 Dolor referido en Ia inestabilidad L4-LS La espondilolistesis degenerativa, que es el grado maximo de inestabilidad, y ala vez una forma muy interesante de estenosis central, aparece con mayor incidencia al nivel de L4-LS seguida de L4-L3. El dolor referido es muy habitual en este cuadro clinico, observandose una frecuente irradiacién a cadera y cara anterior del muslo (fig. 7).DR. EMILIOL. JUANGARCIA IR ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA www.traumaaragoza com Fig 6. Dolor referido de la inestabilidad LS-S1. Fig 7 Dolor referide dela inestabilidad L4-LS, Eldolor inguinal o en la cadera puede confundirse con cierta frecuencia con una necrosis aséptica de la cabeza femoral, que se encontrar en un estadio presradiolégico. El diagnéstico diferencial se llevara a cabo por la exploracion clinica. Hemos observado que en las inestabilidades de L5-S1 puede producirse una metatalsalgia de la primera cabeza, mientras que en la inestabilidad de L4-L5 y tambign en la espondilolistesis degenerativa a este nivel, puede aparecer Ia metatalsalgia al nivel de la segunda eabeza. Hemos observado enfermos que estaban siendo tratados con una plantilla de descarga y no se habia es tudiado su columna (fig. 8). Lebo (ed L581 Fig 8.- Dolor referido dela inestabilidad LS-S1 y L4-L5, produciéadose wna metatalsalgia.DR. EMILIOL. JUANGARCIA CIR ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA www traumacarag, Las diferencias entre el dolor citico producido por una compresion nerviosa y el dolor referido no radicular han sido matizadas perfectamente por McCulloh y Macnab. Para estos dos autores el dotor referido presenta las siguientes caracteristicas: 1) raramente el dolor sobrepasa la rodilla, 2) es frecuentemente bilateral. 3) es menos agudo o lacerante que el dolor radicular y no suele ir asociado con parestesias. Creemos que con estas prem sas pueden, en la mayoria de los casos, diferenciarse ambos tipos de ciética, aunque siempre existind la exploracién clinica que nos confirmard el diagnéstico, ya que en medicina existen excepciones muy generalizadas. El dolor referido no aparece tnicamente en el sindrome facetario, inestabilidad 0 estenosis del canal, sino que también puede ocumir en Ja hemia discal En algunos enfermos con una lesién discal alta, al nivel de L3-L4, puede existir solamente dolor al nivel de la rodilla con atrofia del cuadriceps y una sensacién de inestabilidad co "que la rodilla se le dobla". Ante estos enfermos no se suele pensar en Ia columna, no efectuéndose, por tanto, ninguna exploracién en ese sentido, permaneciendo al diagnéstico ignorado durante mucho tiempo. Friis y cols, hran demostrado que un 10% de Jos pacientes con hemia discal principalmente a nivel de L4L5 y L5-S1 no padecen una cistica, sino inicamente un dolor selectivo en una 2ona especifica. Si es la raiz L$ la que se encuentra comprimida el dolor puede aparecer tnicamente al nivel de la articulacién metatarsofalangica del primer ded. En el caso de que la compresion sea en la raiz $1 puede que el dolor exista dnicamente en el tendén de Aquiles o en el talén. Esta sintomatologia hay que conocerla para que no efectuemos tratamientos erréneos. como puede ser el de una tendinitis del aquileo o una osteocondritis de la metatarsofaldngica, sin que existan ambos problemas y la etiologia sea radicular (fig. 9)DR. EMILIOL. JUANGARCIA CIR ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA www tramazaragoza com “y Fig 9 Puntos dolor osos producidos en las hernias discales. Claudicacién neurogénica intermitente Fue descrita por primera vez por Verbiest, y se produce por el estrechamiento del canal central, Se instaura un cuadro elinico que puede ser dividido en tres periodos. En el estadio inicial se desencadena un dolor lumbar que se caracteriza por una serie de hechos; aumenta al estar el enfermo en decibito y mejora al adoptar la postura de sentado o de pie. Puede ocurrir, como hemos explicado, que aparezca un dolor noctumo y que el enfermo tenga la necesidad de Jevantarse, permaneciendo sentado o de pie durante un rato, con lo cual le desaparece el dolor Debe ser diferenciado del dolor que se produce en el estrechamiento del canal lateral en el cual hay una necesidad de dar unos paseos por la habitacion. La explicacion de estos hechos es muy sencilla: al aumentar la lordosis lumbar tiene Ingar un mayor estrechamiento del canal central, por lo cual se incrementan las molestias dolorosas. Este periodo inicial deja paso aun segundo, en el cual aparecen ademas sintomas al nivel de los miembros infetiores, El enfermo nota dolores vagos, disestesias y parestesias, que le apar recen después de haber caminado durante unos cientos de metros. Esta sensacién molesta desaparece al sentarse o permanecer unos minutos en pie sin moverse. El paciente, inconseiente- mente la mayoria de las veces, adopta una ligera flexion de la columna cuando camina, ya que al disminuir la lordosis lumbar por la flexion se produce un agrandamiento relativo del canal, que le pemnite andar sin que aparezcan las molestias.DR. EMILIOL. JUANGARCIA CIR ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA www tramazaragoza com El tercer periodo se caracteriza porque la sintomatologia aparece totalmente florida: es el sindrome de clandicacién intermitente neurogénica que se encuentra explicado en todos los libros. Esta determinado por dolor intenso al nivel de ambos miembros inferiores, que aparece después de andar unos cientos de metros y desaparece cuando el paciente se para observando un escaparate, Este cuadro clinico debe ser diferenciado de la claudicacién intermitente de origen vascular, y para ello existen unas diferencias en el propio inicio del dolor, apaste de la exploracion clinica de los pulsos periféricos. En la claudicacién de origen neurogénico el dolor comienza por la Zona mds proximal irradiéndose hacia la periferia, mientmas que en la de origen vascular es justamente al contrario, Este es un signo patognoménico que no debemos olvidar. Adem és de esta caracteristica del dolor, existen otros signos que pueden ser considerados como menores. El enfermo de origen vascular tiene dolor al subir escaleras y al levantar las pier nas cuando se encuentra en decibito: mientras que en el paciente de origen neurogénico no aparece el dolor en estas dos situaciones. La prueba de la bicicleta es negativa ya que la columna es colocada en una ligera flexién, mientras que es positiva en la enfermedad de origen vascular. Sindrome dela cola de caballo Es una forma rara y a veces catastréfica de la hemia de disco, Su estudio y deseripeién lo realizamos en un apartado especial para llamar la atencién sobre él en 624 La incidencia que presenta no es muy grande; asi, Rasf informa de un pacientes tratados. Spangfort lo halla en el 1.2% en 2.500 enfermos operados. Si revisamos otras series de Ia literatura, podemos resumir que hay una incidencia de aproximadamente el 2.4% cuando el nimero de pacientes tratados fre grande Ese sindrome se produce por el secuestr masivo de tejido nuclear del disco intervertebral. Este tejido nonmalmente permanece situado y anclado en el espacio epidural, iradural, aunque existe un nimero de ocasiones que eln icleo secuestrado penetra en el espaci bien a nivel del propio saco dural o en el interior de la vaina dural de una raiz nerviosa. Los discos intervertebrales que se afectan con una mayor frecuencia son L4 y LS, pero tienen la ventaja de pemanecer el tejido enucleado en el espacio epidural. En cambio, los discos intervertebrales altos suften este proceso patologico en una menor proporcién, pero en ellos es frecuente que pasen al espacio intradural. Estos casos raros representan tnicamente el 0.2% de todas las hemias discales operadas,DR. EMILIOL. JUANGARCIA CIR ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA www tramazaragoza com El cuadto clinico puede aparecer en dos formas. 1) Hay un predominio del dolor lumbar, que es muy intenso, y/o dolor perianal, mientras que sintomas radiculares permanecen enmascarados por el dolor que sufte el paciente o son de una intensidad no muy acusada. 2) Dolor lumbar intenso que se itradia a los gliteos, cara posterior del muslo y piema, con sensacién de "adormecimiento", o parestesias que se extiende desde la regién glitea hasta la planta de los pies. En ambos tipos de enfermos existen otros signos importantes que se deben considerar para poder efectuar un diagnéstico precoz. Se produce frecuentemente una disminuciéa de 1a fuerza muscular, que puede legar a la parilisis en algiin grupo muscular de la piema o pie. Las alteraciones de la sensibilidad se sinian generalmente por encima del déficit motor. Los sintomas urinarios aparecen precozmente y consisten en una incontinencia por rebosamiento, mientras que Ja impotencia es un signo tardio. Cuando llega a producirse un compromise de las raices sacras, aparecen los sintomas caracteristicos de la compresin de la cola de caballo. parestesias perianales, pérdida del reflejo anal y bulbocavemoso. Es un sindrome en el cual Ja urgencia quinirgica esta justificada, y el resultado del ‘tratamiento, pasticularmente de los sintomas urinarios, esta directamente relacionado con la rapidez con que se ha Ilevado a cabo la descompresin. Sintomatologia urinaria o vesical No todos los enfermos en fos cuales aparecen sintomas urinarios padecen un sindrome de la cola de caballo, como a primera vista puede parecer. Ocasionalmente el tnico sintoma de una hernia discal en un adulto joven puede ser la retencién urinatia, la irvitabilidad o escozor vesical y la incontinencia por rebosamiento. Asi Emmett y Love, Ross y Jackson, han afirmado que todo paciente joven con sintomas vesicales debe ser estudiado, incluyendo la columna lumbar, particulamente si las exploraciones urolégicas resultan normales. En este sindrome se han descrito cuatro signos importantes: 1) Retencion urinaria total. 2) Retencién parcial con una evolncién larga. 3) lnvitabilidad 0 "escozor" vesicalDR, EMILIO L JUANGARCIA CIR ORTOPEDICA ¥ TRAUMATOLOGIA ‘Wwew traeaiazarageza.com 4) Perdida del deseo de orinar con una sensacida de replecisn vesical, Han sido descrito estos mismos sintomas vrinarios en La espondilolistesis degenerativa, Este cuadro clinico puede pasar desapeneibido sino se busca especificamente, va que ea una gran mayoria de los enfenuos estos sintomas son pequedios o ligerosDR. EMILIOL. JUANGARCIA CIR ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA www tramazaragoza com EXPLORACION CLINICA El examen fisico debe comenzar por la inspeccién de toda la columna, no circunscribigndonos dnicamente a la regién lumbar. Sélo de esta forma podemos observar si existe alguna desviacién del raquis (escoliosis. cifosis y lordosis lumbar), asi como una bas- culacién pélvica por una dismetria de los miembros inferiores. Si hay alguna duda por la historia, de enfermedad genito-urinaria, gastroduodenal, pulmonar, vascular 0 general (diabetes, aleoho- lismo...), deberd ser reconocido en ese sentido, para descartar que el dolor este producido por una causa extrarraquidea, Inspeccion La inspeccién comienza desde el momento en que el paciente abre la puerta de la consulta, se observa cémo camina, permanece de pie y se desnuda, ya que con sus movimientos y actitudes nos informa del estado en que se encuentra. Se inicia analizando la marcha y la postura. Si existe inicamente una Iumbalgia observamos que la columna se mantiene recta. sin efectuar nil gin movimiento con ella y muy posiblemente sus manos las Llevard colocadas en la region lumbar, como pretendiendo evitar con esta actitud que se realice algiin movimiento. Si ademés el paciente padece una ciética, la marcha es tipo antidlgico: colocard el menor peso posible en la piema afectada, cambiando rapidamente a la primera contraria. Camina lentamente ya que apoya ligeramente el talén, pudiendo tener dolor en la punta de los dedos al despegar el pie del suelo. Si porel contrario estamos ante una persona que padece una claudicacion de origen nevrogéaico, el paciente caminaré ligeramente flexionado hacia delante. La postura que adopta en el caso de una lumbociatalgia intensa es tipica. Se inclinard hacia el lado "sano", produciéndose una escoliosis antidlgica en el supuesto de que la hernia sea lateral, mientras que si es la hemia axilar media el enfermo se flexionari hacia el lado "enfermo" © de la cidtica. Ambas posturas se producen en un intento de conseguir la descompresion radicular. La postura que adopta la persona al permanecer en pie es también camcteristica, si hay una lumbocistica por compromiso radicular. La columna se mantiene completamente recta o en una ligerisima extensién, mientras que la cadera y la rodilla permanecen flexionadas. Es una actitud antidlgica en un intento de conseguir la descom presién radicular. Por el contrario, cuandoDR. EMILIOL. JUANGARCIA CIR ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA www tramazaragoza com existe un estrechamiento del canal central, la columna umbar se encuentra en una ligera flexion, consiguiéndose de esta forma un ensanchamiento relative del canal Al desnudarse el paciente podemos observar unos detalles importantes. El quitarse los pantalones, zapatos y calcetines, puede producir dolor, por lo cual el enfermo lo realiza con cierta dificultad, en aquellos que padecen una cidtica, En las personas que tienen un estrechamiento del canal central Ja flexién de la columna lumbar la realizan sin dificultad, ya que no existe un anmento del dolor, realizando el acto de desvestirse sin ningua problema. La adopcién de ciertas posturas y la realizacién de algunos movimientos se realiza de forma inconsciente y automatica, siendo muy difieil que los lamados simuladores sean capaces de conocer toda esta sintomatologia y la ejecuten perfectamente La movilidad de la columna lumbar debe observarse detenidamente, obteniendo unos datos importantes para nuestra exploracién clinica. En los enfermos que padecen una compresion radicular la flesiéa de la columna Inmbar es siempre dolorosa y, por tanto, se encuentra limitada, Existe una forma sencilla de controlar el grado de la flexion, y es anotando la distancia que existe entre las manos y el suelo, con lo cual podremos ir observando la mejoria o el empeoramiento que se produce en ede signo clinico importante. Al pedir al paciente que efectie la flexion puede que observemos que las manos alcanzan la rodilla, movimiento que consigue el enfemno al flexionar las caderas. por lo cual esta exploracién debe realizarse con la persona desnuda para comprotar este hecho. $i colocamos nuestros pulpejos de los dedos en las apofisis espinosas apreciamos que las vértebras apenas desplazan, La extensidn de la regién lumbar en estos enfermos est ligeramente limitada y resulta mucho menos dolorosa, pudiendo en los tltimes grados del movimiento notar dolor, que ea ccasiones se imadia a la piema, En algunas de estas personas se produce una rotacion de la pelvis al efectuar la extensién. Las flexiones laterales estén en un gran niimero de estos pacientes libres, presentando, por tanto, un recorrido nomal. En el caso de existir una escoliosis antiélgica, la flexién lateral hacia la convexidad de 1a curva, es decir, hacia el lado en que el paciente padece la ciitiva, es dolorosa y, por tanto, se encuentra limitada