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SIMPOSIO SIMPOSIO
RESUMEN
Un punto crucial en el manejo de la enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es determinar el tipo
de tratamiento ms adecuado en cada caso. El tratamiento inicial usualmente es ambulatorio;
pero, dependiendo de la severidad, se requerir de hospitalizacin. Teniendo en cuenta la naturaleza polimicrobiana de esta entidad, la terapia antibitica debe ser de amplio espectro y la
eleccin de los antibiticos debe estar dirigida a los grmenes ms frecuentes. El tratamiento no
solo debe erradicar el cuadro agudo, sino prevenir sus complicaciones, tales como dolor plvico
crnico, infertilidad y embarazo ectpico, las cuales pueden no presentarse o ser minimizadas
si se realiza un tratamiento precoz, agresivo y de cobertura amplia. La enfermedad inflamatoria
plvica tiene en el absceso tuboovrico y el absceso plvico sus formas de presentacin ms
severas. El tratamiento de estas patologas ha variado en el tiempo, desde una conducta muy
radical antes de le era preantibitica hasta una conducta ms conservadora, con la finalidad de
preservar los rganos reproductores. Esta revisin tiene por objetivo presentar los diferentes
esquemas de tratamiento antibitico actuales para el manejo de la EIP, as como las diferentes
alternativas de tratamiento quirrgico, para los casos de abscesos plvicos.
PALABRAS CLAVE: Enfermedad inflamatoria plvica, absceso tuboovrico, tratamiento
Alfredo Celis-Lpez
INTRODUCCIN
A crucial point in the management of pelvic inflammatory disease (PID) is to determine the most
appropriate treatment for each case. Usually the
initial management is outpatient. But depending
of the severity hospitalization might be required.
Taking into account the polimicrobial nature of
this entity, antibiotic therapy will be broad spectrum and the election will be directed to the most
frequent microbes. Treatment should not only be
directed to the acute process eradication but to
the prevention of its complications, such as
chronic pelvic pain, infertility and ectopic pregnancy, which can be avoided or minimized if a
precocious, aggressive and broad coverage is
done. The most severe forms of pelvic inflammatory disease presentation are tubo-ovarian abscess
and pelvic abscess. Treatment of these pathologies has varied on time from a very radical conduct in the pre-antibiotic era to a more conservative conduct with preservation of reproductive
organs. This review has the objective to present
the different current regimes of antibiotic treatments for PID management as well as surgical
treatment alternatives for pelvic abscess.
KEY WORDS: Pelvic inflammatory disease, tuboovarian abscess, treatment.
En el manejo de la enfermedad inflamatoria plvica (EIP) es de mucha importancia que, una vez hecho el diagnstico, se establezca el
grado de severidad de la enfermedad, para determinar si el tratamiento se har ambulatoriamente
o ser necesaria la hospitalizacin
de la paciente. Muchas pacientes
pueden ser tratadas satisfactoriamente en forma ambulatoria y, en
la mayora de casos, esta es la forma de tratamiento inicial.
Diversos esquemas de tratamiento
antibitico han demostrado ser
efectivos en lograr una curacin
clnica y microbiolgica, como se
observa en diversos estudios clnicos con seguimiento por corto tiempo; pero, solamente un limitado
Alfredo Celis-Lpez
TRATAMIENTO
ASPECTOS GENERALES
Todos los tratamientos con antibiticos deben ser efectivos contra N.
gonorrhoeae y Ch. trachomatis,
debido a que la ausencia de estos
en los despistajes endocervicales
no descarta la infeccin del tracto
reproductivo superior por estos
grmenes. Tambin se ha aislado
bacterias anaerobias del tracto
reproductivo de mujeres con EIP
y diversos estudios han mostrado
que algunos anaerobios (p ej,
Bacteroides fragilis) pueden causar dao tubrico. Por lo tanto, los
esquemas teraputicos deben considerar antibiticos con actividad
antianaerbica. Es tambin importante tener en cuenta la vaginosis
bacteriana, presente en muchas
mujeres que tienen EIP (3). El tratamiento ser emprico en la mayora de casos y no basado en los
cultivos del tracto genital inferior,
que son costosos, pueden retardar
el inicio del tratamiento y a menudo no predicen el agente patgeno que est produciendo la infeccin del tracto genital superior.
Debido a que la prevencin de secuelas es dependiente de la administracin inmediata de antibiticos apropiados, el tratamiento
debe ser iniciado tan pronto el
diagnstico presuntivo haya sido
hecho. En la seleccin del esque-
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Alfredo Celis-Lpez
Rgimen A
La ofloxacina oral ha sido investigada como agente nico en dos ensayos clnicos, y esta es efectiva contra N. gonorrhoeae y C. trachomatis
(7,8)
. Independiente de estos resultados, su falta de cobertura contra
anaerobios hace necesario el uso
concomitante de metronidazol.
La levofloxacina es tan efectiva
como ofloxacina y puede reemplazarla. La azitromicina ha demostrado ser efectiva para la EPI aguda(6).
El metronidazol debe ser considerado, puesto que los anaerobios son
sospechados en la mayora de casos de enfermedad inflamatoria
plvica; adems, tambin tiene
efecto sobre la vaginosis bacteriana, la cual frecuentemente est asociada con EIP.
Rgimen B
La eleccin ptima de las cefalosporinas en el rgimen B es incierta.
Aunque cefoxitina tiene mejor cobertura anaerbica, ceftriaxona tiene mejor cobertura contra N. gonorrhoeae. Estudios clnicos han demostrado que una dosis nica de
cefoxitina tiene una respuesta clnica efectiva en pacientes con EPI.
Sin embargo, la limitacin terica
en la cobertura contra grmenes
anaerobios puede requerir la adicin
de metronidazol al rgimen de tratamiento(5). Ningn dato ha sido
publicado con respecto al uso de
cefalosporinas por va oral, para el
tratamiento de EPI. Datos limitados
sugieren que la combinacin de
metronidazol y doxiciclina por va
oral, despus de la terapia parenteral primaria, es segura y efectiva(9).
Seguimiento
Despus de iniciado el tratamiento antibitico, las pacientes deben
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Alfredo Celis-Lpez
Colpotoma posterior
La colpotoma contina siendo una
va de abordaje para el drenaje del
absceso plvico. Se debe considerar su ejecucin si el absceso rene
las siguientes tres condiciones: 1)
est en la lnea media; 2) es adyacente al fondo de saco de Douglas;
y, 3) diseca el sptum rectovaginal.
Con la paciente en posicin de litotoma y bajo anestesia general, se
tracciona el crvix y se incide en el
frnix posterior abombado; se hace
una incisin de 1 a 2 cm y se ingresa a la cavidad del absceso. Con una
pinza larga o una cnula de succin,
de existir, se rompe las adherencias
fibrosas, para facilitar el drenaje.
Luego, se deja un dren Penrose, hasta
que el flujo de drenaje sea menor
de 25 mL, en 24 horas. Si el absceso no est en la lnea media, es mejor no drenarlo por esta va, porque
la lesin del intestino es muy probable. La ecografa puede ayudar a
precisar la ubicacin del absceso.
Esta va de abordaje, si bien es cierto es bastante accesible, no est
exenta de riesgos. As, Rubenstein
y col.(22), en 1976, publicaron los
resultados de 38 pacientes tratados
por esta va, mostrando que 37%
necesit finalmente una nueva intervencin, cuatro de las cuales terminaron en histerectoma abdominal con salpingoooforectoma bilateral, por presentar avance de la infeccin tras el drenaje. De igual manera, Rivlin(23,24), en dos estudios,
mostr en un primer grupo que, de
59 pacientes tratadas por colpotoma, 24 necesitaron intervenciones
posteriores de mayor complejidad;
y, en el segundo estudio, de 348
colpotomas se registraron 23 casos
de sepsis peritoneal y seis muertes.
Por lo tanto, en los casos en que esta
va sea utilizada, el seguimiento posterior es sumamente importante.
VOL 53 N 4 OCTUBRE-DICIEMBRE 2007
O
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COMPLICACIONES
Aunque la mayora de mujeres con
EIP se recupera completamente de
la infeccin aguda, el dao irreversible a los rganos reproductivos
puede ocurrir y el proceso inflamatorio y las adherencias plvicas pueden dejar secuelas, como obstruccin tubrica, embarazo ectpico y
dolor plvico crnico. Despus de un
episodio de EIP, la infertilidad ocurre en 12% de mujeres, el riesgo de
embarazo ectpico se incrementa en
7 a 10 veces y aproximadamente un
20% de estas mujeres desarrollar
dolor plvico crnico.
El uso de la laparoscopia en el
manejo del absceso tuboovrico
puede estar asociado a algunas
complicaciones, las cuales son
menos frecuentes cuando se elige
el tratamiento conservador. El riesgo de sepsis y choque sptico suele
ser bajo, debido al uso de antibiticos de amplio espectro; pero,
la extirpacin de un anexo purulento, muy inflamado y firmemente adherido, puede resultar en lesin de otros rganos, sobretodo a
nivel intestinal. Buchweirz, en su
estudio(22), hizo una comparacin
de 25 casos de anexectoma o salpingectoma laparoscpica con 35
casos de manejo conservador, encontrando 14 complicaciones
postoperatorias en el primer grupo. Entre las complicaciones,
hubo una perforacin intestinal,
dos colaterales de la arteria iliaca
interna laceradas, dos obstrucciones intestinales y dos casos de
trombosis intestinales. En cambio,
por el lado conservador, solamente hubo un reingreso por dolor plvico. Por esto, el autor concluye
que el tratamiento conservador es
preferible, al margen de la edad y
paridad de la paciente.
CONCLUSIONES
La laparoscopia se ha convertido en
el mtodo de diagnstico ms exacto de la EIP aguda, y nos permite
establecer la severidad del cuadro,
tomar muestras para cultivo y, sobretodo, realizar un tratamiento
quirrgico precoz. Si bien es cierto,
que la laparoscopia debera de reali-
Alfredo Celis-Lpez
RECOMENDACIN
Teniendo en cuenta que el objetivo del tratamiento de la enfermedad inflamatoria plvica aguda no
solamente est dirigido a la erradicacin del ataque inicial sino a
la prevencin de sus secuelas y
habindose reconocido la importancia del diagnstico y tratamiento oportunos, se recomienda que
el tratamiento debe ser lo ms precoz posible, combinando la antibioticoterapia con la laparoscopia,
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