AUTORIZACIN DE FOTOCHECK

RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

N CONTRATO:
PLAZO VIGENCIA DE CONTRATO:

APELLIDOS Y NOMBRES

N DNI

CARGO

SOLICITA
VIGENCIA HASTA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Adjunto remitimos:
Constancias del SCTR - Pensinn y Salud (Se debe indicar las personas aseguradas)
Constancia de Pago del SCTR - Pensin y Salud

CONDICIN
NUEVO

RENOVACIN

AUTORIZACIN DE FOTOCHECK
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
N CONTRATO:
PLAZO VIGENCIA DE CONTRATO:

APELLIDOS

NOMBRES

DNI

VIGENCIA
FOTOCHECK

SCTR*

CONDICIN
NUEVO

FIRMA DEL REPRESENTANTE

Nombre:
*

SCTR: Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

ACTIVACIN