NOM-168-SSA1-1998

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL

EXPEDIENTE CLINICO.
JOSE IGNACIO CAMPILLO GARCIA, Presidente del Comit
Consultivo Nacional de Normalizacin de Regulacin y Fomento
Sanitario, con fundamento en lo dispuesto en los artculos 39
fracciones VI, VII y XXI de la Ley Orgnica de la Administracin
Pblica Federal; 3o. fracciones I, II, III, VII, IX, XV, XVI, XVII y
XXII; 13 apartado A, fracciones I y IX, 27 fracciones II, III, V, 32,
33, 45, 47 ltimo prrafo, 48 y 51 de la Ley
General de Salud; 1o., 2o. fraccin II inciso c), 38 fraccin II, 40,
fracciones III, XI y XIII, 41, 44, 46 y 47 de la Ley Federal sobre
Metrologa y Normalizacin; 10 y 32 del Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de
Atencin Mdica; 23 fracciones II y III del Reglamento Interior de
la Secretara de Salud, me permito ordenar la publicacin en el
Diario Oficial de la Federacin de la Norma Oficial Mexicana
NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico.

NOM-168-SSA1-1998

CONSIDERANDO
Que con fecha 7 de diciembre de 1998, en cumplimiento del
acuerdo del Comit y de lo previsto en el artculo 47, fraccin I de
la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, se public en el
Diario Oficial de la Federacin el proyecto de la presente
Norma Oficial Mexicana, a efecto de que dentro de los siguientes
sesenta das naturales posteriores a dicha publicacin, los
interesados presentaran sus comentarios a la Direccin General
de Regulacin de los Servicios de Salud.
Que las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado
Comit fueron publicadas previamente a la expedicin de esta
norma en el Diario Oficial de la Federacin, en los trminos del
artculo 47, fraccin III de la Ley Federal sobre Metrologa y
Normalizacin.
Que en atencin a las anteriores consideraciones, contando con la
aprobacin del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de
Regulacin y Fomento Sanitario, se expide la siguiente: Norma
Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico.
Sufragio Efectivo. No Reeleccin.
Mxico, D.F., a 14 de septiembre de 1999.- El Presidente del
Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Regulacin y
Fomento Sanitario, Jos Ignacio Campillo Garca.- Rbrica.

NOM-168-SSA1-1998

SECRETARIA DE SALUD
Subsecretara de Regulacin y Fomento
Sanitario
Direccin General de Regulacin de los
Servicios de Salud
Direccin General de Calidad Sanitaria de
Bienes y Servicios
Subsecretara de Coordinacin Sectorial
Secretariado del Consejo Nacional de Salud
Coordinacin de Salud Mental
Hospital Psiquitrico Fray Bernardino
Alvarez
Hospital Psiquitrico Infantil Dr. Juan N.
Navarro
Hospital Psiquitrico Dr. Samuel Ramrez
Moreno
Subsecretara de Prevencin y Control de
Enfermedades
Coordinacin de Vigilancia Epidemiolgica
Direccin General Adjunta de Epidemiologa
Direccin General de Salud Reproductiva
Direccin General de Estadstica e
Informtica
Direccin General de Enseanza en Salud
Direccin General de Promocin a la Salud
Consejo Nacional de Vacunacin
Consejo Nacional contra las Adicciones
Centro Nacional de Rehabilitacin
Coordinacin de Institutos Nacionales de
Salud
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE AGUASCALIENTES
INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE BAJA CALIFORNIA
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE BAJA CALIFORNIA SUR
INSTITUTO GENERAL DE SERVICIOS DESCENTRALIZADOS DE SALUD
PUBLICA EN EL ESTADO DE CAMPECHE
SECRETARIA DE SALUD Y DESARROLLO COMUNITARIO EN EL ESTADO
DE COAHUILA
SECRETARIA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL EN EL ESTADO DE
COLIMA
INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE CHIAPAS
DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE
CHIHUAHUA
SECRETARIA DE SALUD DEL GOBIERNO DEL D.F.
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE DURANGO
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE GUANAJUATO
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE GUERRERO
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE HIDALGO
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE JALISCO
INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE MEXICO
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE MICHOACAN
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE MORELOS
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE NAYARIT
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE NUEVO LEON
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE OAXACA
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE PUEBLA
COORDINACION DE SALUD EN EL ESTADO DE QUERETARO
SECRETARIA ESTATAL DE SALUD DE QUINTANA ROO
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE SAN LUIS POTOSI
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE SINALOA
SECRETARIA DE SALUD PUBLICA EN EL ESTADO DE SONORA
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE TABASCO
SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE TAMAULIPAS
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE TLAXCALA
SECRETARIA DE SALUD Y ASISTENCIA Y SERVICIOS DE SALUD EN EL
ESTADO DE VERACRUZ
SECRETARIA DE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE
YUCATAN
SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE ZACATECAS

NOM-168-SSA1-1998

SECRETARIA DE MARINA
Direccin General de Sanidad Naval
SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
Direccin General de Sanidad Militar
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Direccin de Prestaciones Mdicas
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
Subdireccin General Mdica
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO
INTEGRAL DE LA FAMILIA
Direccin de Rehabilitacin y Asistencia Social
PETROLEOS MEXICANOS
Gerencia de Servicios Mdicos
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA "IGNACIO
CHAVEZ"
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGIA Y
NEUROCIRUGIA "MANUEL VELAZCO SUAREZ"
INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICION
"SALVADOR ZUBIRAN"
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA
INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA
INSTITUTO MEXICANO DE PSIQUIATRIA
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA

HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZALEZ
HOSPITAL GENERAL DR. JUAN GRAHAM CASASUS,
TABASCO
HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO "DR. FEDERICO
GOMEZ"
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, A. C.
ASOCIACION MEXICANA DE FACULTADES Y
ESCUELAS DE MEDICINA, A.C.
ASOCIACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA, A.C.
ASOCIACION MEXICANA DE HOSPITALES, A.C.
ASOCIACION MEXICANA DE PEDIATRIA, A.C.
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
Facultad de Medicina
INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
Escuela Nacional de Medicina y Homeopata
PROCURADURIA FEDERAL DEL CONSUMIDOR
Direccin de Investigacin Qumico Biolgica

NOM-168-SSA1-1998

0. Introduccin
El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejora de la calidad de la
atencin en la prestacin de los servicios de salud, como uno de los principales
objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan Nacional de Desarrollo
1995-2000. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y
sus componentes.
Destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar,
homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clnico que contiene los
registros de los elementos tcnicos esenciales para el estudio racional y la
solucin de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones
preventivas, curativas y rehabilitatorias y que se constituye como una
herramienta de obligatoriedad para los sectores pblico, social y privado del
Sistema Nacional de Salud.
Esta Norma representa el instrumento para la regulacin del expediente clnico y
orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: mdico,
jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico.
Es importante sealar que para la correcta interpretacin de la presente Norma
Oficial Mexicana se tomarn en cuenta, invariablemente, los principios cientficos
y ticos que orientan la prctica mdica, especialmente el de la libertad
prescriptiva en favor del personal mdico a travs de la cual los profesionales,
tcnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrn de prestar sus
servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las
circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.

NOM-168-SSA1-1998

1. Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana establece los
criterios cientficos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios en la elaboracin,
integracin, uso y archivo del expediente
clnico.

NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico

5. Generalidades

5.1. Los prestadores de servicios

mdicos de carcter pblico, social

y privado estarn obligados a:

Integrar y conservar el expediente clnico

en los trminos previstos en la presente
Norma; los establecimientos, sern
solidariamente responsables, respecto del
cumplimiento de esta obligacin por cuanto
hace al personal que preste sus servicios en
los mismos, independientemente de la forma
en que fuere contratado dicho personal.

NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico

5. Generalidades

5.2. Todo expediente clnico, deber

tener los siguientes datos generales:

5.2.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su

caso, nombre de la institucin a la que pertenece;

5.2.2. En su caso, la razn y denominacin social del

propietario o concesionario;

5.2.3. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y

5.2.4. Los dems que sealen las disposiciones sanitarias.

5.3. Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin

y del prestador de servicios mdicos, sin embargo, y en
razn de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio
de los pacientes, debern conservarlos por un periodo
mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo
acto mdico.

NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico

5. Generalidades

5.4. El mdico,

as como otros profesionales o personal tcnico y auxiliar que

tendrn la obligacin de cumplir

los lineamientos de la presente Norma, en forma tica y
profesional.
intervengan en la atencin del paciente,

5.5. Los prestadores de servicios otorgarn la

informacin verbal y el resumen clnico deber ser solicitado

por escrito, especificndose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar,
tutor, representante jurdico o autoridad competente.
Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos: autoridad judicial,
rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias.

5.6.

En todos los establecimientos para la atencin mdica,

la informacin

contenida en el
expediente clnico ser manejada con discrecin y
confidencialidad, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la

prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad
competente, o a CONAMED, para arbitraje mdico.

5.7. Las notas mdicas,

5.8. Las notas mdicas y reportes a que se refiere la presente

Norma debern contener: nombre completo del paciente,
edad y sexo y, en su caso, nmero de cama o expediente.

reportes y otros documentos que surjan como

consecuencia de la aplicacin de la presente Norma, debern apegarse a los
procedimientos que dispongan las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la
prestacin de servicios de atencin mdica, cuando sea el caso.

NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico

5. Generalidades

5.9. Todas las notas en el Expediente

Clnico Debern contener Fecha, Hora,
Nombre Completo, As como
la Firma de Quien la Elabora.

5.10. Las notas en el expediente debern

expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras
ni tachaduras y conservarse en buen estado.

NOM-168-SSA1-1998 Consulta
Externa

6.1. Historia Clnica.

Deber elaborarla el mdico y constar de: interrogatorio,
exploracin fsica, diagnsticos, tratamientos, en el orden
siguiente:
6.1.1. Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de
identificacin, antecedentes heredo familiares, personales
patolgicos (incluido ex-fumador, ex-alcohlico y exadicto), y no patolgicos, padecimiento actual (incluido
tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e
interrogatorio por aparatos y sistemas;
6.1.2. Exploracin fsica.- Deber tener como mnimo:
habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensin
arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), as como datos
de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales;
6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros;
6.1.4. Teraputica empleada y resultados obtenidos,
6.1.5. Diagnsticos o problemas clnicos.

NOM-168-SSA1-1998 Consulta
Externa
6.2. Nota de evolucin.

Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona

atencin al paciente ambulatorio, de acuerdo con el
estado clnico del paciente. Describir lo siguiente:
6.2.1. Evolucin y actualizacin del cuadro clnico
(incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
6.2.2. Signos vitales;
6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios
auxiliares de diagnstico y tratamiento;
6.2.4. Diagnsticos y
6.2.5. Tratamiento e Indicaciones mdicas, en el caso
de medicamentos, sealando como mnimo: dosis, va y
periodicidad;
En el caso de control de embarazadas, nios sanos,
diabticos, hipertensos, entre otros, las notas debern
integrarse conforme a lo establecido en las Normas
Oficiales Mexicanas respectivas.

NOM-168-SSA1-1998 Consulta
Externa

6.3. Nota de Interconsulta.

La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y

quedar asentada en el expediente clnico.
La elabora el mdico consultado, y deber contar con:
6.3.1. Criterios diagnsticos;
6.3.2. Plan de estudios;
6.3.3. Sugerencias diagnsticas y tratamiento; y
6.3.4. Dems que marca el numeral 7.1.
6.4. Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento
y deber anexarse copia del resumen con que se enva al
paciente; constar de:
6.4.1. Establecimiento que enva;
6.4.2. Establecimiento receptor;
6.4.3. Resumen clnico, que incluir como mnimo:
I. Motivo de envo;
II. Impresin diagnstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y
otras adicciones);
III. Teraputica empleada, si la hubo.

NOM-168-SSA1-1998
7. De las Notas Mdicas en
Urgencias

7.1. Inicial.
Deber elaborarla el mdico y deber contener lo
siguiente:
7.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio;
7.1.2. Signos vitales;
7.1.3. Motivo de la consulta;
7.1.4. Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y
estado mental en su caso;
7.1.5. Diagnsticos o problemas clnicos;
7.1.6. Resultados de estudios de los servicios auxiliares
de diagnstico y tratamiento;
7.1.7. Tratamiento y
7.1.8. Pronstico.

NOM-168-SSA1-1998

7.2. Nota de evolucin.

Deber elaborarla el mdico cada vez que

proporciona atencin al paciente y las notas se
llevarn a efecto conforme a lo previsto en el
numeral 6.2. de la presente Norma.
7.2.1 En los casos en que el paciente requiera
interconsulta por mdico especialista deber
quedar por escrito, tanto la solicitud, la cual
realizar el mdico solicitante, como la nota de
interconsulta que deber realizar el mdico
especialista.
7.3. De referencia/traslado.
Las notas se llevarn a efecto conforme a lo
previsto en el numeral 6.3. de la presente
Norma.

NOM-168-SSA1-1998
8. De las notas mdicas en Hospitalizacin

8.1. De ingreso.
Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente
y deber contener como mnimo los datos
siguientes:
8.1.1. Signos vitales;
8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploracin fsica
y estado mental, en su caso;
8.1.3. Resultados de estudios en los servicios
auxiliares de diagnstico y tratamiento;
8.1.4. Tratamiento; y
8.1.5. Pronstico.
8.2. Historia clnica.
Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto
en el numeral 6.1. de la presente Norma

NOM-168-SSA1-1998
8. De las notas mdicas en Hospitalizacin

8.3. Nota de evolucin.

Deber elaborarla el mdico que otorga
la atencin al paciente cuando menos
una vez por da y las notas se llevarn a
efecto conforme a lo previsto en el
numeral 6.2. de la presente Norma.
8.4. Nota de referencia/traslado.
Las notas se llevarn a efecto conforme
a lo previsto en el numeral 6.3. de la
presente Norma.

NOM-168-SSA1-1998
8. De las notas mdicas en Hospitalizacin
8.5. Nota Pre-operatoria

Deber elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente

incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7
para estos ltimos), y deber contener como mnimo:
8.5.1. Fecha de la ciruga;
8.5.2. Diagnstico;
8.5.3. Plan quirrgico;
8.5.4. Tipo de intervencin quirrgica;
8.5.5. Riesgo quirrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y
otras adicciones);
8.5.6. Cuidados y plan teraputico pre-operatorios; y
8.5.7. Pronstico.

8.6. Nota Pre-anestsica, vigilancia y

registro anestsico.

Se realizar bajo los lineamientos de la Normatividad Oficial

Mexicana en materia de anestesiologa y dems aplicables.

NOM-168-SSA1-1998
8. De las notas mdicas en Hospitalizacin
8.7. Nota Post-operatoria.

Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al trmino de la ciruga,

constituye un resumen de la operacin practicada, y deber contener como
mnimo:
8.7.1. Diagnstico pre-operatorio;
8.7.2. Operacin planeada;
8.7.3. Operacin realizada;
8.7.4. Diagnstico post-operatorio;
8.7.5. Descripcin de la tcnica quirrgica;
8.7.6. Hallazgos transoperatorios;
8.7.7. Reporte de gasas y compresas;
8.7.8. Incidentes y accidentes;
8.7.9. Cuantificacin de sangrado, si lo hubo;
8.7.10. Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
transoperatorios; y
8.7.11. Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante,
8.7.12. Estado post-quirrgico inmediato;
8.7.13. Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;
8.7.14. Pronstico;
8.7.15. Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e
histopatolgico;
8.7.16. Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el
quehacer mdico; y
8.7.17. Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.

NOM-168-SSA1-1998
8. De las notas mdicas en Hospitalizacin

8.8. Nota de egreso.

Deber elaborarla el mdico y deber contener como

mnimo:
8.8.1. Fecha de ingreso/egreso;
8.8.2. Motivo del egreso;
8.8.3. Diagnsticos finales;
8.8.4. Resumen de la evolucin y el estado actual;
8.8.5. Manejo durante la estancia hospitalaria;
8.8.6. Problemas clnicos pendientes;
8.8.7. Plan de manejo y tratamiento;
8.8.8. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria;
8.8.9. Atencin de factores de riesgo (incluido
tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
8.8.10. Pronstico; y
8.8.11. En caso de defuncin, las causas de la muerte
acorde al certificado de defuncin y si se solicit y
obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.

NOM-168-SSA1-1998
8. De las notas mdicas en Hospitalizacin

9. De los reportes del personal profesional, tcnico y

auxiliar
9.1. Hoja de enfermera.
9.2. De los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento
10. Otros documentos
10.1.1. Cartas de Consentimiento bajo informacin.
10.1.2. Hoja de egreso voluntario.
10.1.3. Hoja de notificacin al Ministerio Pblico.
10.1.4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiolgica
10.1.5. Notas de defuncin y de muerte fetal.
10.2. Los documentos normados en el presente apartado
debern contener:
10.2.1. El nombre completo y firma de quien los elabora;
10.2.2. Un encabezado con fecha y hora.

NOM-168-SSA1-1998

6.1 Historia Clnica

6.1.1 Interrogatorio
6.1.2 Exploracin Fsica
6.1.3 Resultados Previos y Actuales de
Laboratorio y Gabinete
6.1.4 Tratamiento Empleado y Resultados
Obtenidos
6.1.5 Diagnostico y Problemas Clnicos

NOM-168-SSA1-1998

6.2

NOTA DE EVOLUCION

6.2.1

Evolucin y cuadro clnico

6.2.2

Signos Vitales

6.2.3

Rdos Lab y Gabinete

6.2.4

Diagnostico

6.2.5

Tto : Dosis, Va, Periodicidad

NOM-168-SSA1-1998
8

NOTAS MEDICAS HOSPITAL

8.1

INGRESO

8.1.1

Signos Vitales

8.1.2

Interrogatorio, EF, Edo mental

8.1.3

Rdos Lab y Gabinete

8.1.4

Tratamiento

8.1.5

Pronostico

NOM-168-SSA1-1998
8.5

NOTA PREOPERATORIA

8.5.1

Fecha de Ciruga

8.5.2

Diagnostico

8.5.3

Plan Quirrgico

8.5.4

Tipo de Interv. Quirrgica

8.5.5

Riesgo Quirrgico

8.5.6

Cuidados y Tto pre-op

8.5.7

Pronostico

NOM-168-SSA1-1998

8.7.10

Estudios lab y gab transop

8.7.2 Operacin Planeada

8.7.11

Ayudante, Instrumentista,
Anestesilogo

8.7.3 Operacin Realizada

8.7.12

Edo postqx inmediato

8.7.4 Dx Postoperatorio

8.7.13

Manejo y Tto postop inmediato

8.7.5 Descripcin

8.7.14

Pronostico

8.7.6 Hallazgos Transoperatorios

8.7.15

Envi pzas a Patologa

8.7.7 Reporte de Gasas/compresas

8.7.16

Otros Hallazgos

8.7.8 Incidentes y accidentes

8.7.17

Nombre completo y Firma Cirujano

8.7.9 Cuantificacin de sangrado

10.1.1

Consentimiento Informado

8.7.1 Dx Preoperatorio

INDICACIONES MEDICAS

1.
2.
3.
4.

DIETA .
SOLUCIONES
MEDICAMENTOS
MEDIDAS ESPECIALES DE
CUIDADOS
5. PROCEDIMIENTOS
6. SOLICITUD DE PARACLINICOS

INDICACIONES MEDICAS

DIETA

Dieta
Dieta
Dieta
Dieta
Dieta
Dieta
Dieta
Dieta

Lquidos Claros
Lquidos Completos
Blanda
sin irritantes ni ctricos
Astringente
para diabetico, 1800 calorias
licuada por SNG, repartir 300 cc c/ 6 hs
Normal

INDICACIONES MEDICAS

SOLUCIONES PARENTERALES
TIPO DE SOLUCIONES
INTERVALOS
ADITIVOS

EJEMPLO :

SOL HARTMANN 1000cc + 1 AMP KCL P/8 HS

SOL MIXTA 1000 cc + 1 AMP KCL P/8 HS

INDICACIONES MEDICAS

MEDICAMENTOS
Nombre del Medicamento
Presentacin
Dosis e Intervalos

Antimicrobianos
Ceftriaxona 1 g. IV c/12 hs ( inicia )

INDICACIONES MEDICAS
Medidas y Cuidados

Signos Vitales, 2 v/ turno.

Cuantificacin Estricta de
Lquidos
Cuantificar Diuresis x
turno
Anotar y Cuantificar
Numero y Caractersticas
de las Evacuaciones
Anotar y Cuantificar
Numero/ Caractersticas
de Vmitos

Cuidados de Paciente
Neurolgico
Cambios de Posicin 2 v/turno
Colchn Neumtico

Fisioterapia Respiratoria
Palmopercusin 2 v/ turno
Dejar descansar de 0 a 6 AM

Ejercicios Vesicales
Pinzar 2 hs
Despinzar 1 hr
Retirar S. Foley

INDICACIONES MEDICAS

PROCEDIMIENTOS

Colocacin de S. Foley Transuretral

Colocar SNG
Colocar Catter Triple Lumen
Colocar Sonda Intrapleural
Retirar S. Foley
Retiro de Puntos de Herida Quirurgica ,
maana 08 hs .

INDICACIONES MEDICAS

SOLICITUD DE PARACLINICOS
Rx Trax Porttil, ahora .
Lab : BHC, QS, Colesterol, Triglicridos
Lab: Depuracin de Creatinina en Orina de
24 hs
Programar para TC de Crneo
Programar para Colon por Enema