TOMO1 Wein + Kavoussi + Novick * Partin » Peters Campbell-Walsh Urologia 9@ EDICIONCampbell-Walsh Urologia 9° EDICION DIRECTOR Alan J. Wein, MD, PhD(Hon) Profesor y Director Division de Urologis University of Pennsyvania School of Medicine Jefe de Urlogts University of Pennayvania Medical Center Philadelphia, Pennsylvania TOMO 1 EDITORIAL MEDICA, Cc panamericana >) BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - PORTO ALEGRE e-mail: info@medicapanamericana.com www.medicapanamericana.comTiulodel orginal en inglés CAMPBELL: WALSH UROLOGY, hed. Copysight © 2007, 2012, 1998, 1992, 1986, 1978, 1970, 1963, 1984 by Swunders Company. An imprit of Elsevier Ine, USA All rights reserved © Cesta de Derechos Autres S.L, Madi, Espana Tradvccion de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A _tectada por los doctores Silvia Cw, Jorge Frydman, Diana Klsj, Silvia Rondinoae y Karina Teal Los editors han hecho todos os exuer2s pan localiza os poseedores del copyright el materi fest utlizado. Si imdveridamentehaberanomitidoalguno con ‘uso hardn os aeplo necesarios en I primera opertunidad ques es presente para tal fin, Gracias por comprare orginal: Este libro es producto del esfuerzo de proftsionales cemo usted, ode sus profesores, sisted es estudlante.Tenga en cuenta |e flocoplarloes una fal de rexpets hacia ellen y un robo de sun derechos inelectuales. Las cincias dela saludestin en permanente cambio, A medida que las nuevas imestigaione yl experiencia clinics ampifn nsestoconocimierto, se requiren modi Seaciones en las modabdadesteraptutesy e os tatamientosfrmaclogscos. Los avores de est obra han verifcad tla la nformacion con fueates cafables para ‘segurase ce que éta a complet yacerde con lor estindaresscepaios en el momens de publcacie. Sinembergo, ea vsu de I positiidad de un erorumano 0 {Se eanbosenlascienoas dela slo, nls ares, aera cualgur or persona impicaca en a preyaracin ls publicacion de et abo, aranizan gue la tealidad dea informacion aga contenida sea exacts o complet y no se Tesponsciliza po eroresw onisionss 0 por ls resultados cteilos de wso de esa informs ‘toa. Se accsejaa les ctresconlmala cu ous foenes. Por ejenplo, en purculy, se ecoscndaa los ectotes sevsar el prespecto de ca fac que plea ‘dniisa para cerciorarse de quelainformacion centenia en ese Iibro sea corsctay que tose bayanprodurido cambics en las desis sugerdaso en as coatrinica- imporlanci cox relatia larnacts sures ede wo infec. Viste nuestra pgina web: hap:farwe:medcaparamericana som ARGENTINA Marcelo T de Alvear 2145, (C122AAG) Buenes Aires, Arrentina Ted: (54-11) 4821-8520 /2066 (Fax (S411) 4821-1214 md info @vnicapenenetinan ot coLoMmIA CCarera Ta A N° 69-19 ~ Santa Fe de Bogot D.C, Colombia Tel: (97-1) 345-4908 / 314-9018 / Fax: (7-1) 318-3013 / 385-0019) ‘all: infomp@meticapenareican.cort.co ESPANA Albeo Alcocer 24, 6 (28036) - Madrid, Espa ‘el: (24) 91-1317800/ Fax: (34)91-131780S / (34) 91-4570519 ‘emai: info@medieapanamericata.es MEXICO Hegel N° 11, 2" piso ‘Colonia Chappe Morales Delegacin Miguel Hidalgo -C..11570-Mésico DF. "Te: 6239) 5262-9470 Pax 32-5) 20242027 -mal: infor @medicapananercana comm ‘VENEZUELA, Edificio Polar. Tre Geste, iso 6, OF. 6C Plaza Venezuela, Urbanizacén Los Caobos, Parrequia Ht Reereo, Municipio Liberudor, Caras Depio. Capital, Venezeela “Tel: 58-212) 79-2857 1590659891666 Fax: (8-212) 93-5885 e-mail: infoC@medicaranamericana.com.ve ISBN: 978-950-06.8267-1 Tomo | 978-950-06-8268-8 Obra completa ‘Campbell-Walsh Urologfa / Alan Wein..[et. al] - 9 ed. ‘Buenos Aires: Médica Panamericana, 2008. v1, 1168p. :22%29 om. ‘Traducido por: Diara Klyjn..et a ISBN 978.950-06-8267-1 1. Urologia, I. Klajo, Diana Silvia, rad. cppe1ss IMPRESO EN LA ARGENTINA Hecho al depésito que dispone la ley 11.723. “Teds ls derechos reservados, Este lib o cualquiera de sus partes no podrin ser reproducidos ni archivads en sistemas ‘ectperible of tnatmitdor en ninguna form por ning medio, ya sean mecnicos 0 electénicos, foiocopiadors, grabaciones o cuales oro, sin el permiso previo de Editoral Médica Panamericana S.A, (©2008. EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. Marcelo. de Alvear 2145 - Buenos Aires- Argentina st edicin steriné de imprimir yenceaderrar ‘ent mes de marza de 2008 enlostalleres de Compatia Grifica Internacional S.A. ‘Agustin de Vedia 2848, Buenos Aires. Argentinavoriy indice SECCION IV INFECCIONES E INFLAMACION 221 "TARA REN y EANNETTE POTTS Exidemiologiay tendencias 372 Infecciones urinarias 223 Gcerasgenitales a Infeccén por el virus herpes sinple 372 EDWARD M, SCHAEFFER Ghancride 374 fils 375 Definiciones 3 Linfogranuloma venéreo 377 Incidencia y epidemiologia————S—=S Infeccén por Chlamydia tachonatis 378 Patogenia Gonomea ae Manifestacines clinkas 238 Ticomonias a? ‘Teenieas de diagnéstico por taimagen 242 ‘Meruepe-genitatee 380 Principios del tratamiento antibitico 243 Nolusco contaginso 382 Profiacs atibiotica para los procecimiestos egos. woligicos omunes 80 Pediculass piblica 383 Infecciones vesiales 284 Infeccionestenales 268 Resumen de otras infecciones de transmisiin sexual 383, Bacteriemia, sepsis y shock séptico 287 El sida y Ia infeccida por HIV en urologia 386 Sacteruriaen el embaraze 289 oun NEERIECES Bacteruriaen los pacientes mayores 293 ——E Gacteruria asociada con catétews 206 Epidemiotogia del HIV-SIOA 386 TTatamiento de la infeccion urinaria en los pacientes Virologfa del HIV y objetivos dal tratamiento antivial 388 ‘om lesion de la meédula espinal 297 Patogenia ce la infeccion por HIV 390 Funguia 289 ‘Pruebas para el diagnéstico v control dela infeccién (tras infecciones 301 por HIV: qué debe saber el urdlogo 393 ‘Enfermedades inflamatorias del jitourinatio masculine: itis y cuadros relacionados, ‘orquitis y epididimitis 304 ‘CURTIS NICKEL, Prostatitis Gade reliionados 88 ‘Sindrome de la vejiga dolorosa/cistits intersticial ‘enfermedades relacionadas 330 PHILIP M HANNO Resenahistorica Definin fpideniotosia 333 Biologia 337 ‘Anatomia patoligica 349 Diagnéstico 351 Eecalat de sintomat dinieoe 384 Evaluacién de los resultados del tratamiento 355 svador 358 IWataniento por via oral 359 i ntradetnisor 362 Newromoduacion 8 Hidrodistersign 885 Tratamiento quirirgico 366 Frincipios del tratamiento 368 Sindrome urtral 368 ‘anifestaciones urolégicas de La infeccion por HIV 394 Riesgos laborales de infeccién por HIV en urologfa 400, eer 2 Enfermedades cuténeas de los genitaler externor 405 RICHARD E. LINK Introduecién a la dermatologfa biciea 405. Taatamiento dermatologico 40 Dermatitis alérgica 407 Dermatosis papuloescamoras 410 Dermatosis vesicoampollosas a5, (ceras no infecciosas Infecciones e infestaciones, 419 Neoplasias 426, Enfermedades cutinens benignas expectfizas de los ‘genitales rasculinos 430 Enfermedaces cutaness varias Fecuentes 431, SARAH J. MCALEER, CHRISTOPHER W. JOHNSON, WARREN D, JOHNSON, ts) Tuberculosis geritournaria 436 Enfermedades paraitarias dol aparato genitourinara 48 icosis del aparato genitourinario 459SECCIONV BIOLOGIA MOLECULAR Y CELULAR 471 Principios bésicos de inmunclogia en urologia 473 STUART M. FLECHNER, JAMES H. FINKE. yROBERT L FAIRCHILD Inmunidad innata y adaptativa 413 Poblaciones celuiares que intervienen en la respuesta ‘inmunitaria 415 Activacion de la superficie celular 478 Transduccién de la sefal celular 482 Activacién det linfocto y funcién efectora 484 Apoptosis: muerte celular programada 438, Tolerancia del infocito 490 Molécula de adhesién y control de fa migracion de Uinfocites 492 uimiccinas y reclutamiento de leucocitos en el tejido perifeico 494 nmunologta tumoral 495 Inmunidad contra las infecciones, 500 Inmunologta motecular poz Genética molecular y biclogia del cincer 507 ADAMS. KIBEL y ROBERT E, REITER DNA. 507 Desregulaciin 513 Prodisposicion heredada al incor 515 Glo celular 520 Reparacion del ONA 526 Apoptosis 529 Telomerasa 533 Células made y cancer 536 Sefializacion celular 535 Receptores y superficie celular 538 Virus 541 Angiogénes's 542 Modelos murinos para el céncer 545 Diagnéstico molecular en encologia 548 Desarrollo racional de Farmacos 550 Terapia genica 551 Ingenieria tisular y terapia celular: perspectivas en urclogis 553 ANTHONYATAIA ngenteriatisular: estrategias de reconstitucion tisular 554 Biomateriales para la ingenieria de tejidos Diagnstico y estadiicaciin del cincer de prs HLBALLENTINE CARTER, NOHAMAD E. ALLA {ALAN We PARTIN Deteccin del cincer de préstata Modalicades diagnéstcas Pautas para la deteccién temprana del cancer de préstata Estadificacion del cancer de prostata Tratamiento defi localizado: revision ‘WILLIAM J. CATALONA y MISOP HAN tivo del cincer de prosta Artecedentes Tratamiento conservacor Prostatecton‘a redical Radioterapia Otos tratamientos Recomendaciones terapéuticas por grupos segtin el riesgo de los pacientes ‘Conducta expectante en el cincer de préstata JAMES A. EASTHAM y PETER. SCARDINO “Espera vigilante" en comparacién con vgilancia activa con tratamiento definttivo diferdo selectivo Espera vigilante Espera vigilante en comparacin con tratamiento dentificacion de hombres con cincer de prostata de “bajo riesgo" Vigilancia activa con tratamiento definitivo diferido selectivo Resumen Prostatectomia retropiibica radical anatémica PATRICK C. WALSH y ALAN W. PARTIN ‘Aratomia quiirgica Téenica quirirgica ‘Atencién posoperatoria Complicaciones Modificaciones quirarcicas de la prostatectomta radical anatimica clésica 98 199) (101) Indice 20KV Prostatectomia radical de timo recurso Resumen Proscarcctomla perineal radical DAVID M. HARTKE y MARTIN I. RESNICK Seleccidn de los pacientes uidados preoperatorios Posicion Exposicin dela préstata Diseccién con preservacion de los newvios ‘Arastomosis vesicouretral Cierre uidades posoperatoris Resultados patolagicos Morbiidad Resumen Prostatectomi radical laparoscdpica y prostatectomia radical laparoscépica asistida por robética y linfadenectomia pelviana LEMING SUy JOSEPHA, SMITH, 4) Prostatectomfa radical laparoscépica y prostatectomia radical laparoscépica asistida por rabstica Linfadenectomia pelviana laparosc6pica Resumen Radioterapia para el cancer de préstata ANTHONY V. D'AMICO, JUANITA CROOK, CLAIR. BEARD, THEDORE L DEWEESE, MARK HURWITZe IRVING KAPLAN Perspectiva histérica Enfermedad localizada ‘Tratamiento: control del cdncery calidad ée vida (Caioterapia para el cincer de préstata JOHN S. LAM, LOUIS L. PISTERS YyARIES. BELLDEGRUN Historta de la crfoterapla Criobiologta ‘Acelantos técnices del equipo de cricterapia Seleccién de los pacientes Téenica quirirgica Seguimiento de los pacientes Resultados cespuss de la crioterapfa primaria Resultados cespuss de la cioterapia de dltimo recurso Tratamiento de la recurrencia local despues de la croterapia Tratamiento coadjuvante Complicaciones Calidad de vida después dela croterapia Costos de la crioterapia Orientacionee Futurawoo indice Tratamiento del cincer de prstata loclmente lt avanzado: MAXWELL ¥. MENG y PETER R. CARROLL DeFinicién Tendencias en incidencia y tratamiento Eyolucion natural Prostatectomia radical Radioterapia Privacisn de andkgenos y momento oportuno Conducta ante las secuelastardias Ensayos cinicos Estado clinica de la concentracidn ereciente de PSA después del tratamiento local definitive: enfoque prictico MICHAEL J. MORRIS y HOWARD I. SCHER eCuanco ocupa un paciente el estado clinico de una Concertracién creciente de PSA? Examenes radiolégicos y otros exémenes para ddeterminar si la concentracion creciente de PSA significa enfermedad localzada, enfermedad metastisica o ambas Modeles para predecit la recurrencia local en ccomparacién con la recurencia sistémica y para piedecir la supervivencia Estrategia torapéuticas on el pacierte con una concertraciin creciente de PSA Resumen Fog] Hormonoterapia de cancer de pristata JOEL B NELSON Revisign historica de la hormnaterepia del céncer de préstata Biologia molecular dt eje de los anérogenos Fuentes de andrégenos Mecanismos del bloqueo del eje de los andrégenos Respuesta al bloqueo andragénico CComplicaciones genereles de la ablacisn de andrSgenos Terapia combinaca ‘Momento oportuno para el tratamiento CConsideraciones econdmicas Futuro de le hormonoterapia “Tratamiento dal céncer de pristata hormonorresistente MARIO A. EISENSERGER y MICHAEL CARDUCCI Consideraciones clinicas Ezporiencia con la quimiotorapiacitotoxica Taatamiento palistiv de les pacientes con cancer e prostata hormonomesistente Nuevos enfoques TOMO 4 SECCION XVII UROLOGIA PEDIATRICA Desarrollo normal y anémalo del sistema urogenital JOHN. PARK Desarralla renal Desarrollo de la vega y del uréter Desarrollo genital, Funcién renal en el feto,el neonato y el nto [ROBERT L. CHEVALIER, JONATHAN. ROTH. Estadias anatomicos de desarrollo Desarolle funcional en el feto Evaluaci6n dela funcion renal fetal Desarrollo funcional posnatal Evaluacién de lafuncién ranal en ellactante y el nifo Control hormonal de la furcién renal durante el desarrollo Respuesta funcional ¢e los rilones en desarrollo a la ‘malformacién o la lesion Resumen Fr] sin einai congas inal CCRAIGA. PETERS y ROBERT L CHEVALIER Introduccion Patrones de la nafropatia obstructiva congénita Patrones del crecimiento de efecto Diferenciacion Prosis Integracin funcional Reversion de ta obstruccién renal congénita Relevancla humana Urologla perinatal CRAIG A. PETERS. Diagndstco fetal Fisiopatolosia de la chstrucion congénita Tatamiente dela uropatasfetales Evaluacin ytramiento postal Energenciasurlagicas nennatales Diaantstics esrectficos Evaluscién del paciente urolégico pediitrico DOUGLAS A. CANNING y MICHAEL: NGUYEN Casificacién del paciente urolégico pedistrice111) 14 Visita al consultorio de urologiapedistrice Reeumen Enfermedlad renal en la infancia H.NORMAN NOE y DERORAH P JONES Hematuria Proteinuria Nefroitiasis Enfermedades parengy ena infancia Trastornos tubulaes renales Diabetes insipida nofrégene ‘Atencién del niio con insuficiencia renal crénica ¢ insuficiencia renal terminal Resumen ratesastenales frecuentes Infeccién e inflamacién del aparato genitourinatio pedi LINDA M. DAIRIKI SHORTLFFE Epidemiotogia de las infecciones urinarias peditrices Patogenia de la infeccion urinara en los rifios Diagndstico de la infeccin urinaria Tratamianto de las infeeciones winaries pedisticas ‘Agentes antibigticos profilécticos Evaluacién con imagenes Técnicas do imigonos oepecificar Secuelas dela infeccién urinaria ‘Tratamiento de infecciones urinarias especiales ¥ problemas asociados frecuentes ‘tras infecciones y sinéromes del aparato genitourinaio ‘Aparate genitourinario e infeccfones hospitalarias Ecologia bacteriol6gica y resistencia alos antibidticos CConsideraciones en el tratamiento de los infeccién urinaris Anomalias de las vias urinarias superiores ‘STUART B, BAUER ‘Anomalias de ndimero ‘Avomalia de ascenso ‘Anomalias de forma y de fusion ‘Anomalias de rotacion| ‘Avomalias de la vasculature renal ‘Anomalis dal sistema colector Disgenesia renal y enfermedad quistica del rinén KENNETH L.GLASSBERG Genética molecular ‘Agenesia renal Displasia Hipoplesiae hipedisplasia Enfermedad quistica fndice revit Paiquistosis renal auts6mica recesiva ("dl lactante”) Polquistosisauterémica dominante ("del adulto”) Compleoneonoptsis/enfermedad meduloquistica juvenit Nefosi conpénitas Nefrpatia glomeruloqustcahipoplsica familar (enfermedad micioquistica cortical) Sindromes de malformaciones miltiples con quistes renales itn dsplsico multiguistico Quite multiocular benign (nefroma qustico) (Quistes simples Rinén eeporjoso modular Enfermedad renal glomeruloqustica esporidica Enfermedad renal quistca edquiida Diverticao calca (iste nietdgeno) uistes parapélvicos y del seno renal Avpidilias 7 Sregla dé In unidh piclouieel en los nifios MICHAEL C.CARR y ALAA EL-GHONEIMI Pruebas Etiologia Sintomas/presentacién Diagnéstico Reparacién euirdigica Resultado Resumen Uréter ectépico, ureterocele y otras anomalias da uréte RICHARD N. SCHLUSSEL y ALAN D, RETIK Terminologis Embriologta ‘Anomalias de terminacién Aromalias de estructura ‘Anomalias de nimero Anomalias de posicon Reflujo y megauréter ANTOINE KHOURY y DARIUS J. BAGLL Introduccion Perspectiva historica Caractersticas demogificas Herencia y genética Embriologia de la unign ureterovesical ‘ratonta funcional del mecanisno antirreflujo Etiologia del reflujo vesicoureteral Infecciones urinaria inferior y reflujo Grados de refujo Diagndstico y evaluacion del refujo vesicoureteral Evaluacién ce las vias urinarias inferiores Evaluacién ce las vias urinaras superiores Defectes corticales ‘Aromalias y trastornos asociados volucisn natural y tratamientoroxviii todice Tratamiento quitdrgico Complicaciones de la reimolantacién del urétes Taatamiento endosc6pico del reftuo vesicoureteral Laparescopia aplicada a la correccidn del reftyjo Megauéter ndrome del abdomen en ciruels pasa Lie ered coma are ic Genética Embriologta Garactersticas dni cirueta pasa Presentacién Evaluacion y tratamiento Perspectiva a laigo plazo Complejo extrofia-cpispadias JOHN? GEARHART y RANIIV MATHEWS E. complejo extrofia-epispadias Extrofia vesical clas Reconstrucci6n quirirgica de ls extrofia vesical Otros aboréajes modernos de la reconstreccién de la extrofia Reparecion estadificeda modema de la extrofia: pronésticosy resultados tras weparacion2s de la extrofia: resultados Fallas dela reconstruccién de la extrofia Extraia cloacal Reconstruccién quirdgica de la extrofia cloacal Problemas a largo plazo en la extrofa cloacal Erispadias Funcién cosual y fortiidad on el pacionte con extrfia Problemas protongados de adaptacién (120) capa el empleo cxcteespais RICHARD W. GRADY y MICHAEL E. MITCHELL Antecedentas Reparecin dela extfiaprimaria completa Resultados Resumen 121) Anomalias de la vejiga en los nifios DOMINIC FRIMBERGER y BRADLEY KROPP Decarollo de la vejiga y dal urseo Casificacion de las anomatas vesiceles Resumen 12: Valvulas uretrales posteriores y otras anomalias ANTHONY). CASALE Valvulas uretrales posteriores Sindrome vesical valvular Diagnostico y tratamiento prenatal Indicadores pronésticos de la funcién renal ‘ansplante en tos pacientes con vaivulas Valvulas urtrales amcerores Estrechez congénita de la uretra Polipos uretrales Duplicacién uretral Disfuncida miccional en los ninos: no neurdgena ©. YEUNG, JENNIFER D.¥. SHOE y STUART B, BAUER Disfuscién no neuropdtics de las vas urinarias ‘aforioes C.K. YEUNG y JENNIFER D. ¥,sIHOE Funcién vesical normal en los lactartes ynifos Epideniologiay clasicacion dela cisfuncién no reutopica del esitervesical en Ls nitos Disfuncion de esintervesical durante et llenado vesical Defurcton del einer voseal durante ta avacuacién vesical ‘Sindrome de elininacion cisfuncional, estehimiento xy disfuncionvesical Felactin entre cisfuncion del esintr vesical, reflujo vesicaureterale infeccones urnarasrecurentes fvaluacion de la disfuncién no neuropatica del esfinter vesical Tatanionto dela disfuncion no newopstca del esfintr vesical Enuresis nocturna Fesumen Dishurcién neuropética de las vias wrinarias inferiores STUART B, BAUER Evaluacion uroginamica Disrafismos neuroespinales Lesiones del sistema nervioso central en los nifios MARK C. ADAMS y DAVID B. JOSEPH las vias urinarias “funciorales™ Evaluacién del paciente5 fq [127 fq Preparacién del paciente Antirefujo Reconstruccién dl cuello vesical Cistoplastia de aumento Derivacién urinatia continents Mecanismos de continencia y segmentos cateterizables Enemas para continencia anterogrados No derivacién urnaria Resumen Hipospadias JOSEPH G, BORER y ALAN B. RETIK Desarrollo Etiologia Epidemiotogia Hallazgos asociados Consideraciones especiales: preoperatorias Aspectos historias de la reparaci6n det hipospadias Principios generales de la reparecin del hipospadias Consideraciones especiales: perioperstorias Algoritmo intraoperatorio Reparacién primaria del hipospadias Complicaciones Reintervencién para ls reparacién del hipespadias Sequimiento prolongado Tendencias actuales Conceptos futuros Resumen nomalias de los genitales en los varones y su. tratamiento quinirgico JACKS. ELDER Genitales normales y asociacién con otras anomaltas, ‘Anomalias de los genitales masculinos Anomalias de los testiculos y cl eeerato y st manejo quirirgico [FRANCIS X. SCHNECK y MARK E BELLINGER Enbriologfa y descenso normal de los testiculos riptorquidia Herniase hidroceles Sindrone escrotal agudo Vericocele ‘Anomalias congénitas del conducto deferente, las vesiculas seminales y el epididimo Difereas DAVIDA. DIAMOND acién sexual: normal y anormal Diferenciacibn sexual normal Diferenciacin sexual anormal Evaluaci6n y tratamiento dal recién nacido con genitales anbiguos {12s 131) indice xxix ‘Tratamiento quinirgico de la intersexualidad, la smalformaciin doacal y otras anomalias de los agenitales en las nias RICHARD RINK y MARTIN KAEFER Enbriologfa del eparato reproductor femenino y de la regidn caudal ‘Anomalias extructurales de los genitales internos femeninos Csificacion de las anomalias del sero urogenital y la cloaca Reconstruccién quirirgica de los trastornos ‘ntersesuatesy el seno urogenital Reconstruccién quirirgica de las maliormaciones locales Resumen Oncologia urolégica pes ‘MICHAEL L. RITCHEY y ROBERT C, SHAMBERGER Neuroblastoma Rebdomiosarcoma geritourinario Tumor de Wims Otros tumors renales Tumores testiculares Endourologfa ylaparoscopia pedidtrcas STEVEN G, DOCIMO y CRAIG A. PETERS Endourlogia pecistrica Leparoscopia pecistrica Resumen Traumatismos genitourinarios en los nifios DOUGLAS HUSMANN, ‘Similitudes y diferencias dela evaluacién de tas lesiones traumaticas pediatricasy del adutto Evaluacién radiolbgica y endoscépicay tratamiento de as lesiones del aparato genitourinario superior ‘Tratamiento del traumatismo renal Lesiones vasculaes renales Hipertensign renovascular inducida por el traumatismo Trterrupeién de lo unién pieloureterat ‘Traumatismo ureteral Lesiones vesicales Lesiones uretrales Lesiones penianas ‘Traumatismo esciotaljvulvar y testicular Indice analiticoANATOMIAAnatomia quirtrgica del retroperitoneo, las glandulas suprarrenales, los rifiones y los uréteres J. KYLE ANDERSON, JOHN N. KABALIN y JEFFREY A. CADEDDU EL RETROPERITONEO LAS GLANDULAS SUPRARRENALES: Los RINONES LOS URETERES No existe mayor aynda para adquirr pricia en Is cirugia gue el {timo conocimiento de la anatomfa. Para el ur6logo la dreas de ‘mésima impoztancia son el retoperitoneo y a pelvis. En exe cpitu- lo sedesciben en deale las estructura retroperitoneales importantes parael ejercicio de a cirugia urolégica ye proporcionan correlaciones clinicss ctando son tiles EL RETROPERITONEO (Fig. 1-1) H limite posterior del reroperitonco es la pared abdominal, for- sada por la fiscia lumbodorsal ylos misculos sacroespinoso y cua arteriaarcuata — artera intrlob __areriaaferente. tin. La itfigacién arterial no lo hace, Por lo tanto, la clusion de una arceria segmentaria conduce al infarto patenquimatoso pero la oclusién de una vena segmentaria no es problemitica porque existen muchas vias de drenaie aleerativas. Son frecuentes las variaciones anat6micas de la vascalacura renal y se preentan en el 25 al 40% de los rifiones, ‘Cadh pirimide renal termina en una papila, Cada papila estdrodeada por un edliz menor. Un grupo de cilices ‘menores se unen para formar un ciliz mayor. Los cilices ‘mayotes se combinan pata formar la pelvis renal, Exinte una gran varicién en la cantidad de ls calices, su tamafio. yl tamafo dela pelvis renal, La tinica Founa de distinguir lo patoligico de fo normal es mediamie una prucha de disfuncién. médula y la corters, Al contrario de la glindala suprarrenal, la médula renal no es una caps contigua, En cambio, est compues- ‘a por miltiples éreas cénicas distintas notablemente més oscuras aque la corteza (Fig. 1-22). Estas mismas estructuras se denominan también a menudo pirimides renales, por lo que los términos médala renal y pirimide renal son sinénimnos. Hl vértice de la pird- mide es In papila renal y cada papila cath rodcada por un ciliz La corteza renal es mis clara que la médula yno slo cubre la piré- rides renales perféricamente sino que se estiende también entte las propias pirimides. Las extensiones de la corteza entre las pirdimides renales reciben un nombre especial: las colammas de Bertin, Estas columinas tienen importancia quinirgica porque esa través de elas que los visos renales atraviesan desde el ene renal hasta la cortez perifé- rica, disminuyen de diimetro hacia la periferia. Gracias a eta anato ‘ia el acceso percutineo al sistema colector se realiza a través de uns piramide renal en un cal, y se evitan atlas columnas de Bertin y los vvasos mas grandes presentes en ells. Relaciones y fascias Relaciones anatémicas La poricién del rin en el rewoperitoneo vara mucho sein el Jado, e1 movimiento inspiratoro, la posicién del cuerpo y la presencia de anomulias natémicas (Fig. 1-23) El risén derecho sc ubica 1 4 2 em pordebajo del izquierdo en la mayoria de los individuos debido al desplazamiento que genera el higadc. En general el ifn derecho reside en el espacio entre la parte superior de la 1* vérebra lumbar y la pare inferior de 3 vertebra lumbar. El sifén iaquierdo ocupa un espacio nus superior dee el cuerpo de la 12+ vertebra tricia hasta la 3: vértebra mbar Las estructuras que rodean el rin tienen importancia quirirgica (véanse Figs. 1-9 y 1-24). Ambos *fones estén redeados por los mis: rmosmiisculos. Por detris, el ciafragma cubreel terio superior de cada Fifi y la 12° costilla cruza la extensién inferior del diafragma “También es importance sefialar para los procedimientos renales perc tineos y as incsiones en el lanco que la pleura se estiende hasta el nivel de l 124costila por detes. Por denero los dos erciosinferiores del ifn yacen contra el misculo psoas y por fuera se encuentra el miisculo cuadado lumbar y aponcurosis del misculo transvero del Extremided = supetior (polo superior) Fiorocertiaga inferior {peo interior igure 1-23. Varin ete les nds del ive de los Fora en alain com columns veritas a eas atertes ms dares mpesertan es ols superiors de as ions: as as ates mi scons reeset os ols infers. (fe Anson Dasele Comme vation in ea anatomy, act blad sup, for, an topo ‘sraohy, Sura Gynec Obstet 1961 112439-48.)26 Anatomia Giandula suprartenal derecha /j eswsecae i sant Higado Flexura célca derecha: Intestine delgado Flexura célicaizquierda (Calon cascendenio Yoyuns Figura 1-26, Estrus elainatascon tas supeciesanterines dca ion (De Dake RL. Vogl, Michell WM: Gays Anatomy for Suden. hibdlpi, Evi, 205,» 321.) abdomen. Las relaciones musculares afectan los rifiones de muchas formas (Fig. 1-25). Primero, el polo inferior del inom es mis lateral y anterior que el polo superior. Segundo, la cara medial de cada tin std rotada hacia adelante en un ingulo de unos 30 grdos. Nucvamente el conoeimiento de esa orientscin renal es findamen tal en los procedimientos renales percutineos ya que influye en la seleccion del sitio de acceso. Por deante, el ritén derecho est limitado por varias estucturas (véase Fig 1-24). Hacta arriba, el polo superior se ubica contra el higa doy esd separido de dl por el peritonco salvo en la parte desnuda pos terioc del higado. El ligamento hepatocrenal fija el riién derecho al higado porque esa extensin del peritenco pari forma un puente ‘entre el polo superior del ifn detecho y la cara posterior de higado, En dl polo superior se encuentra la ghindula suprarrenal derecha. Sobre Ia cara medial, el duodzno desceadence est intimamente rela cionado con la cara medial del rifién y lis estructura iliares, Por mo, sobre la cara anterior del polo inferior est la lexura heptic del colon (o éngulo derecho) rifén izquierdo esti limitado por arriba por la cola dd pancreas y'los vaso esplénicosextin adyacentes al hilo y allo superior. Sobre al polo superior est Ia gindula suprartenal izquierda, y en drescién mas superolateral, el azo. El ligemento esplenorrenal fia el rinén izquierdo al bazo. Esta fiacién puede produc desgarios de la cipsu- la esplénica si se apica una presin desendente excesva en ef fn jequierdo, Por encima de la cola del péncreas, la pared gisria poste 3 puede cubrir el rifén. Hacia abajo, elsif esté cubierto por la Flexura esplénica del colon (0 ngulo tzquierdo). Fascia de Gerota Tnterpucsta cnr isn y susstructurascireundantes ctl fas- cia perirtenal o fascia de Gerota (Figs. 1-26 a 1-28). Esta capa de fascia rodea la gras perirrenal y el ifn, y encierra a éste po: tres lados por ariba, por dentro y por fuera. Hacia arriba y afvera la fs- cia de Gerota est cerada, pero hacia adentro se extiende a través de ANTERIOR SS CALICES ANTERIORES \e een IRSULACO g carrcuLrcion SeGMENTARIA ‘SESMENTARA POSTERIOR ANTERIOR cAuces posteriones | !pLano AVASCULART POSTERIOR A u a a DERECHO (2QuIERGO, uw s ANTERIOR, LATERAL DERECHO B c Figu 1-28 es de otcidn normals del in. 4, Vsu arses que musta rote lon ster de wns 30 sade de in mulede dst el pio eer as poses relat d shies icles artery posterior de ciel bien dt plano ‘latomente snc qe spr acelin nal arin porter. Corte ero ral que muestra alga incnacin hac ade dees pls superiors elsif noe sts sag que musta a etplaamirta ara fal plo infor del AG ‘erect.‘Anatomia quirrgica del retropetones, ls glinduls suprarenales, los rinores y los uréteres 27 Muisculos de la pared abdominal entercateral Peitoneo ifn oe - oni Miscuo psoas mayor Fascia de Gorota {oerienal) | Grasa perrreral Nzeulo euadrado lumbar ‘Figura 1-26 Orasiznion de gas yl fica ue oie el dn. [De Dre RL Vogl: Mtl AK: Gay's Anatomy fr Sudens, Phila, Ever 205,» 322) i i 4 i gra 1-27. Vista antefr de a fscia e eot sobe lade dre, abet bre rin derec (eal canine) y que meta lescenstn inferior que enwelveel uré- Fgh 22. Vista postion de a fiscia de Gert ste lado deco, oad haca terylos vos goradle Eelon scenery peronen sprayacente han so ple. adeno cone in, eluéery ls vasos gonads dentro; expne la aed corpo Sgncos hain aden. (Or Tobie CE: The rl asda anes reation othe trneersns_posteor misc ciberta pola faci answers (De Tobin CE: The renal aca and fascia, Antec 196;89295-51,) ‘tration to thetrasierslis fascia Anat Ree 1944:88295-311)28 Anatomia Ja linea media para fusionarse con el lado contralateral. Por abaio, la fascia de Gerona no est cerraday se mantiene como un espacio poten- cial bierto, La fascia de Gerotasirve como barrera anatémica para la propagacisn de los procesos malignos y como medio para limita las coleccionesliquidas perirenales, As, las colecciones liquids pesire- nales pueden seguir hacia abajo asta la pelvis sin atavesar la fascia. Vasculatura renal Bi pediculo renal esté formado por lo regular por una arteria yuna vena que entran en el rifidn a través dal hilio renal (véase Fig. 1-22). Estas esructuras nacen de I aor y de Ia vena eavainfe- rior inmediatamente por debajo de la arteria mesentética supetior a nivel de la segunda vertebra lambar. La vena es anterior con respecto ala arteria. La pelvis renal y el uréter se localizan mas haca ats de estasestructuras vasculares. Arteria renal Especticamente, la artera renal derecha sale de la aorta y progresa con una pendiente caudal bajo la VCI hacia ol riiin derecho. Laarce- tia renal izquierda discurre direciamente hacia el ritén izquierdo. Dado el ej rotacional dl rfc (véase ig. 1-25), ambas arterias cena les se mueven hacia ateés a medida que entran ea el ifn. También ambas arterias emiten ramas para la glindula suprarenal, la pelvis renal y el uréerrespectivos. Al aproximarse al rifén, Ia arteria renal se divide en cuatro ramas o mis, y Io més Fecuente es que sean cinco. Se tata de las rias segmentarias renales (Fig. 1-29). Cada artera segmentaria irriga una porcin distinta del rin sin circulacién colateral entre clas (Fig, 1-30), Por lo tanto, la oclusino la lesién de una rama segmentaria produce un infarto renal segmentario, En general la primera rama y la mas constante es la rama segmentara postetios, que se separa de faarteria renal antes de questa entre ena bili renal. En condiciones normales existen cuatro ramas anteriores, que de arriba hnacia abajo son apical, superior, mediae inferior. La elacion de estas arceriassegmentatas es importante porque la rama segmentari pos terior past por detris de la pelvis renal mientras que las otras pasan por delante de ella, Puede ocurtir una obstnuccién de la anign pie- loureteral cuando lt rama segmentaria posterior pasa por delance del ‘ureter produciendo una oclusion, Esta divisin entre las asterias seg- ‘mentarias poseriores y anteriores tiene importancia quirirgica adi- cional ya que entre estas dos circulaciones hay un plano avascular (éanse Figs. 1-25 y 1-30). Exe plano longitudinal scuba inmedia- tamente por detris de la cara lateral del rin. La incisién dentro de «este plano coniducea una perdida de sangre ‘que por fuera de este plano, Sin embargo, la variacién en la locliza- ‘dn de este plano es importante, lo que torna necssari a delimitacin Previa, que se pucde relsar mediante una angiografia preoperstoria 6 la inyeccin arterial segmentara intraoperatoria de un colorante, ‘com azul de metileno, Una vez en el seno renal, las ateras segmentaras se ramifican en arteras lobulaes, que s subividen a su vz en el parénquima renal para formar lv arterias interlbulires (Fig, [-31). Estas artriasiner Tobularesprogresan hacia la perifera dentro de las columnas de Bertin de ls coreza 7 evitan asi las pirémides enales pero mantienen una {intima asociacién con ls infundibulos de los eiices menores. En la base (borde periférco) de las prdmidesrenales, hs artrias interlobu- Tares se ramifican més fr ‘cuentes y su origen es ain mis variadoy el tronco celfao, la arteria _mesentérca superior o ls arterasiliacas son todas fuentes posibes de artris rnaleseetpias. También hay venas supernumeraras, peo es ‘menos comtin. Un ejemplo son las venas renales duplicadas que dre- ‘nan el rifén derecho po el hilio renal derecho. Las venas polars son bastante ras. Por iltimo, la vena renal nquierda puede dicurir por detris de la aorta o dividtse y enviar una rama anterior y una rama pposterora la aorta, lo que conduce a una formacién crcumadrtica de tipoen collar. Linfaticos renales Los lnftios renales siguen en gran pate a los vas0s rales por tas colurunas de Bertin y después forman varies troncos linfiticos {grandes dentro del seno renal. A medida que estes linfiticos salen del hilo, ramas de la eépsul ren, lo tejidos perirenales, lapels renal y el uréter superior drenan en estos linfiticos. Después pasan por {ganglioslinfiticos de la vena renal cerca dl hilio renal. Desde aqut cl drenae linfitco entre los dos rfiones varia (Fig. 1-34 v 1-35). A la inquierda, el drenaje linfitico primario ocurre en los ganglios pparaaérticos latcraes izquicrdos que incluyen los ganglios anteri- res y posteriores ala aorta entre a arteia mesentérca inferior y el diafragma. En ocasiones existe un drenaje adicional desde el riftén Aorta abdominal Figura 133, Vastra eral. Obstvese el recoded a ven rem ized por debjo ea area mest stperor (De rae HL Vol W itch AWM: Gay’ Anatmy fr Stents Piatti, evi, 2005p. 324)Anatomfa quirigica del retroperitones, ls glindulas suprarenales, los ifones y los uréteres 341 Figur 136, Der initio esol dl in uqulel, Gens acu, antenes: sgengotclons, pst. Lo ses, conduc nttee ater eo eae ‘ands tinftces posto La fechs conden al conduct tcc. ‘Figu 1-35 Drea tte regional del inn derecho. Gnas acu, anton: _ganglos Goes, gosteons Linas sodas, conus UNAS amet; HEU ES ands nfs posters, La fecha conde al conduct toric. inquierdo en los ganglios retrocrurales 0 directamente en el con- ducto tordciee por encima del diafragma. Del lado derecho o dre- naje es en los ganglios linféticos intersortocavos y paracavos derechos, que incluyen ganglios lcalizados por delante y por detris de li vena cava, desde los vasos iliacos comune hasta el diafragma. En ocasiones habré un drenaje adicional del rin derecho en los sgangliosretrocrurales 0 los ganglios linfdtisos paraabrticos laterales inquicrdos. ‘Sistema colector renal Anatomia microscépica desde el glomérulo hasta el sistema colector Desde el punto de vista microscépico, el sistem: colector renal se origina en la corteza renal en el glomérulo cuando el filtrado ingresa en la cépsula de Bowman (Fig. 1-36). Ea conjunto, la red de capilaresglomerulates y a cépsula de Bowman forman el corpiscu- lo renal corpisculo de Malpighi) (Fig. 1-37). Lared de capilaesglo- merulares est cabierta por células cpiteliales especializadat denominadas podocitos que, junto con el epitelio capilar,forman una barrera selectira a través de a cual debe pasar el filtndo urina- Fio. El fltrado es recogido al principio en la cépsuls de Bowman y luego se dirge hacia el nibulo contorneado proximal. El tibule pro- xximal eté compuesto por un epitelio cubside grueio cubierto por microvellosidades densss. Estas microvllosidades aumentan mucho cl area de superficie del titulo proximal, lo que permite que una iran porcién del Fitrado urinario sea reabsorbida en esta secciSn de la nefroma EL edbulo proximal c profundiza en cl teido cortical donde se con- viereenel asa de Henle. Elsa de Henle se extiende dstanciasvari- bles en ls médula renal, Dentro de la médula renal, el asi de Henle inviete el recorride y retrocede hasta la periferia del rin. A medida queasciende y sale de la médblaclasasetorna més grussay 5¢ coavi teencl tdbulo contorncade distal, Exe ibulo Ginalmente retorna + tuna posicién adyacente al glomérulo y el vibulo concorneado prox- mal de origen. Aqui, el tibulo contomeado distal gra nucvamente hacia el interior del rifén y se convierte en el ribulo colector. Los tbulos colectores de miltiples nefronas se combinan en wn conduc to colector que sc extiende hacia alenvo a wavds de la médula renal y Finalmente se vacta en el vértice de lt piramide medular, la papila rend. Papilas, calices y pelvis renates Las papilas renales on el extremo de una pirdmide renal ycons- tituyen la primera estructura macroscépica del sistema colector renal. En condiciones normales eisten 7 29 papilas por rif, pero ‘ste ndmero c variable y va de 4a 18, Las papilas esti alineadat en dos hilers longitudinale situadas apreximadamente 2 90 grados una dle otra. Hay una hilera anterior que « causa de laorientacién renal ‘mira en dreccion lateral y una hile postetior que se extiende direc atris (véanse Figs. 1-25 y 1-38). Cada una de estas 4 rodeada por un ciliz menor (véase Fig. 1-72). En los poles superior e inferior menudo se encuentran ciices compuesto. Estos edlices compuestos son resultado de la fusidn de las pirdmides renalesy debido au anatomia es mis probable que petmitan el ref- joven el parénquima renal (Fig. 1-39). Desde el punto de vista dinico ello puede conducr a ecleross importantes en el parénguima que ‘cube los cices compuestos Después de cubrir una papila cada caliz menor se estrecha en un infundibulo. Asi como existe una variacin frecuente en la cantidad‘SECCION T 32 Anatomia de cilces, varia mucho el diémetro y la longitud de los infundibulos. Los infudibulos se combinan para formar dos o tres ramas calicia- les mayore. Estas se denominan a menudo cilices del polo superior. ‘medio e inferior, y estos célices a su ver se cominan para formar la pelvis renal. La pelvis renal propiamente dicha puede variar mucho de tamafo, desde una pelvis intrarenal pequesa hasta una pelvis grande predominantemente extrarrendl Por dleimo, la pelvis se etre cha para formar la unién pieloureteral, lo que marca el comienzo del rece, Con un examen euidadoso queda claro que existe una variacin importante en la anatomia del sistema colector renal (Figs. 1-40 2 1-42), La cantdad de los eflces,d didmetro de los infundibules y el tamafio de la pelvis renal varian mucho entre los individuos normale, ‘Aunen un mismo individuo ls sistemas colecoresrenales pueden ser similares, pero pocas veces son idénticos. Debido a esta variacién puede ser dificil distinguir lo patolégico de lo normal sélo sobre la base de le anatomis. En cambio, 6 necesario demostrar una disfus cidn para diagnostcar una formacién anatSmica patolégica dentro del sistema colector rem. Inervaci6n renal Los nervios preganglionares simpiticos se originan en los seg: ‘mentos medulares octavo toricico a primero lumbar y después dis ‘curren asta los ganglis clizco y orticorrenal Desde aqui as ibras pposganglionares discurren hasta el rin a uavés del plexo auténomo ‘que rodes la arteria renal Las fibras parasimpcas se originan en cl nevio vagoy viajan con las fbrassimpticas hasta el plexo aurénomo lo argo de laartna renal. La funcién primaria de la inervacin auté- ‘noma renal es vasomotor, les simpético inducen vasoconstiecién y los parasimpaticos producen vasodilaacién. A pesar de esta inerva- péselo real ed caper glen est nar pode. Las flcosinianexter- ones citplemiticas dos polos que tenvuven os cyl alomerlres. (De Kessel 2G, arn Tes snd Onan: Aes Scanning EectronMiresopy Copyeght 1579 px Wi Feemar and) cin, es importante reccnocer que el rn funciona bien incluso sin ste control neurolégice, como lo demuctrs la Funcién saisfacoria de ls rfonestrasplantados, LOS URETERES Presa ee se Ra 1M El ecortdo del urétercomienza dete de la arteris renal y continis alo largn del borde anterior del misculo psoas. Los vasos gonadales eruzan por delante del uréter en esta regidn. A continuacidn el uréter pase por encima de los vas0s illacos lo que generalmente marca la bifurcacin de Ja arterailiaca comin en lis arterasilfaas inerna y Los uréteres son estructuras tubularesbilaterales respansables de transporar orina desde a pelvis renal hasta la vega (véase Fig. 1-1) En genen tienen 22 2 30 cm de longitud con una pared compuesta por miiplescapas (Fig. 1-43). La capa imterna es epitelo transicio- ral, Despudssiguela ldmina propia, que ena capa de tjido conee- tivo que junto con el epitelio forma el revestimiento mucoso. Por encima de la Lumina propia hay una capa de musculo liso que es con- tigua con el misculo que cubre los cics renales la pelvis renal aun- que en el ureter esta capa esté dividida en ura capa longitudinal Jntema y una capa circular extern Junca, estas capas musculares pro- porcionaa la onda persica que transport actvamente erina desde el sistema colector renal através del ureter hasta la vejiga La capa mis externa es la sdventicia. Esta caps delgada rodes el urétery envuelve Js vasos sanguineos y los linfiticos quediscurrena lo lrgo del mismo.‘Anatomia quisrgica del retropeitoneo, las lindas suprarenaes, losrifores y os urtteres 33) Cépsula forosa i Zona externa Banda Corpisculo renal (de Maliahi: capsula glomenuar (46 Bowman) con glomérulo Médula tenet (pirémide) Arteriolas glomerulares aferentes y eferentes ‘Segmento proximal ‘uote {Gontemnoaco proximal Segrento gruese do lara descancenta Segment no sa {= distal aren “Segrento grossa de ‘arama asconderto CContemaaca ct *macula densa’ ‘TWoutos caectores Figura 1-27 eto tal eoetr (Be eter Fas of Humen Anatomy, 2 ed Summ. NI ovat Cog Lina 317.)‘SECCION I 34 Anatomia >> CALIGES weNORES FORNIX INFUNDIBLLOS Figura 1-38 €l sistema colece eal (in nqued) que mista ls diones pi Mpls en cles menor, eles majores pel ena A ces note antes {edits conpuestosen os pols reales: cles meveres posters. wv ‘CONPUESTO. Sirus Figura 3-38 iagams que musta dstnceesesructrals yfuncnales nt ape {eons Hes ¥ competi Ln plo bl ras Ser de craic Colette es usa papa simple o ue inpde elcivanente el refi de ai en Se ota consuficente presion etrogad. Fgura 1-4, Varin importante etre a dos ylis ‘etal normale. nostata medante srograna exceto. [A ebis extarena gan. , Felis erecta comltae ‘mete intrarenal de calbre apenas is onde eet es arms, nostaas mediante vag Relaciones anatémicas El conocimiento de las telaciones snatémicas del uréter es clave para muchos procedimientos urol6gicos. El uréter comienza en la tunién pieloureterl, que se ubica detris de la arreriay Ia vena rena: les, Progresa hacia abajo a lo largo dd borde anteriar del misculo poss. Por delante, el uréter derecho estd relacionado con el colon asceadence, el ciego, el mesocolon y elapéndice El uréter izquierdo esti intimamente relacionado con el colon descendente, el colon sig: moides y los mesos asaciados. Aproximadamente a un tercio del ‘camino hacia la vejiga los vasos gonadales cruzan al uréter por delan-‘Anatomia quiregica del rtroperitones, las glindulas suprarenales, los iftores y los uréteres 35, Figur 1-42 enol de vanes normals ania agitate ‘adel sistena coector rena, mestados mediante ungrama ‘irr. A Ausena delice B Clces near: que =o ran srectanente en ls pelvis eral Meracties D, ies em crue ics meres miles pels reval ca auert, Figum 1-43, Cot mci traneral dl utr. a capa igi htease de ting del ba mses ers exerma yb. Lavia liga vase dl rt también se densa mia prop; EX epitebo arson (Cosi el doe tor asain Stbooson) ‘te. A medida que entra en la pelvis, el uréter cruza por delante de los vase ilfacos, Eate punto de cruce suck estar en a bifureacion de la arteriaillaca comin en las arteras ilacasintema y externa, lo que lo convierte en un reparo anatémico til en los procedimientes pel Dada la proximidad de los uréteres con varios segmentos intesti- nales, los procesos inflamavorios y malignos del leon terminal, apéndice, el colon derecho o iaquierdo y el colan sigmoides pueden afecar el urétr. Los efectos pueden varia desde una microhematu- ria hasta fsculasu obstruccién total. Dentro dela pelvis Femenina, las arteias uterinas cruzan por delante a los uréteres y ellos estinestre- ‘chamente relacionados con dl cuelo uterine, Esta localizacion 6 res- feos: durante la histerectom(a. Los procesos patolégicos de las trompas uterinasy el ovario también pueden afecar el uréteren el reborde pelviano. Variaciones normales del calibre ureteral El uréter normal no tiene un calibre uniforme, y se describen de manera tradicional tres estrechamientos distintos: la unién pie- loureteral, el cruce de los vasosilfacos y la unién ureterovesical36 Anatomia (Fig. 1-44), Enla unién picloureteral, la pelvis renal seafinacn e! uré- ‘er proximal. En muchos cases el estrechamiento percibido puece ser mas aparente que seal, sin pruebas de obstruccién evidente en la invesigacién ridioligics endoscdpics. La segunda regidn de estre- chamiento es cuando el uréer cruz los vasos ilacos. Eto se debe a tuna combinacién de la compresién extrnseca del urétr pos los vasos faces y la angulacisn anterior necesara de uréter euando cruza los ‘asosiiacos para entrar en la pelvis. Tampoco existe ningtin cambio intrinseco en el calibre del uréter en estalocalizaciin Hl cece sito de estrechamiento observaco en el wiéceraoriral es la unin ureterove- sical. Hay una verdederalimicacin Fisica del ureter cuando realza el pasaje intramural a través de la pared vesical hasta el orficio ureeral. Estos tres sitios de estrechamiento ureteral iencn importancia cli ca porque son los lugares donde los cleus urinario quedan impac- cados. Ademés, la angulacion del uréter, primero hacia adelante cuando pasa por encima de los vasosillacos y luego en direccién pos- ‘eromedial cuando encra en la pelvis y dscurte por detris de la vej- 2, puede limitar la introduceién de los endoscopios rigidas. La comprensién de esta angulacién normaly del recorri tridimensio- nal del uréter es fundamental pare una endoscopia ureteral segura y Segmentacién ureteral y nomenclatura Bl uréter a menuso se divide de modo arbitrario en segmentos para faciliarladescripeién. El sistema mis simplelo divide en urter bdo inal, que se extiende desde la elvis renal hasta los vasos ilfaos, y Wasttnovesien S| Figure 1-44, Unter que ues site deetechamiets funcional aati orm ena nion plortera os wes ios y unin uretrovesal. Obra tan ‘eslaamietaarerory la angulacn dl ute, que cure sabe los vas Uo, came i musta aul en fooa esquensicn uréer pelviano, que se extiende desde los vaso iliacos hasta la vejiga. ‘Como alternativa, el uréter pued: dividirse en los segmentos supe- rior. medi e inferior (Fig. 1-45). El uréter superior seextiende desde la pelvis renal hasta el borde superior del sacro. HL urécer medio com- prende el segmento desde el borde superior hasta cl borde inferior del sacro, El uréter inferior (distal 0 pélvico) se extiende desde e borde inferior del sacro hasta la vejiga. Irrigaci6n y drenaje linfatico del uréter Bl uréter rcibe su irtigacién de maltiples amas arteiales a lo largo de su recorrido (Fig, 1-46). Es de méxima importancia para el cirujano el hecho de que las ramas arceriales del uréter abdominal vienen de una direccién medial mientras que las ramas areriales dl uréter pelviano vienen desde una direccién lateral. En el caso dll uréte superior estas ramas se originan en la arceria renal, la arte- ria gonadal, laaorea abdominal ylaarteria aca comin, Después de centrr en la pelvis, otras ramas arterales pequefis para el uréterdis- tal pueden nacer dela areraillaca interna o de sus ramas, sobre todo las arteries vesicaly uteina, pero ambien de las arteras ectal media 1 vaginal. Después de alcanzar el uréter los vasos arteriales discurren longitudinalmente dentro de la adventicia periureteral en un plexo ‘con mihiples anastomosis, Esta varcalarizacién longitudinal es la Figur 1-45, Ester dmc. stad median un inyscin erate de nate se contrast UO, rfc rete en vj: UP. unin plelwetent 1, te siperio. tues etiene hasta eo supe el sar: I. ter mei. ave se ete hasta (Ubon inferior sac; ureter ital nero, que atavesala plus pa term arena veia. Ls lca indian el record dea arr ya vera laa comune‘Anatomia quirigica él retropertones, las lindulassuprarenaes, losrifores y os uiteres 37 GONADAL AORTA IWACACOMUN IWACA INTERNA \VESICAL SUPERIOR UTERINA RECTAL MEDIA VAGINAL VESICAL INFEROR, Figura 1.46 Ofgees de aviation arr él ur, Dolor rterdo ion Uriter Anterior Posterior gue 1-47 tones de dlr site reer de as as unas superions que permite movilizar al ureter de los teidos retroperitoneales cir- ccundantes con seguridad sin compromcter su irigacin vasculas, siempre que no se denude la adventicia periureteral. El drenaje vvenoso ylinftico dl uréter es paralelo a la irvigacién arcrial. Por lo tanto, el drenaje linfitico del uréter vara segin el nivel ureteral En ha pelvis los linféticos wreterales drenan en los ganglios iliacos intemos, extemos y comunes. Enel abdomen, ls ganglis linfiticos pparaadrticos inquierdos constcuyen el sitio de drenaje primario del uréer izquierdo mientras que la porcién akdominal del uréter dere- cho es drenada en prime lugar hacia les ganglios linfiticos parseavos « interaortocavos. El drenaje linfiico del urétr superior y la pelvis sal tiende a unite a los linféicos tenalesy s idémtco al del rind homolateral Inervacién ureteral Es poco chro el papel excto de las aferencias ureerales auténo- mas, El peristaltismo ureteral normal no requiere aferencias aut6- noms externas sino que, en cambio, ¢ origina en sitios marcapasos de miscul liso ineinseco localizados en les célices menores del sis tema colector renal y se propaga desde cllos.Sibien el sistema nervio- so auténomo puede efercer cierta accién moduladora sobre este proceso, el papel enacto es poco caro, El urécertecibeaferencas sim- peticas preganglionares de los segmentos medlares 10° toricico 2 2° lumbar. Las fibre posganglionares se originan en varios ganglios de los plexos auténomos aortcorrena, hipogéstrices superior e inferior Las aferencias parasimpiticas provienen de los segmentos medulares sacros 29a 4 Percepcién del dolor y dolor somatico referido as fibras renales del dolor son estimuladas por fa distension de la cépsula renal, el sistema colector renal o el uréter. Lairrtacién mucosa directa de lan vias winaiias superiorescambign puede ext ‘mula los nociceptores. Las sefales discurren con los nervios simpé- ticos y producen dolor de tipo visceral referido a la distibucién simpétics del rihén y el uréter (octavo nervio toricio a segundo ner- ‘vio lumbar). En los cases tipicos dl dolor y el espasmo muscular refl- ‘en las distribuciones ‘de los nervios subcostal, lioinguinal o genitofemoral, lo que conduce a dolor e hiperalgesiaen flanco, ingle 0 escroto (0 labios genital) segin la localizaci del estilo visceral nocivo (Fig. 1-47) BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Sampaio IB: Ren enssoy Endouroogi eomishrsons Unt Clin Non Arm 2600; 27:585.607 ‘Willis PL, Baanister LH, Rerry MMe als Gray'sAnatomy 38th ol, New Yorks Church Livingstone, 1895.masculinos JAMES D. BROOKS PELVIS OSEA PARED ABDOMINAL ANTERIOR PARTES BLANDAS DE LA PELVIS Exte capitulo provee un encuadre anatémico general para com- prender ls enfermedades de la pelvis. Se presentan primero las estruc- ‘uras Svea, ligamentosas y musculares de la pelvis. Lucgo se analizan los visosy los nervios pelvianas y es visceras gnitales,urinaras gas- troinestinals, Po dltimo, se revisin el pering y los gnitalesexternos. son el sacro (la terminacin del esqueleto axial) ylos doshuess ion. Los ilkimosestin formadbos por la fusion de los centr de osificacén itaco,izquiticay ptbicoa nivel del ace- tdbulo (Fig. 2-1). El isquion y el pubis rambién se unen por debajo, en el centro dela rama inferior, para formar l foramen obrurador. El peso de la parte superior del cuerpo es transmiido desde el esqueleto axial los huesos ion y ls exsremidades inferioresa través de las fuer- ts articulaciones seroiliacas, Como un todo ls pelvis se divide en tuna pelvis mayor con forma de cuenco, formada por las fossiliacas y en gran parte en contacto con el contenido intraperitoneal, y la pelvis ‘menor cirularen donde se ubican los drganos urogenitales, Encl es trecho superior las pelvis menor y mayor estin separadas por la linea arcuata, que se extiende desde el promontorio sacro hasta la linea pec- tinea del pubis La lordoss lumbar que scompafala postursereca in clina el eje del estrecho superior de medio que se dispone paralelo al scl; el extrecho superior se enfenea hacia adelamey les ramas isquio ppubianas inferiores xe ubican horizontals (Fig, 22). Cuando explora 38 Anatomia del tracto urinario inferior y los genitales 1a pelvis mediante una inisién baa en la linea medi, el citujano ob- servadirectamente a pelvis menos Las espina ilfacas anteriores y posterior, las crests iliac, las espinas pibicas y ls tuberosidades isquiticas son reparos anaiémi: cos palpables que orientan al cirujano pelviano (véase Fig 2-1). Elli gamento pectineo (de Cooper) cubre la linea pectinea y oftece un sostén seguro para ls sutarasen ls reparaciones de hernias y los pro ccedimientos de uretropexia (véase Fig, 2-7), La espina cdtica es palpa- ble por via transvaginal y se fja al diafagma pelviano y alligamento sacroespinoso, Fl ligamento sicroespinoso separa los forimenes csti- ‘cos mayor y menor; juno con el igamento sacrovertebral, estabiliza Ja aniculzién sacrollaca al impedir la rotaién hacia abajo del pro- ‘montorio saco, La rticalacin sacrollaa, de tio sinovial, adquiere ‘mayor fortaleza por los ligamentos anterior y poscriox. En el trauma tismo pebiano las fracturas casi nunca afecan esta aniculsién, sino que ocurten adyacentes ella El pubis, el més delgado de los huesos pelvanos, casi siempre se Facturay sus fagmentos pueden lesionar ls ‘eign la retry la vagina adyacentes. La reeccidn ob falta de unién congénita de pubis (p.e. extrofia vesical) no afecta I deambulacién dlebido a la fuerza de Ia aticulacin suroiliaca (Watethouse y cola 1973; Golimbu y co., 1990). PARED ABDOMINAL ANTERIOR Piel y fascias subcutaneas ‘Para minimizarla formacion de cicatrices, las incsiones de a pa- sed abdominal anterior y el flanco deben seguir las lineas de Langet Estas lineas son patalelas a ls fibras de colageno dérmicas y se orien- ‘an lo largo de las iness de tens; se corresponden con los nervios toricicosy lumbares segmentarios. Por debsio de la piel se encuentra la fascia de Campet, una capa laxa de tjido adiposo cuyo espesor var ria con cl estado nutricional del pacicate. Los vaso illaces extcrnos superficicles, pudendos externos yepigistricos inferiores superfcales se ramifican desde los vasos femorales para discurrie por esta capa Figs. 2-3 y 2-4). Los vasos epigsstricos inferiores superfciales se encuentran durante las incisones inguinales y pueden producir un sangrdo probiemaco curance la colocacin de los tocareslaparosed- picos pelvianos. 1a fascia de Scarpa forma un plano definido en la profundidad de eita facia de Camper, aunque puede ser dificil distinguirla en los pacientes de edad avanzada. Haciaartba y afuea, se fusiona con la‘Anatomia del wsetourinars infor yloe gonitales marculiros 39 spina ibica Cresta del pubis Sinfisis dot pubis spina ciica Lg. sacroespineso: igure 21, nurs ytyamertos ca pets. (Oe Miman Fe: Aa oF Ullogal AnitomyPiaeighia. WA Seundes, 1985, p. 196.) igre 22, La pelvis n a posicin dee Lj dela cvad pela es hizo eid a a Lass umba. (Oe Zicharn RF: Fic RaorAatony and he Sigery a Plan Eneroel Mew Yer Springer Vr 108.8)40 Anatomia “Teli edipoto dolla fora iequionoetal Figura 2:3. nquerda Vista arteries fascias proinas del abiomen, el ping ye mul. Obsérves la atria pgs irferior que psa po encna de a fasca de Camper Deed, Vista sagial dl na mada de is ascas pean y sus iereones. fascia de Camper: por debajo se fusiona con la fasciz profunda del muslo | em por debajo del ligamenco inguinal al largo de una linea aque va desde Is espina ifaca anterosuperios hasa la espina pica: medialmente se continta con la fascis de Colles del periné (réase Fig. 2-3). La fascia de Colles se fj al borde posterior del diafragma urogenital y ab rama isquiopubiana inferior; se continia con el dar- tos del pene yl excroto. Estas fascis pueden limita a propagacién de Ininfecidn en la facts neerosante del exrowo (gangrena de Fourier) yyla extensin de la extravasacin urinaria en una lesidn uretralante- riot. Por ejemplo, puede acumulane sangre y orina en el ecroto y el pene en la profundidad del dartos después de uns lesin uretralante- Tior. En el pering la propagaciin seve limitada por las Fusiones de la fascia de Collesa las ramasisquiopubiana lateralmentey al borde pos- terior de la membrana perineil: por lo tanto, el hematoma resukante tiene forma de mariposa. Estos hematomas no se extienden hacia aba- jo.a los miembros inferiores 0 a ls nalgas, pero pucden desplararse libremente hacia arsba por la pared abdominal anterior en la profun- didad de la fascia de Searpa hasta lis claviculasy alrededor del fanco hastael dorso. Musculatura abdominal La muscularura shdominal se ubica iamediatamente pordebajo de la fascia de Scarpa. Los origenes delos misculas oblicun externo (ma- yor) oblicuo interno (menor) y tansverso dl abdomen y a orenta- cin de sus fbras se presentan en el capitulo 1, Anatomia qui del retroperitoneo, his glindulas suprartenales, jos rifonesy los uréte- ‘es, Estos muscles tetminan cn la pared abdominal anterior como laminas aponeurdticas anchas y resistentes que se fusionan en la If nea media (linea alba) y forman la vaia del misculo recto del abdo- men (véase Fig, 2-4), Le linea alba es avascular y es un punto conve- rience de acceso a bs cavidades peritoneal y pelviana En a porcidn superior a vaina ancerior del reto esti formada por la aponcutois del rmiisculo obliuo extetno y una porciéa del msculo oblicuo interne (Fig, 2-5). La vaina posterior deriva de la aponeurosis del oblicuo in- remo remanente y de la aponeurosis del transverso del abdomen. A dos tercios de a disancia entre el pubis y el ombligo e forma la Wines arcuata y todas as pas aporeuréticas pasan bruscamente por delan- te del reco del abomen y dejan a este musculo revesido solo por la fascia transverlis y el petitoneo por detris. EL rec del abdomen se erigira en cl pubis por dentrode laespi- na pibics y se inserta scbre h apéfsis xifoiderylos cartilagos costa les adyacentes. EI misculo ¢s cruzado por tres 0 cuatro inserciones tendinosss que estan firmemente fijadas a a vaina del recto anterior, por lo tanto, el misculo puede dividirse tansversalmente sin una separaciéa importante: es inervado por los iltimos seis nervios seg- ‘mentariostoricicos que ingresan lateralmentea dl. Las incisiones pa ramedianas por fuera dl recto cortan estos nervis, producenatrofia del recto y predisponen a hernias venrales. Por delante del recto y dentro de su vaina el misculo piramidal con forma de triingulo nace en la eresa piibiea y se inserts en la lina aba (véase Fig. 2-4); es iner- vado por el nervio subecetal (T12) Conducto inguinal entzo de condueto inguinal pasan el cordén espermitico en hombre ‘hess Am 9 Dstt Gye 1996 170 17181720.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.inguinal profundo y forma una anas- ‘omosis cistal con la artera testicular (véase Fig, 2-44), En el 2596 de las personas nace una anteria obturatria acesoria de li ateriaepigis- ttica inferior y discurte por dentro dela vena femoral para alcamzar ¢ canal obturador. Fite vaso debe evitare durante la diseecin de lox ganglos infétcos obruradors. Ta areria iliaca interna (hipogistica) desciende por delante dela articulacién sacroiliac y se divide en un tronco anterior y uno pos terior (véase Fg. 2-15). El tronco posterior da origen a tes ramus pa- riers: 1) la givea superior, que sale del foramen cidtico mayor, 2) la lumbar aseendente, que itig la pared abdominal posterior y 3) la sa cra literal, que pasa medialmente para unirse con las ramas acras me diasen el foramen cdtio. Hl tronco anterior da origen a siete ramas parietal y viscerales: 1) la arteria vesicl superior nace de la porcién proximal de la arte sia umbilical obliterada y de origen a una rama vesiculodeferencial para las vestculas seminales el conducto deferente. La arteia de conducto deferente discure en la longitud del conduczo para unirse 2 nivel distal con ls arterias cremastéria y vesicular (vfase Fig. 2-44) Debio a estas anantomosis ls artria testicular puede sacrficane sin ‘comprometeraviabilidad del testculo,2) La arteria rectal media pro pporciona pequefiasramas par las vescula seminalesy la préstaa y st anascomesa con lasartetiasrectals inferior y superior en ls pared det recto, 3) Las ramas vesicales inferioresirrigan la parte inferior del uré- ‘ter base de a vegas a préstatay Ins vesicala seminales-En la mur jer, éta irrigan ol ureter, la base dela vejgay la vagina. 4) La arteia tuterina pasa por encimay por delante del uréte (el agua fluye deba- jo del puente”) par ascender por a pared lateral del itero y unitse 2 Ia arteria ovdrca en la porcidn lacra de la trompa urerina (de Fal io) (wdanse Figs. 2-13 y 2-31). Elunéter es vulnerable durante a sce- cidn de los pedieulos uterinos. 5) La srteria pudenda interna abandons la czvidad pelvianaa través del foramen citico mayor, pase alrededor del igamento sacmespinoso y entra en el foramen cético ‘menor para acceder al periné; més adelante se analiza su reortido pe- Final. 6) La arteria obturauiz, de origen variable, discurce a wavés de la fose obcuratrz por dentro y por debajo del nervio obcurador y acraviesa su conducto para irigar los aductores del musto (véase 247. Plexo verano pelvis. A. cn de a vena dsl cl pene vista deste cio trope. Se musta elacon de las amas vensas con ts Uiganentes puboprost- ‘ics. 8. Vista lateral del pew vensospviane despise eter (a facie plana tea. Normamets e cl wr estas etuturs porque stn incase la aca pela. (De ener WG, VlehF: An anton oprah ote su ial managemert of the socal yenin. ane Santon ples rng radial retopaie suge. 21979121 198-200) a nines ‘Anatomia del tract urinario infericry os geniales masclinos 54 ig, 2-16). 7) La arteria ghitea inferior discurrea través del foramen ciico mayor parairtiga la naga y el muso La anteiailiaca intema puede ligarse para controlar unt hemorra- sia pelviana grave, Laligadura disminuye la preson de pub y perm ‘euna hemostsia més ripida. El fujo singuineo de allacaincema no se detiene sino que se desvia hacia las anastomosis crficas (desde ls segmentarias lumbares hacia ls iliolumbares; desde la sacra media hhaca la sacra lateral y desde la rectal superior hacia la rectal media) La ligadura bilateral casi siempre produce impotencia vasculogénica Drenaje venoso La vena dorsal del pene pasa entre a porcién inferior del arco del pubis ye esfinter urinario estriado para alcanzar la pelvis, en donde se tifarea en una rama superficial central y dor plexor laterals (Rei ner y Walsh, 1979) (Fig. 2-17), Para minimizar la pérdida de sangre en la prostatectomia radical retropibica es mejor conar distalmente el complejo dela vena dorsal, antes de su tamificacidn, Parte de este ‘complejo discurre dentro dela pared anterior y lateral del esfincer es triado: por lo tanto, ae deben tomar precauciones para no lesionar «sfinter cuando se asegara ls hemostasia, La rama superficial perfo- ra le fascia endopelviana visceral entre los ligamentes puboprostéti- os y recoge el dienaje venoso del tjido adiposo retropiibico, la pporcin anterior de a vejgay la porcidn anterior de le prstata{véan- se Figs. 217 72-40), Los plexoslaterales descienden porlos costados de la prdstata, re ciben el drengje venoso de ela y del recto y se comunican con los ple 1x03 vesicales en la porcién inferior dela vjigz. Tres a cinco venas vesicles inferiores emergen del plexo vescal lateralmente y drenan cn la vera ilaca interna. Ena mujer la vena dorsal del eltoris se bi farca para vacarse en los plesos vaginalesubicadoslateralmente étcs se conectan con losplexos vesical, uterino, avério y rectal y desembo- canen las venasifacas interns. Se ha propuesto que is comunicacio- nes entre los plexos pelvianos, as venas emisarias de los huesos pelvianos y el plexo vertebral son las vias de diseminacion de infec- ciones o eumores desde las viceraspelvianas hasia el esqueero pelviano (Baton, 1940). Y. dorsal profunda del pene Sinfsis col pubis lama supercial (dorsal protunday Vhipogésticas wee52 Anatomia La vena illaca interna recibe tibutarias correspondientes alas 12+ mas de l arterailiaca interna y aciende por dentro y por detris de la arteria. Esta vena tiene una pared relativamente delgeda y corre riago de lesién durante la dscecin de la artes o cl uréter pelviano cercano, La vena iliaca externa discurre por dentro y por debajo de su arteria y se une a la vena illaca interna por detrés de la arceria ilfaca interna. En el 50% de los pacientes una 0 mds venas obturatrces a- cesorias desembocan ea la cara inferior de la vena iliaca externa y pueden desgarrane ficilmente durante la linfadenectomia (véase Fg.2-16. faticos pelvianos Enel examen macrosedpico puede ser difileconocer hs ganglios linfiticos pelvianos porque esin incuidos en el td adiposo y flbro- so dela capa intermedia. Tees grupos principales de ganglis linktices se asocian con los vatos pelvianos (Fig, 2-18). Una parte importante del drengje linféticn visceral pelviano atraviesa les ganglio iliaos in- ternos y sus trbutarios: os ganglios presacros, cbturadores y puder- dos internos. Los ganglios ilfacos externas se ubican por fuera, por delante ypor dentro de os vasos ydrenan lapared abdominal anteios, cf uraco, la vga yn part, los genitals internos. Los genitales ex temas ye periné drenan en los ganglios inguinalessuperficals y pro- fundos (véase el andiss ulterior). Los ganglios inguirales comunican directamente con ls cadenssiliacasintereay externa. Los gangics ilfacos comunes recben vasos ferentes de les gangliosiliacos excernos . osturadores ©. inguinales profurdos: 6. de Cloquet * G.subinquinales profundos Epididimo y testiculo ‘eintermos y del uréter pelvizno y drenan en los ganglios laterals a6e- INERVACION PELVIANA Plexo lumbosacro El plexo lumbesacro y sus ramas escin bien iiustrados en el capita Jo J, Anatomia quinirga del reuoperioneo, las ghéndulas suprartens- Jes los lines y os uréteres; agut so se revsan los reorridos petvianos de sus nervios (véanse Fgs. 2-6 y 2-12). El nerve iliohipogistrico (L1) dlseurreentrelos misculos eblicuo interno y transvero 3s que iner- vay perforalos miisculosoblicuns interno y extern 3 cr por ariba del anillo inguinal superficial para proveer de inervacién sensiva ala porcién anterior del hipogatrio y el pubis (véae Fig, 2-4) El nervio ilioinguinal (L1) araviesa el misculo ablcuo interne para entra late ralmente en el conducto inguinal. Este nerio dscurte por delante del cordén y abandona el anillo superficial para proporcionat inervacién senstivaal monte de Venus ya la cara anterior del escroto los labios -mayores(véanse Figs. 24 y 2-6) El nervio genitofemoral (L1, 12) per for el miisculo psoas para acanzar su superficie anterior en el etrope- Ficonco 7 luego dscurte hasta la pelvis y se divide en los ramos genital y femora. Exe tlkimo proporciona inervacén senstiva al cara ante- rior del muslo por debajo de! ligamento inguinal, El ramo genital sigue al cordén alo large del conduct inguinal, inerva el misculo creméster Y provee de inervaciin sensitiva ala cara anterior del escroto. gues 2-18Dranan nica de pl alprndy le gntabe etre acca Aa, sora ie, viaaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.‘Aratomia del tract urirari infec y os genitales mascinos 55 1 petianos (parasinpaticos) Figur 2-22 Vstalaers que mest el pla near autonome pang ys eaconcon las cogs pearas (Oe Seg, Wash: Neanatomcalaprach trade gate ‘prostitectony with presatin of soual fincin. 3 Unt 1987; 138 1402-1406) ‘que los nervios para el uréter pueden unirsea él directamente cuando pasa cera. Los nervos aferentes y eferentes viscealesdiscurren sobre cl condueto deferente puta aleanzar el resticulo y el epidtdimo (véase Ia explcacin mis adelante). La porcién més caudal del plexo pelviano da origen alla inerva- ‘i6n de la préstatay a los importantes nervios cavemosos (Walsh Donker, 1982). Ura vez que pasan ls extremos de las vesiculas semi nales estos nervios se ubican cn el interior de las bojasde la fascia en- dopelviana lateral cerca de su unién con la fascia de Denonviliers pero fuera de ella (Fig. 2-22) (Lepor y col, 1985). Discurren en el horde posterolateral dela préstats sobre Ia superficie del recto y pot fuera de las arceriasy ls Veras capsulates prostitica. Dado que los nervios estn compuestos por miltiples fbras no visible la inspec- ‘ci6n macrosedpica estos vasos sirven como reparo quirirpico para recortido de estos nervins (el haz neurovascular de Walsh]. Durante la prostatectoma radical los nervios son mis vulnerables en el vér- ‘cede la prdstata, en donde se aproximan intiwmamente ala cépsula prostétia en las posiciones horaras Sy 7. Al aleanzas la wetra mem- branosa, los nervies se dividen en ramos superficiales, que discurren sobre la superficie lateral delesfinter retral estriado en las posiciones hhorarias 3 y 9, y en fibras profundas, que penetan el stroma de es- te misculo y envian pequefos ramos 2 las glindulas bulbouretrales. ‘A medida que los nervis aleanzan el ilio del pene se unen para for- ‘mar uno a tres haces separados:éstos se relacion con la uretra en les posizioncs horaras ly 11, se disponen superfiiamente eon respex- to alas venas cavernosasy en una ubicicién dorsomedial con respecto a las artrias cavernosas(vésse Fig. 2-41) (Lue y col, 1984; Breza y col, 1989). Con bs areris, estos nervios perforan los euerpos c2- ‘vernosos para inervar el teido exéctil(véase la explicacién més ade- Jante). También se unen pequenas fibras a los nervios dorsales del pene a medida que discurrendistalmente. En la mujer los nervios pe- ra los cuerpos vestibulaes y los cuerpas cavernosos del clitoris pasan entre la pared vaginal anerio y la vejga en asociacién con los plexes venosos laterals.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Uretra Prostata ae ‘fibromuscular ‘anterior de la réstata Anatomia del tracto urinario inferior y los genitales mascalinos 59 Ureta stroma’ ‘fibromuscular anterior dela préstata Conducto eyaculador Préstata ign 2-25, estnctura ecu yt rigen veal mascuos. A La Vita anor fone er evdenca qe el EgonD Se estecha por denao ot as ans teas fra ever CON ‘rad cone esroma bcomascul antetor de présata. La poyecin lta muestra que elsgoroyelestana Remusclat aro «tn en continual tigonose ved ‘eas grueso cae det uo esa en donde frm elisa este ero dela ue, (De 80k, Chae WM, Kr. Hale pelvis anatonyrecenstued We heise Hun htt. 3 ol 198; 109: 266-8725 sultado de una longivud ureteral submucosa insficieme y una escasa contribucién del detrusor. Los aumentos crénices de fa preién intra vesical como resultado dela cbstruccién del cuellovescal pueden pro- vocar hemiacién dela mucosa vescalaeravée del punto mis débil dl hhiato porencima dl uréer y product un “divervculo de Hutch” y re- flujo (Hutch, 1961). HL triingulo de urotlio liso entre los dos oriicis ureterales y ‘meato uretrlintemo se denomina trigono vesical (véase Fig. 2-26) Las fibras finas de miisculo Ivo longitudinal del lado vesicalde lee urd teres pasan a cada lado de sus orfcios respectives para unirse con las fibres dela pared ureteral lateral y posterior se abren en abanico so- bre a bae de a vejza. Las fibras de cada urécer se redinen para formar tuna limina triangular de misculo que se extiende desde los dos ori ‘ios urctsrles hasta el meato urctal inserno. Los bores de esta limi- nna muscular estén engrosados entre los orifcios ureterales (el piegue interurcério o barra de Mercer) y entre los uréteres y el mea ure- tralincemo (misculo de Bel). EL misculo del trfgono forma tres capas distintas: 1) una capa superficial, derivada del mésculo longitudinal del uréeer, que seex- tiende hacia abajo por fz urea para insertarse en elcoliculo seminal (werumontanam), 2) una capa profunda, que continta desde a va- nna de Waldeyer y se inserta en el cuello vesial y 3) una capa detru- sora, formadi por las capas de misculo liso longitudinal externo y cirotlar medio dela paced vesical. A través de su continuidad con al uréeer el miisculo del tigono superficial fj el uréter ala vejiga. En tun reimplante ureteral este misculo es distendi¢o y dividido para 2c- ceder al espacio entre la vaina de Waldeyery el uréter. En est espe- cio s6lo se encuentran conexiones fibrosas laxas y muscular. Esta dlisposicién anatémica ayuda a preverit el reflyjo durante el llenado vesical al ijary aplicar tensién en el orifcio ureteral. A medida queaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.‘Anatomfa del tact urinario inferior ylos genitales masculinos 63 ‘A. prostatic. Fgura 229, Ieoncibn atria de la pistes. A. xtra) (Mantas de Fk The ater stbton within the postate lan Rl nan sunt postae set 3 Ul 1097: 3726548) de los adenocarcinomas se originan en la zona central, aunque puede cesar inflerada por cénceres de 2onas adyacentes La zona perifirica consituys la mayor parte del ejido glandular prostitico (70%) y cubre las caras posterior y lateral de la gkindula. ‘Sus conductos drenan en el seno prostitco alo largo dela totaidad dla longitud dela uretra prostitica (posesinceriana). H1 70% de los clnceres de préstata se originan en esta zona, que es la zona més afectada por la prostatitis crénica Hasta un tercio dela masa prostitica puede atribuine al estroma fibromuscular anterior no glandular. Esta regiSn normalmente se cx- tiende desde el cuellovesial hasta el misculo del esfinter estriado, aunque porciones considerables de ella pueden ser reemplazadas por teido glandular en el agrandamiento adenomatoso de It préstata se continia directamente con la eipsula prosttica, la fascia visceral an- terior yla porciéa anterior del esfiner preprostético yesté compusta por clatina, coldgeno y misculo liso y estad. Pocas ves es invadi- dda porun carcinoma, Desde el punto de vista clinico a menudo se dice que la préstata ‘tiene dos dbulos laterals separados por un surco central que es pal- pable en el examen rectal y un lobulo medio que puede proyectarse en la vejiga en los hombres de edad avanzada. Estos l6bulos no se co- rresponden con estructura histoldgicamente definias en la préstara normal pero suclen relacionarse con el agrandamiento patolégico de lazona de wansicién hacialos ladosy la glandulas periuetrales hacia eleentro, Irrigacién arterial y drenaje linfético ‘Mis a menudo la ierigacin arterial de la préstata se origina en la aneria vesical inferior. A medida que se aproxima ala glindula, laar- teria (a menudo varias) se divide en dos ramas principales (Fig. 2-29). Lasartriasuretrales penetra la unin vesicoprosttica posterolateral- mente y discurren hacia adcntro, perpendiculares ala uretra. Estas ar- terias se aproximan al cuello vescal en las posiciones de is horas 1a 5 y7 a 11y hs ramas mas grandes se localzan posteriormente. Luego las giran en sensido caudal, paralcas ala ureta, para iergarl uretra, las glindulas peruretalesy la ona de trnsicén. Por lo tanto, en la hipertofia prosttica benigna eta aterias proveen la irrgacién prin- - onijoso permite la seccién segura dela uretradurance la repsracion de «strecheces (Devine y Angermeicr, 1994). El cirujano que considera la reaizaci6n de un procedimiento de revascularizacin del pene debe estar consciente de que las arterias penianas son muy variables en su ramificacién, ecorridos y anasto- ‘mosis (Bare y col, 1994) A menudo una tinicaarteriacavernoseiri- ga ambos cuerpos eréctles o se encuentra completamente ausente. ‘Como alternatva, una arteria pudenda accesoria puede complemen- tar oreemplazar por complet las ramas de la arceria peniana comin (Fig. 2-40). En general esa areria nace de las arterias ebturtrizo ve- sical inferior y discurre en posicin anterolateral ala préstata o den teo de ella para aleanzar el pene en compaia dela vena dorsal. Esta arreria se ha identificado en 7 de 10 piezas cadavéricas (Breza y col A.circuntioia A cavernesa A. dorsalaa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.‘Aratomia del tract urinario inferior y los genales masculinas 75 = l A. epiicimaria A del conducto “Anastomosis ‘Anastomosis deterente testicula-encidimaria Cremastirica vasol A testicular Figura 2-4. Cracén ater coated testa (he oman Fe tas of Usual atoms. Pidelphia. WB Saunier. 1993. 487.) Vaca ext. Figura 245. structs dels arteias testicles por debao de U tna alugines Figur 2-46. ree verso dl estoy pido, bstvence is coeons entre recoplada de 27 meds asc dechosy 2 ies. La mira densidad Ge arte plo panpnflome yas vera safe, aca ema ac exter fas dno dea tna se encuntra en a parte ater del plo spior yn atta fad det polo infor. Las cas lateral () y media (H) del palo superior estan ‘elativamente Libres de ranas ates. (De arom J: Cala sgnfiance of inte ‘lar anatomy. 3 Un 1991; 145777-79,)aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Evaluacién del paciente urolégico: anamnesis, examen fisico y andlisis de orina GLENN S. GERBER y CHARLES B. BRENDLER ANAMNESIS EXAMEN FISICO ANALISIS DE ORINA RESUMEN. Los urdlogos ocupan una posicién interesante y singular dentro del campo de la mcdicina, Sus pacientes pertenccen a tedos los grupos eaios: prenaales, editrcos, adeleseentes, adultos y anciznos. Dado que no hay ota especialidad médica con invereses stiles, el ur6lo- go tiene la capacidhd de efectuarla evaluacién inicial y el diagndsti- 0, yde administrar el tratamiento médico o quirirgico de cualquier trastorno del aparato genitourinario, Tradicionalmente, el arsenal diagnéstico aburcaba el anlisi de orins la endoscopiay la pielograa inravencsa. Las vances recientes en ecografia, tomografla comy flaada, reconancia magnética y endouiralogts extendieran ls por dades diagndsticas. Sin embargo, a pesar de stosadelantos,el enfoque bsico del paciente win depende de la anamnesis minuciosa, el examen fisio cuidadowo y «!andlsis de orina. Esta informacién bisica guia la evaluacién diagndsica posterior. ANAMNESIS Generalidades La anamnese «la piedea Fundamental dela evaluacién del pa ciente urégico, ysis realza en forma apropiada, con frecuencia orienta al medico hacis el dagnéstico probable. Sin embargo, mu chos inconvenicntes pusden dificaltarla obtencién de una anamne- sis uroldgica precisa. EI paciente puede ser incapas de describie 0 ‘comnicir se sinsomas por ansidad, barrrasidiomiticar o Factores ceducacionales.De shi que elurdlogo deba levara cabo un interroga- Corio detallado y completo para obtener una informacién fidedigna. Hy cieras consideraciones prcticas relacionadas con el arte del in- ‘erogatorio que pucden ayudar a reducir algunas de estas dificult des, En la entrevista inicial es imporcante que el pacience se sienta ‘eémodo, Durante esa primera vista el médico debe tratar de proyec- tar una imagen tranquila lida y competente que contribuya. faci litarel vinculo reciproco con el paciente. En esta visa el profesional ddebe derectar con rapidex cualquier problems auditive, trastorno mental o dificultad con el idioma, Estas cicunstancias a menudo pueden superase si se solicit la presencia de un familiar o de un in- térprete durante ls entrevista Es imporante que ls pacietes cventen con el tempo suficiente para expresar sus problemas y as razones que motivaron la consula conel urélogo: sin embargo, la conversacién debe actarse para hace:- 1a tn productiva¢ informaziva como sea posite. De este med, se puede proseguir en forma légica con preguntas directs. Flmédico de- be prestaratencién cuidadosamente sin disraene para imerpretar de _manera correcta lainformacién proporcionada por el paciente. Un in- terrogatorio integral puede dividirse en tres partes esenciales: el motivo de consulta y ls antecedentes de la enfermedad actual, las antecedentes personales y ls fami ‘os puede revlar hallazgos positivos y negativos importantes que con- uibuirdn a la evaluacin integral y el watamiento del paciente 1. Cada uno de extos segmen- Motivo de consulta y enfermedad actual La mayora de los pacientes uroldgicos telaciona sus sintomas eon el.aparato urinario y 2 menudo consultan primero aun urGlogo. Por tal razén,éste tiene fecuentemente la oportunidad de actuat como :édico de atencién primariay como especalista. El motivo de con- sulta debe definirse con claridad ya que proporciona la informacién inicil ylos indicies para comenzar a formular dl diagnéstico diferen- cial. Ademas,y sobre todo, el motivo de consulta lerecuerda al uro- logo en forma constante la causa que Hlevé al paciente a buscar atencién médica, Estos intomas deben tomarse en cuenta aun cuan- do durante cl ranscureo de a evalacin se dercte wn problema mis grave o importante y que requiera una ateacién més urgente. Como 81aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Evaluacin del paciente uofgice:ananness, examen fico y andlisis de orira 89 Dinincon dela Antigeresivos Hidoclontiazda Disfuncion ert Proprandat Pricotipicos Benzodizzepinas Disuncon dela Antagonistas a-adrenéracos —Pravosine eyacilacion Tansosina caenetilopa Pricotipicos Ferotiaznas ‘Antidepresivos Prapiono Antisiotices Fenotiaznas Potiepresvas Traodora ‘Aatinipertensivos Hitaazina Prarosing (uimioterapicos ‘Agentes lquilantes Firmacae que puadon generar Mashuara abuso ‘Alcohol Wicotine Firmacos que afectan ls —_Aniandtégenes, fue andocrna Prostaglandinas Incontinence o _Estimulantes iretos det Hi aiteriién dels mine feo icon O05 Reajartes del méseul iso Reajareas dl misculs| estrado Retencisnurnaria_Anticolinggioe o relajentesOxibutinina ‘osincomasde _-musclotipicos Diazepam bstrucelén avorate de laevacsaciér Boquesntes de loscaneles —Nifedipira de calcio. ntiparkinsonianos ‘arbidops Agonists acadretrgicos ntiisamiricos Insuficiencia renal Anibitios ‘Amnoglecstos ‘gi Perlis (efalosporinas Anfotercina uimioterpicas isplatino Oues ‘Aninflaatoios no esteroideos Feritoine Ginecomastia Aatiigertesivos Veropamito Fmacos usados en Digaxina cardiologh armacos Usados en inetd gastrenteolocia Metoclogramica scotrpicos Ferotiaznas Antideresivastrilices —_Amtriptina Aipramina EXAMEN FISICO El examen fsico complete y detallado es un componente esencal en Jaceraluacién de lok pacientes que conultan por una enfermedad to logica. Aunque es tentador confiat en los andlisis de laboratorio y en los studios radiologicas, el examen fisico con frecuencta simplifica el pro ‘eso y permite queel urdlogo seleccione losestudios diagnésticos mis adecuados, Junto con el interrogator, el examen fisico es un compo: nncote clave dela cvaluacion disgndstica y debe ser minucicso. eta ses ee) DEL PACIENTE UROLOGICO El urdlogo puede levar a cabo la evaluacién inicial y establecerel diagndstico en casi todos los pacientes con trestornos del aparato genitourinario. Para evaluar a los pacientes urologieos es fundamental realizar una anamnesis complera y un examen fisio adecuado. Debe realizarse un andlisis de orina completo, que induya studios bioquimico y microscipico, porque puede proporcionar informacién crucial para dl diagnéstico y el tratamiento de los pacientes uroldgicos. Observaciones generales La inspeccin del paciente permite obtener una impresién gener [Dche inspeccionase la piel para detecarietericiao pales. Debe con- signarse ef estado nutticional del pacientc. La caquexia es un signo frecueme de cincery la obesidad puede reflejar anormalidades endo- crinas. En exios caxos 6 importante investigar la presencia de obesidad localizada enel trnco, una ‘giba de bifalo’ y estas cuténexsabdomi- aks, signos de hiperadrenocortcisme. Por el contrazo, la debiidad y la hipopigmentaciin pueden ser signos de hipocortcismo suprarenal La ginecomastia puede ser un signo de enfermedad endocrina acoho- lismo u hormonoterapia previa para céncer de préstaa. Fl edema de los genitals y les miembros inferiores puede esocarse con descompensa- in cardiaca,insficiencia tena, sindrome nefotico u obsruccion de loslinktios plvianos o retroperconedles. La linfadenopati supraca ‘cub puede obserrarseen cualquier neoplasia genitourinaia, sobre t0- do l cincer de prdstaa y de teticul; las linfadenopatis inguinales pueden ser secundariasa un carcinoma del pene la ureta. Rifiones Los rifones son érganos bilateral del tamafto de un puso local 2ados en la parte superior del reroperitoneo. En el adulto suelen ser Aifciles de palpa por su situacién debajo del diafagma y as costs, con abundante musculatura tanto por delante como por detris Debio la posicisn del higado, el riién derecho es algo mds bajo que cl igquierdo. En los ninos y las mujeres delgaias a veces es posible palpar el polo inferior de rifién derecho con la inspiraci6n profun- dda, En los varones, en cambio, ls rifones no suelen ser palpables yel rita inquicnlo ea sempre es imposible de papa, salvo que seen ‘eucntre anormalmente aurmentado de tamato. ‘La mejor forma de palparlos riftones escon el pacienteen posiciin de dectiito dorsal. Fl riféa se levanta desde ars con una mano si- tuada en el ingulo costovertebral (Fig. 3-1). Con ¢ paciente en ins- pircion profands, el examinador comprine firmemente el alomen jus por debajo del reborde costal. En el punto de méxima inspira- cio, puede percibirse el rfiin a medida que desciende con el dafrg- ra, Con cada inspiracign el examinador puede llevar la mano a mis profundidad. Como ya se menciond, en ls varones la palpacin de los Finoneses mis dificil debido a que el descenso renal con la inspiraciin aque estin todeidos por cipas musculares mis grucsas. En los nis es mas fil palpar los riiones por la menor masa corpora Enlos nconatos, ls ritones pueden palparse con relative Faciidad 5aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.{valuacin del paces woligiear names examen fae y edi de eina 93 ‘el suelo del conccto inguinal. de una indirect, que prolapsa a eae vés del anillo inguinal profundo, eso rar verse consiguey tiene po- «@ importancia clinica ya que el enfoque quinirgico es esencialmente identico en ambos trastornos. ‘También se examina e cordén espermético con el paciene en po- sicién de pie. Un varicocele es una vena espermatia tortuosa y dita sa que se trna mis evidente cuando el pacientetaliza la maniobra de Vakalva, El epididimo puede palparse como una eresta de tejido sspuesta en sentido longinudinal. por denis de cada tesco, Lostes- tieulos deben volver a palpa: ent los dedos dle ambas manos, sin cjereer uns presién excesiva sobre el tesiculo en st, de modo de no causar dolor La transiluminacién es dtl para determinar si unt cumoracién, ‘scrotal e slida (neoplasia) 0 quitica(hidrocel, espermatocel). [a lesin se ilumnina con una linterna pequefi 0 una fuente de hu de fibra optic. Una lesion quistica deja pasr la luz, mientras que en las sélidas la tansiluminaciéa es negatva. Hallargos anormales Cincer de tsticuo, Et hallazgo fisico més feexente en el eestieu- lo es una tumoracidn. A los fines prdcticos puede considerarse que Ih mayor parte de las cumoraciones del testiculo son malignas, mientras que casi todas las que se originan en las estructuras del cordéa espermitico son benigaas. For lo tanto es muy importante diferenciar el testiculo y el epididimo durante el examen fsico. Las neoplasias testiculares por lo general se presentan como tumoracio- tes indoloras, durase iregulaes en la superficie del esticulo, Sucle descubrirss el paciene accidentalmente en el momenco de duchar- se 0 en un autcexamen. Las aeoplasiastesticulares pueden distin- ‘mise con facildad de las tumoraciones benignas que se originan en ¢ condén espermatico mediante transiluminacion y ecografis es- crotal Torsién. La torsion esa roracin de! testiculo alrededor del cor- don espermitico, que ocasions la estrangulacién de ls vaso sangui- ‘eos ¢ infarto esticula. La torsién es més comén entre los 12 ylos 20 afios, aunque con menor frecuencia también e produce duran- te el primer ano de vida. Estos pacientes sesuelen presentar con un cadro agudo de dolor y tumefaccion del testiculo afectado. El do- lor puede irradiarse hacia la ingle y la pare inferior del abdomen, y por lo tanvo es posible i confusién con una apendictis, a menos due se examinen cuidadesamence los genitales. Durante el examen fico es dificil diferenciar el esticulo del epididimo debido al ede- sma localizado, Por esta raz6n a menudo el tastorno se disgnostica por error como una epididimitis. La edad es el criterio més kil pa- ra distinguir la torsion de la epidiimitis, ya que la primera por lo general se prodace cerca dela pubertad, mientras que la segunda es ris habitual en varones sexualmente activos, en general mayores de 20 afios. Hidrocele. f hidrocele es la acumulacién de liquido entre la wie rica vaginal y el tesicul Escos pacientes presentan una cumefac- Gin de instalacién progresiva y malesta local del lado afectado del cscroto. El examen fisico revela un aumento de tamafo simétrico y regular deun lado de escroco, en el que es muy diffi palpar el ves- ticulo. El diagnSstico se establece mediante transiluminacién del s- cexoto. Sin embargo, como alrededor de un 10% de las neoplasias de teafcula se cocisinicialmente con wn hidrocelereactivo, es im- portante aegurase de que la luz atraviese por completo la lesin y, Si hay alguna duda, el diagndstico se confirmara con una ecografia scrotal Varicocele El varicocele es una vena esperméticatoruosa y agran- ‘ada por encims del estilo que cas sempre se produce del lado i 4uierdo, Fl paciente tiene una tumoracién blanda por encima del tes ticul, que se hace més evidente en posicin de pie © cuando puia. La sensacién que se percibe al paiparo se ha companido a una “bola de szusanos”. Los yarcocees tipics disminayen de tamafio 0 pueden de- saparecer cuando el paciente esti en decibito dota. Si se instala en forma brunca,afects el lado derecho 0 no oe reduce de tarmafo en la posicién de decibito dorsal, debe sospecharse la posibilidad de una ‘ncoplasia retroperitoneal con obstruccin dela vena espermiticaen el nivel de su desembocadura en la vena renal del lado inquierdo 0 en la ‘ena cava inferior ala derecha. En estos casos se encuentra indicada una eografta o unaTC para descatar una neoplasia ances de instau- rar el tratamiento. Examen rectal y prostético en el hombre Eltacto rectal debe realizarseen todos los hombres después de los, 40 afios yen los de cualquier edad que se presentan para una evalua- cién rolégica, El cincer de préstata es la segunda causa de muerte por cincer entre los hombres mayores de 55 afi yes a causa mas fre= cuente de muerte por cénceren los mayores de 70 afios. Muchos ein- «eres de préstata pueden detectarse en uns fase temprana curable mediante eaeto rectal, y ste, combinado con la prueba del guzyaco para evaluar la presencia de sangre oculta en las heces, permite devec- tar un 258% de los cancers colorrectales El acto recal debe realizase al final del examen fico. Es conve niente llearlo a eabo con el paciente de pie einclinado sobre ha ea- millade esamen, o en posicidn geaupectord. En la primera de estas posiciones el paciente debe estar de pie con los muslos cerca de la ca- milla los pies separados por una distancia de alrededor de 40 cm y las roils ligeramente flexionadas. Fl paciente debe doblar la cin raenun éngulo de 90° hasta que el torso descanse sobre los antebra- 20s. EI mélico debe darle tiempo para que adopte la postura correcta y logge la mayor rlijacién posible Algunas palabras para tranquil zarlo antes del examen pueden settles. EI médico debe colocarse tun guanteen Is mano examinadoray lubricsr completamente su de- do indice. ‘Antes de realizar el tcto rectal, el médico debe colocat la palma de su otra mano contra a regidn inferior del abdomen del paciente. Esto le da tranquilidad porque pe:mite que el médico tome contato suavemence antes de tocar la tegidn anal. También hace posible que al médico estbilice al paciemte y le proporciona una contapresién suave si el paciente intentaalejare a medida que se realiza el racto rectal El tacto rectsl en sf comienza con la separacién de las nalget y lainspeccién del ano ara detectar alguna anormalidad, por lo ge- neral hemorroides, ero en ocasiones se puede descubrir un carcino- ma o.un melanoma anal. Luego se introduce con suavidad el dedo indies, enguantado y lubricado, en el ano. A principio slo debe twoducirse la primera falange para loge la rlajacin del efinter y permitir que e resto del dedo ingrese con facilidad. La estimacién del tono esfinteriano reviste gran importancia: un esfinter anal fléc- ‘ido o espistico sugiere cambios similares en el esfinter urinario y puede orientar hacia el diagnéstico de una enfermedad neurolégica. Si cl médico aguarda algunos segundos, el esfnter anal generalmen- te se relajay permite el ingreso del resto del dedo hasta el nudillo sin provocar dolor. Luego se efeenia un movimiento de bartido eon el dedo indice sale ls préstata: si el paciente xe encuentra en la posi- cin adecuada por lo general es posible examinar toda la cara poste- rior de la glandula, En condiciones normales la prostata tiene el ‘tamafio aproximado de una castaia y una consistencia similar a la de la eminencia tenar con el pulger contraido (con el pulgar opues to al mefique).aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.Galuncin dl paint uoligic:ananness, exanen fico y ana de ris 97 urinarias que hace que eliquido linfitico se mezce con la erin), lai piduria, ls hiperoxaluriay la hiperuricosurs. Densidad y osmotatidad La densidad de la orina se determina con facilidad com uni tra reactiva yporlo general varia entre 1.001 y 1.035. La densidad sue- le reficjar ef estado de hidratacion del paciente, pero también puede resulearafeceada por una funcién renal anormal, la cantidad de mate ria disuela en la orina y otras causas que se mencionan més addante, Cuando la orina tiene una densidad de menos de 1.008 se considers diluida, y cuando es mayor de 1.020, concentrada. Una densidad fia dde 1.010 es un signo de insuiciencia renal, gud 0 einen. {En geacral la densidad reflejael estado de hidratacién, pero tam bien proporciona certaidea de la capacidad de concentracion renal Los rastornos que disminayen la densidad son: 1) aumento del ingre s0 de liquidos, 2) diuréticos, 3) dsminuacidn de la eapacidad de com cenwacion reral y 4) diabetes insipida. Los tastornos que aumentan la densidad son: 1) disminucion del ingreso de liquidos, 2) deshidra tacion por febee, sidoracién, wimitosy diarea: 3) diabetes mellicus (glucosuria): y 4) sereciin inapropiads de hormona ancidiurétic. La densidad también aumenta por encima de 1.035 después de la inyee cidn inteavenosa de contrast: yodado y en los pacientes que reciben dextrano. a osmolalidad es una medida dela cantidad de materia disuel- ta en la ovina y por lo general varia entre 50 y 1.200 mOsm/L. ‘Cambia especialmente con I hideatacin, y los Factores que mode can la densidad también afectan 2 la osmolalidad. Esta es un indica dor mejor della funcién renal, pero no puede medisse con una tira reactva y se debe determinar mediante técnica de laboratorie con vencionales. pH EL pH urinario se mide con una tra reactiva que incoxpora dos in- dlicalores colorimetrices, rojo de metilo y azul de bromoximol, que ddan colores claramente distinguibles dentro de ua rango de pH de 5 a 9. El pH urinario puede variar entre 45 y & el pH promedio oscila entre 5.5 6.5. El pH urinario comprendido entre 45 y 55 se consi dra icido, mientras que ence 6.5 y 8 se considera alcalino, ‘En general el pH urinario refeja el pH del suero. En los pacien- tes con acidosis metablicao respiratora, la orina suele ser dcid: por cl cantravio, en aquelloscon alcalosis metabslicao respratora, a ori- ‘aleaina, La acidosis tubular renal representa una cxcepeion aco ‘a reg. En los pacientes con acidosis tubular enal de tipos Ly I, e suet es icido pero la orina es alealina debido ala perdida continua de bicarbonato con la ovina. En la acidosis metabdiea grave de a ace dlosis tubular renal de ipo Isla orina puede ser cid; pero en la de tipo I, la orina siempre es alcalina aun cuando exist una acidosis meubilica grave (Mortis ¢ ives, 1991), La determinacién del pH se utiliza para establecer el diagndstico de acidosis tubular renal linea pacided de acidificar la orins por debajo de un pH de 5,5 despues de ls administacién de una carga Acid es diagnsstice de acidosis tu- bular renal as determinacionesdel pH urinario rambién son iilesen el diag- nésticoy el tratamicnto de ls infeccionesy a lvass. En los pacien- tes con una presuata infeccién urinaria, una orina aealina com ua pH mayor de 7,5 sugiere infceién por microorganismos que degra- dan la urea, sobre todo Proteus. Las bacterias productoras de areast convierten el amoniaco en jones amonio, lo cual eleva mucho cl pH urinario, y determina la precipitacin de eistales de fosfato arsénico ‘magnesioy calcio, La eristalizacion masiva puede produce clculos co- raliformes. En general el pH urinario es icido en los pacientes coo litiass de Acido tric y cistina. La alcalinizacion de la orina es una medida terapéutca importante en ambos trastornos, y se equiete controlar con frecuencia el pH urinario para determirar sel tratamiento es ade- Examen quimico de la orina Tiras reactivas Las eras reactivas constituyen um método rapido y econémico pa- sa detect sustancias anormales dentro de la orina, Son tins cortas de plistico provstas de pequefias almohadillasindicadorss, que estin im- pregoadas con diferentes reactives quimiees que reacionan com suse {ancas anormals en la orin para producir un cambio colorimetric. Las sustancias anormales que cominmente se evalian eon una tira reactiva son 1) sangre, 2) proteinas, 3) glicoss, 4) cetonas, 8) uro- bilindgeno y bilienbinay 6) leucocitos. Las sustancias mencionadas en el Cuadro 3-3, que dan lugar aun color anormal de la orina, pueden interfere con el revelado del color cn la tirs reaciva, En nuestra experiencia esto ccutte con mayor fie- ceuencia en los pacientes que reciben fenazopiridina (Pyridium®) para ‘aur una infcciéa urinaria Ese frmaco viral orina al anaranjado brilantey hace poco fsble su evaluaciin con tiras reactives. Se dehe uslizar una técnica apropiada para obtener una determi~ nacién precisa con la tra reactive, Las eas reactivas del tira deben sumergivse por completo en uns muestra de ovina recién emitida y no centifugada y se debe extraer de inmediato la tira para evitar a dlisolucién de los reactivos en la orina. Al retirar la tra dela muestra sc dimina el cxceso de orina escurriendo « bondc de la tra contra la boca del recipient, La tira debe mantenesse en poscién horizontal durante el ciempo necesario hasta la lecturay luego compararse con los patrones de la carclla de colores. Si la tira reactiva tiene un ex- eso de orina, 0 si se mantiene en posicion vertical, las sustancias ‘quimicas de éreas reacivas adyacentes pueden mezclaise sobre la fo cual Hlevaré a un diagndstico errénco. Cuando existen con- centraciones elevadas de Acido aseérbico pueden observarse resulea- dos falsos negativor para glucosa y bilizrubina. Sin embargo, el aumento de los niveles de cido ascdrbico en la orina no interfere la cevaluacion de la hemacuria com tras reacivas. Una osina alcalina con un contenido elevado de amortiguadores (buffers) puede producir lectura falsamentebajas dela densidad y conduct a resultados pos- tives falos de proteinuria, Ocran causas frcuentes de resultados fal sosson la tras de prueba veneidas y la exposicién de les tis, que data losreactivos. En general, cuando las tras estén dafiadas, se pro- ducen modificaciones del color de ls almohadillas antes de st in- ‘messin en la orina. Sise observan estas ateraciones, los resultados pueden ser imprecisos. Hematuria La ofina normal debe contener menos de tres ertrocitos por cam po de gran aumento. Una reaccién positive para sangre en orina me-

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  Brené Brown

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (1090)
• Bad Feminist: Essays

  

  De Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (1015)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  De Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (1712)
• The Outsider: A Novel

  

  De Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (1839)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  De Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (789)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  De Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (119)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  De Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Calificación: 3.5 de 5 estrellas

  3.5/5 (792)
• The Woman in Cabin 10

  

  De Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Calificación: 3.5 de 5 estrellas

  3.5/5 (2322)
• Brooklyn: A Novel

  

  De Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Toibin

  Calificación: 3.5 de 5 estrellas

  3.5/5 (1937)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  De Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (4609)
• Wolf Hall: A Novel

  

  De Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (3811)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  De Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (2099)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  De Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (4200)
• Little Women

  

  De Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (104)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  De Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Calificación: 4.5 de 5 estrellas

  4.5/5 (1929)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  De Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (1103)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  De Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carre

  Calificación: 3.5 de 5 estrellas

  3.5/5 (104)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  De Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Calificación: 4 de 5 estrellas

  4/5 (821)