URGENCIAS GINECOLOGICAS

Dra. Mara Cristina Ugalde Rodrguez

Mdico Adscrito al servicio de Anestesiologa, Hospital Jurez de Mxico
Vicepresidente de La Sociedad Mexicana de Anestesiologa en Ginecologa y
Obstetricia, A.C.

Las urgencias ginecolgicas en su mayora se presentan como abdomen agudo, cuyas

causas pueden ser muy variadas por lo que el diagnstico muchas veces puede no ser
ginecolgico, ya que el abdomen agudo se basa tradicionalmente en signos y sntomas
de peritonitis que pueden no ser resueltos quirrgicamente, la presentacin clnica del
dolor abdominal refleja la estimulacin de los receptores del dolor en el peritoneo, ya
sea por escape de material purulento al interior de la cavidad abdominal, hemorragia
intraperitoneal, necrosis de una estructura abdominal o diversos grados de inflamacin
as como secreciones gstricas, biliares y pancreticas vertidas a cavidad peritoneal.
Los sntomas ms comunes suelen ser dolor, resistencia muscular abdominal, signo de
Von Blumberg, sensibilidad dolorosa al movilizar el cuello uterino.

Las causas ginecolgicas mas frecuentes suelen ser

a) Ruptura de embarazo ectpico.
b) Salpingitis.
c) Ruptura de quiste ovrico hemorrgico.
d) Ruptura de quiste ovrico no hemorrgico.
e) Quiste torcido de ovario.
f) Leiomioma degenerativo.
g) Enfermedad plvica inflamatoria grado IV

Embarazo Ectpico.
Esta entidad puede presentarse como una urgencia absoluta con peligro de muerte
materna inminente y el riesgo de secuelas importantes en la madre, ya que generalmente
el producto no es viable.

El diagnstico se basa en
a) Amenorrea seguida por hemorragia vaginal irregular

b) Hipersensibilidad o masa anexa.

c) Evidencia ultrasnica de masa anexial o ninguna gestacin intrauterina.
d) Fraccin beta de la gonadotropina corinica humana.
La localizacin ms comn en un 99% corresponde a los embarazos uterinos que se
producen en las trompas, solo un 0.1% de localizacin cervical, 0.5% para embarazo
ovrico, 0.6% embarazo intramural, ms del 75% de estos diagnosticados antes de la 12
semana de gestacin, la edad promedio de presentacin es entre 20 y 21 aos de edad
que representa el 40% de los casos, estos embarazos son mas frecuentes en mujeres
infrtiles, con historia de embarazos ectpicos previos y enfermedad inflamatoria
plvica, el riesgo aumenta si las mujeres se han sometido a tratamiento por salpingitis o
bien si han sido sometidas a tuboplastas.

Localizaciones del embarazo ectpico

Embarazo abdominal

Las causas primarias incluyen trastornos que impiden o dificultan el paso de un ovulo
fecundado a travs de la trompa uterina, siendo un aspecto importante la falta de
resistencia del endosalpinx a la invasin por el trofoblasto, realizndose la implantacin
debajo del endosalpinx, en el msculo y tejido conectivo junto a la serosa tubaria,
invadiendo los vasos sanguneos y ocasionando hemorragia local, o hematoma que
aumenta al progresar el embarazo y que predispone fuertemente a la ruptura. Esta

ruptura puede ser intracapsular o extracapsular (a travs de la pared tubaria). En la

ruptura intracapsular el embrin, el lquido y la sangre son expulsadas desde el orificio
fimbriado de la trompa despus de la ruptura de las membranas amnitica y corinica,
con lo que el embrin no tiene oportunidad de sobrevivir, a menos que exista una
implantacin secundaria de la placenta, o implantndose el vulo de nuevo en otro sitio,
caso en el que los efectos pueden ser graves por invasin hacia los rganos vitales como
en el embarazo abdominal cuya frecuencia es de 1 por 15000 embarazos con una taza de
mortalidad fetal alrededor del 90% pudiendo romperse hacia la cavidad peritoneal,
espacio retroperitoneal o hacia rganos vitales. Se han descrito seis embarazos
abdominales primarios en el bazo y 4 en el hgado.
Krishna y Paul1 relatan el caso de un embarazo abdominal no diagnosticado que se
program para cesrea a las 38 semanas de gestacin por persistencia de posicin
oblicua, la paciente se intervino quirrgicamente descubriendo en ese momento que se
trataba de un embarazo abdominal, una vez obtenido el producto se present una
hemorragia torrencial, habiendo una porcin de la placenta no resecable que involucraba
mesenterio, se administraron gran cantidad de productos sanguneos en el periodo
transanestsico, pasando posteriormente la paciente a la unidad de de cuidados
intensivos (UCI), donde continu sangrando por lo que fue llevada a la sala de
operacin en forma inmediata, se reinterviene empaquetando el abdomen con 16
compresas abdominales, y nuevamente es llevada a la UCI, donde continua el sangrado
posiblemente por la dilucin o una coagulacin intravascular diseminada (CID), que no
fue documentada, se decide emplear compresin externa en miembros plvicos y
abdominal por medio de traje antishock, inflados a una presin de 35 mmHg por un
lapso de 36 horas ( solo el abdominal), la paciente recibi en total 36 unidades de
clulas rojas, 20 unidades de plasma fresco congelado, 7 unidades de plaquetas y 10
unidades de crioprecipitados, afortunadamente en este caso el producto y la madre
fueron dados de alta satisfactoriamente. Los autores hacen hincapi en la utilidad de los
trajes antishock para este tipo de situaciones y refieren como manejo quirrgico el gran
riesgo que representa el tratar de desprender en su totalidad la placenta.
Casi 1 de cada 1000 embarazos ectpicos ocasiona muerte de la madre y la hemorragia
es la causa principal, en estas pacientes se requiere ciruga inmediata con el objetivo de
controlar la hemorragia, si el embarazo est avanzado, no se extraer la placenta
adherente y se dejar in situ, pudiendo administrarse metotrexato por va sistmica para
favorecer la involucin placentaria.

SALPINGITIS
La salpingitis que condiciona peritonitis aguda se convierte en una urgencia
ginecolgica, existiendo dolor en la parte baja del abdomen y la pelvis, exudado
vaginal, hipersensibilidad abdominal, adems de temperatura de 380C, cuenta
leucocitaria superior a 10 000 y masa inflamatoria. Esta afeccin es generalmente
relacionada con la infeccin por N. gonorrhoeae .
La salpingitis debe diferenciarse de apendicitis aguda, embarazo ectpico, ruptura de
quistes del cuerpo lteo con hemorragia, diverticulitis, aborto sptico infectado,
endometriosis, enteritis regional y colitis ulcerativa entre otras.

Las complicaciones de salpingitis incluyen peritonitis plvica o generalizada, celulitis

plvica, tromboflebitis, formacin de abscesos, adherencias, obstruccin intestinal, e
incluso choque sptico, en cuyo caso el tratamiento debe ser mdico y quirrgico con
drenaje y o lavado peritoneal y en ocasiones histerectoma.

RUPTURA DE QUISTE OVARICO

Es una complicacin poco frecuente y su cuadro clnico depende del tipo de tumor y
contenido, los tumores uniloculares derraman su contenido en la cavidad peritoneal,
produciendo sintomatologa diversa, es decir la ruptura de un cistoadenoma seroso o
mucinoso tendr menor sintomatologa que un quiste dermoide o un endometrioma
dado que su contenido es ms irritante, el cuadro se acompaa de dolor, nauseas,
vmito, pudiendo llegar al choque, que depender del tamao del tumor. Cuando se
rompe un quiste puede originar hemorragia intraperitoneal de diversa intensidad, segn
el calibre del vaso desgarrado, esto acenta el dolor y puede poner en riesgo la vida, en
ocasiones se agregan infecciones que se acenta por el tiempo transcurrido del evento.

Torsin
La torsin del pedculo es una de las complicaciones ms frecuentes en los tumores de
mediano y gran tamao y es ms frecuente en las primeras semanas de gestacin, en el

puerperio y en los tumores benignos, particularmente en el quiste dermoide, la torsin

origina trastornos circulatorios que pueden conducir a estasis e incluso necrosis del
tumor. Esta complicacin puede resolverse espontneamente, el sntoma cardinal es el
dolor intenso que puede ir acompaado de nausea, vmito, taquicardia y resistencia
muscular, presentndose leucocitosis moderada.

En casi todas estas patologas, podemos encontrar cierto grado de choque hemorrgico y
sptico como es el caso del absceso plvico. Definiendo choque como una falla
circulatoria aguda con disminucin del flujo sanguneo a rganos vitales por
disminucin o mala distribucin del gasto cardiaco con pobre aporte de oxigeno e
inadecuado aporte metablico en el lecho vascular capilar, mediado por substancias
como cido araquidnico, radicales superxido, endorfinas, renina, histamina,
serotonina etc. Esto se manifiesta como hipotensin arterial, oliguria o anuria, polipnea
y desordenes neurolgicos, pudiendo llegar al estado de coma.
La cada sbita del gasto cardiaco, activa una serie de mecanismos compensadores
mediados por los barorreceptores articos, senos carotdeos y las aurculas, jugando un
papel importante las catecolaminas y la activacin del eje renina angiotensina
aldosterona, esto produce una vasoconstriccin intensa arteriolar, favoreciendo la
redistribucin del gasto cardiaco hacia rganos vitales sacrificando otros como piel,
msculo e intestino. Si el choque se prolonga la isquemia tisular lleva a anoxia celular y
al uso del metabolismo anaerbico resultando en acumulacin de cido lctico con una
pobre produccin de ATP. Esta anoxia tisular permite la liberacin celular de enzimas
lisosomales, radicales superxido y sustancias

que promueven vasodilatacin, dao

endotelial, aumento de la permeabilidad vascular, depresin del miocardio, y

translocacin intestinal de bacterias.
La teraputica debe ser agresiva con el fin de restaurar y mantener la perfusin tisular
asegurando un adecuado contenido arterial de oxgeno que permita una saturacin no
menor al 95% as como un adecuado gasto cardiaco para lo cual se usar sangre,
expansores del plasma o cristaloides y de ser necesario inotrpicos, que deben ser
precedidos por una adecuada precarga del ventrculo izquierdo. Para valorar la correcta
reanimacin cardiovascular y la reinstalacin de una perfusin tisular efectiva se debe
monitorear constantemente la funcin de los rganos blanco, la saturacin de oxgeno,
las concentraciones de lactato arterial y el aporte y consumo de oxgeno.

En el caso del choque sptico que es un proceso distributivo encontramos resistencias

vasculares sistmicas bajas con una distribucin perifrica desigual del gasto cardiaco
siendo normal o elevado todo esto como respuesta sistmica a la infeccin que se
manifiesta por taquicardia, fiebre o hipotermia, taquipnea y evidencia de disfuncin
orgnica, la mortalidad oscila entre 40 y 70% todo ello causado por endotoxinas
bacterianas que producen dao endotelial por medio de liberacin de mediadores
celulares endgenos como interleucina 1, factor de necrosis tumoral, etc, que producen
afeccin directa sobre la microcirculacin sistmica y pulmonar, lo que lleva a una
desigualdad en la distribucin del flujo sanguneo a los diferentes rganos con
resistencias perifricas disminuidas alterando la distribucin y el consumo de oxgeno.
Esto se debe a tres componentes 1)

Apertura de los canales de potasio

adenosintrofostato (KATP). 2) deficiencia aguda de arginina vasopresina y 3) masiva

liberacin de oxido ntrico2.
En presencia de acidosis intracelular, la acumulacin de lactato y deplecin de ATP,
permiten la apertura de los canales de KATP, permitiendo la salida de potasio, lo que
resulta en una hiperpolarizacin de la membrana y cierre de los canales de calcio,
generando una vasodilatacin refractaria a la norepinefrina.
Se sabe ahora que la arginina vasopresina (AVP) produce efectos antidiurticos sobre
receptores V2 en el tbulo renal distal y colector como respuesta a la elevacin de la
osmolaridad srica, la hipotensin severa induce una respuesta barorreceptora que libera
grandes cantidades de AVP de la hipfisis posterior, produciendo vasoconstriccin
elevando as la TA, sin embargo paradjicamente, en pacientes con shock sptico
encontramos niveles bajos de AVP, por tanto parece que la AVP bloquea los canales de
KATP, restaurando la polaridad de la membrana y la respuesta vascular a las
catecolaminas.
Por su parte, el xido ntrico (ON) que se produce como respuesta a la accin de las
citoquinas de macrfagos en sepsis, induce vasodilatacin sistmica refractaria a la
norepinefrina, con inhibicin de la respuesta beta adrenrgica lo que produce depresin
miocrdica.
El manejo anestsico de estas pacientes, requiere de una valoracin integral, y debemos
tomar en cuenta el grado y tipo de shock que presentan.
Se recomienda el empleo de anestesia general con el objetivo de asegurar va area, dar
oxgeno suplementario, evitar en la medida de lo posible la disminucin de las
resistencias vasculares perifricas, administracin suficiente de lquidos intravenosos,

monitoreo invasivo en la mayora de los casos, y eleccin de los frmacos con menores
repercusiones cardiovasculares y de acuerdo a la condicin del paciente.
Se ha reportado3 que el shock disminuye el volumen del compartimiento central as
como la eliminacin de frmacos como el fentanil y remifentanil, resultando un
incremento en la concentracin, cerca de un 20%. En el caso del propofol, el shock
disminuye el aclaramiento intercompartamental, con un aumento en la potencia del
frmaco, por ello se ha recomendado el empleo del 10 al 20% de la dosis de propofol
que empleara un sujeto sano, en aquellos pacientes en estado de shock, pero podra
usarse cerca de la mitad de la dosis en aquellos pacientes despus de haber recibido una
resucitacin hdrica vigorosa. El etomidato parece ser la excepcin ya que no requiere
cambios en la dosis calculada, e incluso pudiera ser combinado con el 50% de la dosis
tpica del fentanil ya que la interaccin entre opioides e hipnticos puede ser ms
profunda en presencia de shock hemorrgico que en pacientes sanos.
Por tal motivo el propofol no es de primera eleccin para la induccin de la anestesia en
pacientes con estado de shock, en contraste con el etomidato que permanece sin
cambios y puede ser el de eleccin para la induccin anestsica.
Otros autores4,5,6 realizan estudios en cerdos sometidos a shock isobrico, encontrando
concentraciones plasmticas significativamente mayores del frmaco por unidad de
volumen, cuando se administr fentanil, remifentanil o propofol en estos cerdos
comparativamente con aquellos sin estado de shock.
Para mantener el flujo urinario, tensin arterial e ndice cardiaco, algunos autores7
compararon la norepinefrina contra vasopresina en infusin encontrando un incremento
significativo con el uso de vasopresina, de igual forma la depuracin de creatinina se
increment en un 70% en el grupo de vasopresina, concluyendo los autores que la
utilizacin por corto tiempo de vasopresina es til en pacientes con shock sptico
severo.
Se han empleado con xito las benzodiacepinas para la induccin anestsica en estas
pacientes como son el diacepam, flunitracepam y midazolam, con poca repercusin
hemodinmica y efectos sedativos prolongados lo que es de utilidad en el perodo
postanestsico en la unidad de cuidados intensivos.
As mismo se sabe que es necesario la resucitacin hdrica previa a la administracin de
drogas vasoactivas, por lo que el uso de la ketamina se encuentra restringido dado su
mecanismo de accin al liberar catecolaminas endgenas o inhibir su recaptura.

El monitoreo invasivo debe estar presente para valorar en todo momento el empleo de
soluciones intravenosas sobre la funcin cardiaca, renal y pulmonar, tomando en cuenta
adems las alteraciones de la coagulacin por dilucin o empleo de altas dosis de
coloides, y considerando la osmolaridad de cada uno de ellos para el efecto distributivo
en el organismo, procurando siempre la proteccin cerebral, renal y pulmonar.

BIBLIOGRAFIA

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