PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuacin en la diabetes

gestacional
R.P. Qulez Tobosoa, G. Aguarn Bentezb y F. Botella Romeroa
Servicios de aEndocrinologa y Nutricin y bObstetricia y Ginecologa. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Diabetes gestacional

La diabetes gestacional (DG) se define como la intolerancia a los hidratos de carbono desde el comienzo de la gestacin. La identificacin y el tratamiento de mujeres con DG puede reducir la morbilidad materna y fetal. El tratamiento se basa en dieta, ejercicio fsico y controles frecuentes de
glucemia capilar para obtener una cifra de HbA1c inferior al 6,5%, y un incremento ponderal adecuado. Debe realizarse una evaluacin del crecimiento fetal y de la cantidad de lquido amnitico e
iniciarse precozmente los registros cardiotocogrficos. Cuando no se consiguen estos objetivos,
est indicado el uso de insulina. El objetivo clave durante el parto es evitar la hiperglucemia materna, la acidosis fetal y la hipoglucemia neonatal. Las pacientes en tratamiento con dieta o con dosis
bajas de insulina no precisan perfusin de insulina intravenosa durante el trabajo de preparto y
parto como ocurre con las pacientes con dosis altas de insulina. Tras el parto, por regla general, se
retirar la insulina a todas las pacientes con DG y se reevaluar a todas ellas en el postparto.

- Crecimiento fetal
- Hipoglucemia neonata

Keywords:
- Gestational diabetes
- Fetal growth
- Neonatal hypoglycemia

Abstract
Protocol in gestational diabetes
Gestational diabetes (GD) is defined as intolerance to carbohydrates beginning during
gestation. Identification and treatment of women with GD can reduce maternal and fetal
morbidity. Treatment is based on diet, exercise and frequent blood glucose monitoring for a
HbA1c < 6.5% and adequate weight gain. Assessment of fetal growth, amniotic fluid and
cardiotocographic records must be started early. Insulin is indicated when these objectives are
not achieved. The key objective during labor is to prevent maternal hyperglycemia, fetal
acidosis and neonatal hypoglycemia. Patients treated with diet or low doses of insulin do not
require intravenous insulin infusion during labor and delivery antepartum as with patients
with high doses of insulin. After birth, as a rule, will retire insulin to all patients with GD and
re-evaluate all of them in the postpartum.

Introduccin
La diabetes gestacional (DG) se define como la intolerancia
a los hidratos de carbono de intensidad variable, de comienzo durante la gestacin, con independencia de la necesidad
de tratamiento insulnico o de que la diabetes contine despus del parto1.

Durante el embarazo se produce un aumento de resistencia a la insulina y, por tanto, hiperinsulinismo que puede
predisponer a algunas mujeres a desarrollar diabetes. Esta
resistencia se debe a la secrecin por parte de la placenta de
hormonas diabetognicas, como la hormona de crecimiento, hormona de liberacin de corticotropina, lactgeno placentario y la progesterona; as como otros factores variables
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

como un incremento del tejido adiposo materno, disminucin del ejercicio, y el aumento de la ingesta calrica; todo
ello dirigido a que el feto tenga en todo momento una adecuada fuente de energa. La resistencia a la insulina obliga a
un incremento de la funcin de las clulas beta pancreticas,
de forma que la DG aparece cuando la funcin pancretica,
y por tanto la secrecin de insulina, no es suficiente para
mantener la normoglucemia. La identificacin de mujeres
con diabetes es importante, ya que un tratamiento apropiado puede reducir la morbilidad materna y fetal.

Factores de riesgo de la diabetes

gestacional
Las mujeres embarazadas que cumplan una o varias de las
caractersticas recogidas en la tabla 1 tienen riesgo de desarrollar DG2.

Importancia de la diabetes
en el embarazo
La diabetes mellitus es la alteracin mdica que con ms frecuencia se asocia al embarazo, afectando al pronstico tanto
de la madre como de su futuro hijo.
Durante el primer trimestre de gestacin, las alteraciones
vasculares en la placenta que se producen en la mujer diabtica hacen que la frecuencia de los abortos de repeticin ascienda hasta un 6-29% de los casos. Adems, es tambin ms
frecuente la teratognesis y la aparicin de malformaciones
congnitas. El mecanismo por el que se producen estos fenmenos es la aparicin de radicales libres secundarios a una
hiperglucemia mantenida en el tiempo.
El tipo de malformacin producida depender del momento en que se inicie la hiperglucemia durante el primer
trimestre, siendo las ms frecuentes las cardiacas, seguidas de
las del sistema nervioso central y las esquelticas, si bien la
ms caracterstica es el sndrome de regresin caudal.

TABLA 1

Factores de riesgo de la diabetes gestacional

Antecedentes familiares de diabetes, especialmente si son de primer grado
Peso antes del embarazo 110% del peso corporal ideal o ndice de masa corporal >
30 kg/m2 o aumento de peso significativo en la edad adulta y entre los embarazos
Edad superior a 25 aos
Parto previo de beb de ms de 4 kg
Antecedentes personales de intolerancia oral a la glucosa o glucemia alterada en
ayunas
Miembro de un grupo tnico con alta tasa de diabetes tipo 2 (por ejemplo, hispanoamericano, afroamericanos, nativos americanos, del sur o de Asia Oriental, las islas
del Pacfico)
Prdida fetal inexplicable anterior o nacimiento de nio con malformaciones
Peso materno al nacer > 4 kg o < 2,7 kg
Presencia de glucosuria en la primera visita prenatal
Sndrome de ovario poliqustico
Uso de glucocorticoides
Hipertensin esencial materna o hipertensin relacionada con el embarazo

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El segundo y tercer trimestre de gestacin se caracterizan

por el crecimiento, desarrollo y maduracin progresivos del
feto. Un control metablico inadecuado de la madre diabtica
proporciona un aporte excesivo de nutrientes al feto, dando
lugar a una hiperinsulinemia fetal y a un excesivo crecimiento
somtico. Esto aparece en el 10-25% de los fetos y se caracteriza por una visceromegalia secundaria a un aumento de los
tejidos sensibles a la insulina (corazn, hgado, pncreas). Este
paso transplacentario excesivo se produce muy al principio
del segundo trimestre. Por el contrario, en el 3-7% de los
casos se origina una alteracin de la perfusin feto-placentaria, dando lugar a un crecimiento intrauterino retardado.
La diabetes es la patologa materna asociada con ms frecuencia a hidramnios. Aparece en el 5-25% de los casos, y se
cree que es debida a un incremento de la diuresis fetal.
La hiperinsulinemia fetal, en respuesta a la hiperglucemia materna, incrementa el consumo fetal de oxgeno, produciendo una hipoxemia fetal relativa y, como consecuencia,
una elevacin de la eritropoyetina, dando lugar al desarrollo
de policitemia y mayor propensin a la acidosis lctica. Esta
situacin de acidosis y el desarrollo de trombosis fetal, aumentan de 2 a 4 veces la mortalidad prenatal durante el tercer trimestre. No existen signos premonitorios, por lo que
este fenmeno puede suceder en fetos con registros cardiotocogrficos normales unas horas o das antes.
Por otro lado, el riesgo de amenaza de parto prematuro
es 3 veces ms frecuente y su etiologa es desconocida.
La hiperglucemia materna y la hiperinsulinemia fetal se
asocian tambin a una produccin alterada de surfactante
pulmonar y, como consecuencia, a un sndrome de distrs
respiratorio en el postparto en el 0-2,7% de los casos.

Evaluacin del crecimiento fetal

del hijo de madre diabtica
El crecimiento intratero no es un proceso lineal. Se describen tres fases diferentes:
1. Primera fase: aumento del nmero celular o hiperplasia
(1-6 semanas).
2. Segunda fase: hipertrofia e hiperplasia tisular (hasta la
semana 32).
3. Tercera fase: hipertrofia celular (desde la semana 32).
En resumen, en el primer y segundo trimestre el feto fundamentalmente gana talla, y en el tercer trimestre gana peso.
En pacientes con patologas asociadas como la diabetes, el
crecimiento fetal no sigue un camino homogneo, y comienza a ser mayor o menor respecto al previo, casi siempre al
principio del tercer trimestre de gestacin.
En aquellas gestantes diabticas que no presentan un
buen control diabetolgico, encontramos a partir de las semanas 24-26 de gestacin un inicio de crecimiento desproporcionado del abdomen respecto a la cabeza y el fmur. Esto es
debido a un aporte excesivo de nutrientes que estimulan las
clulas beta-pancreticas, y por tanto hipersecrecin de insulina que hace que aumenten los depsitos de grasa y glucgeno. Los macrosomas de madres diabticas presentan un crecimiento desproporcionado de los hombros, trax y abdomen,

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA DIABETES GESTACIONAL

TABLA 2

Control analtico a realizar durante la gestacin en la mujer con diabetes gestacional

Primer trimestre

Segundo trimestre

Tercer trimestre

Grupo sanguneo y Rh

Test de Coombs indirecto si Rh

Serologa sfilis y VIH

Rubola

+ si serologa ()

+ si serologa (-)

Hemograma

Bioqumica bsica

HbA1c

+ en poblacin de riesgo

Mensual

Mensual

Mensual

Orina minutada

Urocultivo

Serologa hepatitis B (HbsAg)

+ si no se hizo o en
poblacin de riesgo

Cultivo vaginal y rectal (estreptococo)

Hormonas tiroideas y AC antitiroideos

+
Recomendable

TABLA 3

Control clnico y pruebas complementarias a realizar en la mujer embarazada

Control clnico

Ecografa

RCTG

Cada 2-3 semanas hasta semana 34

Semana 6-9*

Semanal desde
semana 32-34

Cada 1-2 semanas hasta trmino

Semana 11-12

semana si riesgo

Semana 14-16*

Eco-doppler
CIR

P. biofsico
Opcional

Despistaje
y diagnstico
El cribado se har a todas las mujeres embarazadas, es decir, universal, ya que se ha observado que el
90% de las mujeres embarazadas
tienen factores de riesgo para desarrollar diabetes3.
No hay un estndar en todo el
mundo para la deteccin y diagnstico de la diabetes durante el
embarazo. Actualmente existen dos
formas de diagnstico: una que se
basa en realizar una prueba de despistaje, y en caso de que esta prueba sea positiva realizar otra para
confirmar el diagnstico, lo que se
denomina enfoque en dos pasos; y
otra en la que se utiliza una sola
prueba o enfoque en un paso. A continuacin se explican ambos enfoques.

HTA crnica
HTA inducida

Semana 18-20
Semana 28-32*
Semana 32-36
Semana 36-38
CIR: crecimiento intrauterino retardado; RCTG: registro cardiogrfico.
*Describir el significado.

as como una visceromegalia marcada a expensas de tejidos

insulin-sensibles. Este crecimiento desproporcionado del feto
nos indica la necesidad de un control glucmico ms estricto
y la necesidad de insulinoterapia en el caso de DG.
Las medidas de los huesos largos y la cabeza no difieren
en los hijos macrosmicos de madre diabtica de la poblacin
general.
Por otro lado, el crecimiento intrauterino restringido
(CIR) es una patologa menos frecuente que la macrosoma en
la poblacin diabtica, pero tambin hay que tenerla en cuenta.
Se trata fundamentalmente de CIR asimtricos (aquellos que
se diagnostican en el tercer trimestre y cuya causa fundamental
es una insuficiencia tero-placentaria. Estos fetos presentan un
tamao abdominal menor frente a la cabeza y fmur).
La perfusin feto-placentaria se encuentra alterada en estos fetos, producindose una disminucin del crecimiento
hasta incluso detenerse debido a la disminucin del almacenamiento de nutrientes.
En algunos casos, estos hijos de madres diabticas pueden
presentar un CIR tipo I (simtrico) que puede diagnosticarse
en el segundo trimestre y es debido al aumento de cromosomopatas y malformaciones fetales que aparecen por un ambiente metablico alterado desde el momento de la concepcin (tablas 2 y 3).

Enfoque en dos pasos

Es el mtodo ms utilizado para la
identificacin de mujeres embarazadas con diabetes, y est recomendado por la ACOG4.

Cribado
Sobrecarga oral con 50 g de glucosa y
medicin de glucosa srica una
hora despus. Ser positiva si la glucemia es igual o superior
a 140 mg/dl. Se realiza en la semana 24-28, en cualquier momento del da, independientemente de la ingesta. En caso
positivo realizar la prueba diagnstica.
Diagnstico
Sobrecarga oral con 100 g de glucosa y medicin de glucosa srica basal, a la hora, a las dos horas y a las tres horas. El resultado es positivo si tenemos ms de dos valores por encima
de: 0 horas/105 mg/dl; 1 hora/190 mg/dl; 2 horas/165 mg/dl
y 3 horas/145 mg/dl.

Enfoque en un paso
Ha sido propuesto por la IADPSG (International Association
of Diabetes and Pregnancy Study Groups) y aprobado por la
ADA (American Diabetes Association)1, pero no por la ACOG5.
Se basa en la realizacin de una nica prueba diagnstica.
Las recomendaciones de las ltimas guas de la ADA de 2012
para el diagnstico de DG se exponen a continuacin6.
Lo primero de todo ser evaluar a toda paciente con deseo gestacional en la primera visita pregestacional. Aquellas
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

pacientes que no hayan sido diagnosticadas previamente de

diabetes pero que tengan factores de riesgo (obesidad, hipertensin, dislipidemia, antecedentes personales de diabetes
tipo 2) se les realizar un seguimiento para la deteccin de
diabetes mellitus pregestacional. Los criterios de diabetes mellitus pregestacional son:
1. Glucosa plasmtica en ayunas > 126 mg/dl (el ayuno se
define como ausencia de ingesta calrica al menos las 8 horas
previas).
2. Hemoglobina glucosilada plasmtica (Hb A1c)
6,5%.
3. Glucemia plasmtica 200 mg/dl en cualquier momento del da, que posteriormente se confirme con una elevacin de la glucemia en ayunas o de la HbA1c, como se indic anteriormente.
4. En caso de confirmacin de diabetes pregestacional,
habr que tratar a la paciente con insulina, individualizando
en cada caso.
5. En mujeres embarazadas no diagnosticadas previamente de diabetes realizar una sobrecarga oral con 75 gramos de
glucosa y determinacin de glucemia capilar basal, una y dos
horas despus de la sobrecarga. Debe realizarse por la maana, tras por lo menos 8 horas de ayuno entre las semanas 24
y 28 de gestacin7.
El diagnstico de DG se establecer si al menos uno de
los valores es mayor o igual a: 0 horas, glucemia plasmtica
92 mg/dl (< 126 mg/dl); 1 hora, glucemia plasmtica
180 mg/dl y 2 horas, glucemia plasmtica 153 mg/dl.

Tratamiento
Dieta ms ejercicio y controles de glucemia
capilar
Dieta
La cantidad diaria total de kilocaloras a ingerir depender del
ndice de masa corporal (IMC) pregestacional de la paciente.
Es recomendable una ingesta de unas 30 kcal/kg de peso,
aunque en pacientes con obesidad puede ser recomendable
disminuir esta cantidad a 25 kcal/kg. La ingesta calrica total
se repartir en 5 o 6 tomas al da, compuestas por un 40%
hidratos de carbono8, 40% lpidos y 20% protenas. La distribucin de los hidratos de carbono puede ser la siguiente: en
el desayuno 15%; media maana 10%; comida 35%; merienda 10%; cena 25% y despus de cenar 5%. Preferentemente
utilizar carbohidratos complejos y evitar los simples9.
Ejercicio
El ejercicio disminuye la resistencia de los tejidos perifricos
a la insulina, por tanto mejora las cifras de glucemia en ayunas y las postprandiales. No se recomienda ningn ejercicio
concreto, aunque s que sea preferentemente aerbico, con
una duracin de 30 minutos, al menos 3 das por semana10.
Controles de glucemia capilar
Deben realizarse al menos cuatro controles de glucemia capilar al da; en ayunas y 3 postprandiales (1 o 2 horas despus
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de las comidas)11. Los resultados deben ser anotados en un

registro, junto con la informacin diettica. Esto facilita el
reconocimiento de patrones glucmicos, y ayuda enormemente en la interpretacin de los resultados. Si los controles
de glucemia capilar se encuentran dentro de los objetivos,
podemos disminuir el nmero de controles, por ejemplo realizndolos en das alternos.

Objetivos del tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la DG son12,13: glucemia capilar basal < 95 mg/dl; glucemia capilar postprancial (1 hora
< 140 mg/dl, 2 horas < 120 mg/dl); incremento ponderal
adecuado (aproximadamente 1 kg por mes) y Hb A1c < 6,5%.

Tratamiento insulnico
En las pacientes en las que no se consigan los objetivos antes
referidos con dieta y ejercicio ser necesario aadir frmacos
hipoglucemiantes. Aunque existen estudios en los que se demuestra el beneficio de los antidiabticos orales (metformina
y glibenclamida) en pacientes diabticas embarazadas, el tratamiento de eleccin aceptado por la ADA y la ACOG es la
insulina.
El tipo de insulina a administrar depender bsicamente
de los controles de glucemia capilar de la paciente, dependiendo de si existe hiperglucemia en ayunas, postprandial o
en ambos momentos. La dosis de insulina variar segn el
IMC, el grado de hiperglucemia, as como las caractersticas
demogrficas (etnia) de la paciente. Por tanto el tipo y cantidad de insulina se decidir en funcin de los puntos que enumeramos a continuacin14.
Pacientes que slo presentan hiperglucemia en ayunas
Deberemos utilizar una insulina basal de accin intermedia
(NPH) o de accin lenta (anlogos de accin lenta como
glargina o detemir) a la hora de ir a dormir (generalmente las
23 horas) con una dosis inicial de 0,2 unidades de insulina
por kg de peso corporal.
Pacientes que slo presentan hiperglucemia
postprandial
Utilizaremos insulina rpida (anlogos de accin ultrarrpida: insulina aspart o lispro) antes de las comidas en una dosis
calculada de 1,5 unidades por cada 10 gramos de carbohidratos (que se prevean consumir) en el desayuno, y 1 unidad por
cada 10 gramos de carbohidratos en la comida y la cena.
Pacientes con hiperglucemia en ayunas y postprandial
Utilizaremos insulina basal (una o dos dosis), e insulina ultrarrpida antes de cada comida. Las dosis a utilizar dependern
de la semana de gestacin en la que nos encontremos: 0,7
unidades/kg hasta la semana 12; 0,8 unidades/kg entre las
semanas 13 a 26; 0,9 unidades/kg entre las semanas 26 a 36
y 1 unidad/kg desde la semana 36 hasta trmino.
Se dividirn las unidades totales para administrar un 50%
de lo calculado en forma de insulina basal y el otro 50% di-

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN LA DIABETES GESTACIONAL

TABLA 4

dilucin; por ejemplo 10 unidades

de insulina en 100 ml de salino al
0,9%. Si la perfusin es a 10 ml/
Glucosa plasmtica materna (mg/dl)
Insulina intravenosa (UI/hora)
Lquidos IV
hora estaremos administrando 1
< 70 mg/dl o trabajo activo de parto
Nada
unidad por hora. Esta perfusin se
> 100-150
Insulina regular a 1-1,5 UI/h
ir modificando en funcin de los
151-200
Insulina regular a 1,5-2,5 UI/h
Glucosalino 1/5 a 100-125 ml/h
controles de glucemia realizados
201-250
Insulina regular a 2,5-3 UI/h
cada hora. Simultneamente ad250-300
Insulina regular a 3-4 UI/h
ministraremos lquidos intraveno> 300
Insulina regular a 4-5 UI/h
Salino fisiolgico a 250-300 ml/h
sos para mantener una correcta
hidratacin, as como aporte de
vidido en 3 dosis de insulina anlogo de accin ultrarrpida
glucosa15.
para administrar antes de las 3 principales comidas.
Tras el parto, por regla general se retirar la insulina a
Los ajustes posteriores en la insulina se realizarn en funtodas las pacientes con DG, y se reevaluar a todas ellas en el
cin de los resultados de los controles de glucemia capilar
postparto como se explica a continuacin.
realizados por la paciente, por lo que sern necesarios entre
4 y 6 controles de glucemia capilar diarios.
Protocolo de tratamiento de la hiperglucemia en las pacientes con diabetes gestacional durante el parto

Postparto

Parto
El objetivo clave durante el parto y el anteparto es evitar la
hiperglucemia materna, ya que con ello se aumenta el riesgo
de acidosis fetal e hipoglucemia neonatal. Segn la ADA y la
ACOG el objetivo de glucemia durante el trabajo de parto
ser entre 70 y 110 mg/dl. Algunos expertos recomiendan
objetivos de glucemia ms estrictos (< 100 mg/dl), mientras
que otros proponen unos objetivos ms laxos (> 126 mgdl;
lo que s parece estar demostrado es que niveles de glucemia
> 180 mg/dl se relacionan con la posterior hipoglucemia
neonatal, y por tanto deben ser evitados.
Hay que tener en cuenta, adems, que durante el trabajo
de parto, debido al gran esfuerzo realizado, disminuyen las
necesidades de insulina y se duplican las necesidades de glucosa.
El tratamiento para corregir o evitar la hiperglucemia
durante el momento del parto se individualizar en cada paciente, decidindose cada caso por parte del endocrinlogo y
del gineclogo de manera anticipada al momento del parto.
Por regla general, en las pacientes con DG que slo se
encuentren con terapia diettica o en tratamiento con insulina pero en bajas dosis no ser necesaria una terapia intensiva con perfusin de insulina intravenosa durante el trabajo
de preparto y parto. En caso de pacientes con dosis altas de
insulina s que ser necesaria una terapia intensiva con perfusin intravenosa de insulina y control de glucemia capilar
horaria, modificando en caso necesario la perfusin segn el
resultado de los controles de glucemia capilar.
Existen diversas formas de administracin de la insulina,
pero quiz la administracin en forma de perfusin intravenosa sea la ms segura en este caso, pues se ha demostrado
en mltiples estudios que de esta manera existe una menor
variabilidad de la glucemia, comparada con la administracin
subcutnea. Es el mtodo ms efectivo, ya que ofrece la posibilidad de modificar de manera rpida el ritmo de perfusin, para as mantener un control glucmico ptimo.
Podemos utilizar el siguiente protocolo para tratar la
hiperglucemia en las pacientes con DG durante del parto
(tabla 4). La insulina intravenosa se administra en forma de

El haber padecido DG es un factor de riesgo para desarrollar

diabetes tipo 2 en el futuro, por tanto la ADA da las siguientes recomendaciones sobre el seguimiento postparto de la
paciente que previamente ha tenido DG6.
1. Se realizar un cribado de diabetes tipo 2 entre las
semana 6-12 postparto, con una prueba que no sea la determinacin de la HbA1c, ya que esta puede ser incorrecta o
errnea debido al tratamiento preparto de las pacientes con
insulina (ya que la HbA1c es una medida de la glucemia media en los 3 ltimos meses). Quiz la mejor opcin sea realizar una sobrecarga oral con 75 g de glucosa. Un resultado
normal ser si, dos horas despus de la sobrecarga, la glucemia en sangre es menor de 140 mg/dl.
2. Se deber repetir el cribado de diabetes o prediabetes,
al menos, cada 3 aos.
3. A las mujeres diagnosticadas de prediabetes tras el embarazo se les deber instruir en cambios en el estilo de vida
(dieta y ejercicio), valorando el uso de tratamiento con metformina si se considera oportuno.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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