UNIVERSIDAD

Foto DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO PEDITRICO
CATEDRA: CLNICA PEDITRICA

FICHA PERSONAL
Ciudadano (a)
Cursante de la materia
CLNICA PEDITRICA
Presente,-

Apreciado alumno:
Con el propsito de llevar un registro de las actividades de este departamento, que nos
permita conocerte mejor, hacer estudios retrospectivos, introducir modificaciones en
nuestros programas, etc., estamos solicitando su colaboracin en el sentido de llenar al
siguiente cuestionario:
1.Apellidos
nombres:______________________________________________________
2.C.
I.:_______________________
_______________________

3.-

4.Edad:______
aos
5.___________________________________

Fecha
Lugar

6.Estado
civil:___________________
Hijos:_________________________

de

Nacimiento:

de
7.-

Nacimiento:
Nmero

8.Direccin
_________________________________________________________

de
actual:

._________________________________________________________________________
9.- Nmero de telfono: ____________________
10.- Direccin de habitacin
____________________

original

si

reside

fuera

de

Maracaibo:

_____________________________________ 11.- Nmero de Telfono:_______________

12.- Trabaja: Si __
________________________________

No

__

Nota obtenida en puericultura y pediatra _______ puntos.

13.-

Lugar

de

Trabajo:

Unidad docente donde la curs _________________________ Fecha: _________________

Promedio aritmtico de materias aprobadas _______ puntos.
Clnica Peditrica:
___________________

Regular ____

Repitiente ____

Fecha:
GRACIAS.